Παρουσίαση Περιστατικού

Παρουσίαση με θέμα: "Παρουσίαση Περιστατικού"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Παρουσίαση Περιστατικού
Ιωάννα Λινάρδου Ειδικευόμενη Παθολογίας Β’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Α.Π.Θ. Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο

2 Εισαγωγή στην Β’ Προπ. Παθολογική κλινική
Άνδρας 80 ετών προσεκομίσθη από το ΕΚΑΒ στα ΤΕΠ σε ημικωματώδη κατάσταση λόγω υπογλυκαιμίας (σάκχαρο αίματος: 28 mg/dl, στα ΤΕΠ: 32 mg/dl). Ο ασθενής είχε ΣΔ τύπου ΙΙ υπό ινσουλίνη Εισαγωγή στην Β’ Προπ. Παθολογική κλινική

3 Αίτια Κώματος Εγκεφαλικές βλάβες (νεοπλάσματα, αιματώματα, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) Μεταβολικά (αναπνεστική ανεπάρκεια, υπογλυκαιμία, κετοξέωση, υπεργλυκαιμία, σοκ/γαλακτική οξέωση, ουραιμική εγκεφαλοπάθεια, ηπατική εγκεφαλοπάθεια) Φαρμακευτικά (ηρεμιστικά, υπνωτικά, ναρκωτικά, αντικαταθλιπτικά, αιθυλική αλκοόλη) Λοιμώδη (μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, απόστημα εγκεφάλου) Λοιπά (υπαραχνοειδής αιμορραγία, μετακριτική φάση, ψυχογενή)

4 Ατομικό Αναμνηστικό Σακχαρώδης Διαβήτης Τύπου ΙΙ (ινσουλινοθεραπευόμενος από 3ετίας) Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Στεφανιαία Νόσος Αναιμία Χρονίας Νόσου Λόγω νεφρικής ανεπάρκειας. Βρισκόταν σε αγωγή με ερυθροποιητίνη

5 Κλινική Εξέταση ΑΠ: 165/87 mmHg Σφύξεις: 38 bpm
SpO2: 90% xωρίς O2 (σε 4L O2 96%) Θ: 36,5oC S1,S2 ευκρινείς, ρυθμικοί, βραδείς Ακρόαση πνευμόνων: κ.φ. Κοιλία: μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη με εντερικούς ήχους παρόντες G.C.S.: 14 Νευρολογική εκτίμηση: υπνηλικός με βραδυψυχισμό

6 Φαρμακευτική αγωγή κατ΄ οίκον
Iνσουλίνη γλουλισίνη Iνσουλίνη γλαργίνη Ρεπαγλινίδη Καρβεδιλόλη 6,25mg S:1x2 Αλλοπουρινόλη 100mg S:1x1 Ακετυλοσαλικυλικό οξύ 100mg S:1x1 Ατορβαστατίνη 10mg S:1x1 Ταμσουλοσίνη 0,4mg S: 1x1 Σίδηρο

7 Αέρια Αρτηριακού Αίματος
pH: 7,31 PCO2: 43,5 mmHg HCO3-: 21,2 mmol/lt PO2: 60 mmHg SpO2: 88.4 %

8 ΗΚΓ Ρυθμικό, φλεβοκομβικός ρυθμός με βραδυκαρδία

9 A/A Θώρακος Στερνοδεσία, επασβέστωση αορτικού τόξου, συλλογή ΑΡ ημιθωρακίου, υποαερισμός ΑΡ βάσης, αύξηση ορίων καρδιακής σκιάς, συμφόρηση πυλών, επίταση διάμεσου δικτύου

10 Εργαστηριακός έλεγχος εισαγωγής
Γενική Αίματος WBC 4400/μl NE 59% LY 27.1% M.M. 11,7 % HCT 36,2 % Hb 10,9 % RBC 3,75 /μl MCV 96,5 fl MCH 29 pg PLT 114000/μl Μηχανισμός πήξης PT 10.9 sec PTT 24.1 sec INR 0.97 Γενική Ούρων pH 6 Λεύκωμα - Ερυθρά άφθονα Πυοσφαίρια 20-22

11 Βιοχημικές Εξετάσεις Ur 11 mg/dl Bil Total 0.6 mg/dl Cr 2.23 mg/dl Glu
GFR 27 ml/min/1.73m2 Uric Acid 5.9 mg/dl SGOT 20 U/L K 2.9 mmol/lt SGPT 13 U/L Na 128 mmol/lt γ-GT 19 U/L Ca 9.1 mg/dl ALP 48 U/L Amylase 117 U/L LDH 228 U/L Λεύκωματα g% 8.3 CPK 76 U/L Λευκωματίνες g% 3.7

12 Επόμενα βήματα Άμεση χορήγηση δεξτροζούχων διαλυμάτων
Άμεση διακοπή καρβεδιλόλης Σταδιακή αναπλήρωση νατρίου Holter ρυθμού; Στόχος: η αποκατάσταση της υπογλυκαιμίας και της βραδυκαρδίας

13 Αρχική Φαρμακευτική Αγωγή
Ινσουλίνη γλαργίνη 100 IU/ml (Lantus) S: 1x1 Ινσουλίνη (ανθρώπινη) 100 IU/ml S: 1x3 Ακετυλοσαλικυλικό οξύ 100mg S: 1x1 Φουροσεμίδη 20 mg IV S: 1x2 Λεβοφλοξασίνη 500mg IV S: 1x2

14 οξεία νεφρική ανεπάρκεια- ανουρία ισχαιμική ηπατίτιδα
Κατά την 4η ημέρα νοσηλείας εμφάνισε εμπύρετο και σημεία αρχόμενης σήψης. πυρετός υπόταση οξεία νεφρική ανεπάρκεια- ανουρία ισχαιμική ηπατίτιδα Αρχόμενη ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων (MODS) Εμφάνισε επομένως αρχόμενη…

15 5η ημέρα 6η ημέρα 7η ημέρα 8η ημέρα

16 Αλλαγή αντιβιοτικής αγωγής
Μεροπενέμη 2gr IV S: 1x2

17 Κλινικά Ευρήματα 5η 6η 7η 8η 9η
ΑΠ (mmHg) 150/70 105/55 130/80 160/80 165/80 WBC (/μl) 5.560 14.570 16.800 12.790 8.500 NEU (%) 46.3 88.5 80.6 80.8 73.3 LY (%) 3,2 7,1 11,5 11,6 15,5 M.M. (%) 16,8 4,4 7 5 6,4 SGOT (U/L) 11 1366 279 107 42 SGPT (U/L) 8 839 434 284 188 Glu (mg/dl) 180 224 158 128 202 CR (mg/dl) 2,72 3,28 4,04 4,82 4,67 CRP (mg/L) 85,1 Από την κλινική εξέταση και τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκε…

18 Ισχαιμική Ηπατίτιδα (shock liver)
Αίτια: υπόταση (οποιασδήποτε αιτιολογίας), θρομβοεμβολή ηπατικής αρτηρίας, αγγειίτιδα Συμπτώματα: αδυναμία, κοιλιακό άλγος Διάγνωση: με σημαντική αύξηση κυρίως τρανσαμινασών, Doppler ηπατικών αγγείων Πρόγνωση: συνήθως αναστρέψιμη με την αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας Πιθανές Επιπλοκές: ηπατική ανεπάρκεια (σπάνια) Λίγα λόγια για την ισχ ηπατ2. Κοιλιακό άλγος αν οφείλεται σε θρομβοεμβολή

19 Κριτήρια SIRS θ >38°C ή < 36°C Σφύξεις > 90/min
Ταχύπνοια (αναπνοές > 20/min) ή PaCO2 < 32 mm Hg WBC > 12,000/mm3, < 4,000/mm3 Yπόταση Υπεργλυκαιμία >120mg/dL σε απουσία ΣΔ Διαταραχές επιπέδου συνείδησης Τα κριτηρια του συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απαντησης

20

21 Αντιμετώπιση SIRS Στο πρώτο 24ωρο: Χορήγηση οξυγόνου (15 L/min)
Χορήγηση υγρών (5-10 ml /Kg/h) Αντιβιοτική αγωγή (ευρέως φάσματος, IV) Διούρηση (εξισορρόπηση πρόσληψης-απώλειας) Καλλιέργειες αίματος Η αντιμετώπιση του συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης.. - υγρά

22 Θετικές για Citrobacter freundii
Καλλιέργειες αίματος Θετικές για Citrobacter freundii Σιτρομπάκτερ φρόιντι

23 Διηθητικά στοιχεία ΑΡ παρακαρδιακά
Νέα α/α θώρακος Διηθητικά στοιχεία ΑΡ παρακαρδιακά

24 Βελτίωση… Ενυδάτωση (2,5 L ημερησίως)
Χορήγηση διουρητικών (φουροσεμίδη) Ο ασθενής πέρασε σε πολυουρική φάση Διακοπή διουρητικών Σταδιακή βελτίωση του ασθενή

25 Αέρια Αρτηριακού Αίματος
pH: 7,33 PCO2: 30,2 mmHg HCO3-: 15,5 mmol/lt PO2: 80 mmHg SpO2: 94.9 %

26 Εξιτήριο 23η ημέρα νοσηλείας
Απύρετος, αιμοδυναμικά και αερομετρικά σταθερός με σαφώς βελτιωμένη νεφρική λειτουργία

27 Ευχαριστώ