ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Είναι η εφαρμογή των επιδημιολογικών αρχών και μεθόδων στην πρακτική της κλινικής ιατρικής.

Παρουσίαση με θέμα: "ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Είναι η εφαρμογή των επιδημιολογικών αρχών και μεθόδων στην πρακτική της κλινικής ιατρικής."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

2 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Είναι η εφαρμογή των επιδημιολογικών αρχών και μεθόδων στην πρακτική της κλινικής ιατρικής. Συνήθως περιγράφει μία μελέτη που διεξάγεται σε ένα κλινικό περιβάλλον, κυρίως από ιατρούς, με τους ασθενείς να αποτελούν τα άτομα προς μελέτη. Το αντικείμενο της επιδημιολογίας αναπροσαρμόζει μεθόδους και τις ενσωματώνει στην επιστήμη της κλινικής πράξης. Ο στόχος της κλινικής επιδημιολογίας είναι να συμβάλλει στη λήψη αποφάσεων σε σχέση με την αναγνώριση μίας ασθένειας. Περιλαμβάνει τις μεθόδους που χρησιμοποιούνται από τους κλινικούς ιατρούς για να ελέγξουν τις διαδικασίες και τις εκβάσεις της εργασίας τους και αποτελεί βασική ιατρική επιστήμη. Λόγω του ότι η επιδημιολογία ασχολείται με πληθυσμούς, έχει εκφραστεί η άποψη ότι η κλινική επιδημιολογία είναι αντιφατική. Η διαφορά είναι ότι η κλινική επιδημιολογία απλώς ασχολείται με έναν καθορισμένο πληθυσμό ασθενών παρά με το συνολικό πληθυσμό μιας κοινότητας.

3 ΒΑΣΙΚΟΙ ΤΟΜΕΙΣ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΣ Οι ορισμοί του φυσιολογικού και μη φυσιολογικού Η ακρίβεια των διαγνωστικών ελέγχων Το φυσικό ιστορικό και η πρόγνωση της ασθένειας Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας, Η πρόληψη στην κλινική πράξη.

4 ΒΑΣΙΚΟΙ ΤΟΜΕΙΣ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΣ Οι ορισμοί του φυσιολογικού και μη φυσιολογικού Η ακρίβεια των διαγνωστικών ελέγχων Το φυσικό ιστορικό και η πρόγνωση της ασθένειας Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας, Η πρόληψη στην κλινική πράξη.

5 Οι ορισμοί του φυσιολογικού και μη φυσιολογικού Πρώτη προτεραιότητα σε οποιαδήποτε κλινική διαβούλευση είναι να καθοριστεί εάν τα συμπτώματα των ασθενών, τα σημεία ή τα αποτελέσματα μίας διαγνωστικής δοκιμασίας, είναι φυσιολογικά ή μη φυσιολογικά. Αυτό είναι απαραίτητο να γίνει πριν την περαιτέρω διερεύνηση ή θεραπεία. Αυτό θα ήταν εύκολο εάν υπήρχε πάντα σαφής διάκριση μεταξύ μετρήσεων σε φυσιολογικά και μη φυσιολογικά άτομα.

6 Δυστυχώς κάτι τέτοιο είναι επίσης σπάνιο, εκτός από την περίπτωση των γενετικών διαταραχών που καθορίζονται από ένα συγκεκριμένο γονίδιο. Οι μετρήσεις των μεταβλητών που σχετίζονται με την υγεία μπορούν να εκφραστούν ως κατανομή της συχνότητας εμφάνισης ενός παράγοντα στον ασθενή πληθυσμό. Συχνά, οι κατανομές συχνοτήτων για τις φυσιολογικές και τις μη φυσιολογικές μετρήσεις είναι αρκετά διαφορετικές αλλά συχνότερα υπάρχει μόνο μία κατανομή και τα - όπως αποκαλούνται - μη φυσιολογικά άτομα εμφανίζονται στην ουρά της κανονικής κατανομής. Υπάρχουν τρεις τρόποι για να αναγνωριστούν τα αποτελέσματα σε μία τέτοια κατανομή : κανονική, ως κοινή κατάσταση, μη κανονική κατάσταση συσχετιζόμενη με την ασθένεια, μη κανονική κατάσταση αλλά ιάσιμη.

7 Η έννοια του κανονικού ως κοινή κατάσταση ( Ι ) Ο ορισμός κατηγοριοποιεί τις συχνά εμφανιζόμενες τιμές ως κανονικές και εκείνες που εμφανίζονται σπάνια ως μη κανονικές. Ένα αυθαίρετο σημείο τομής στην κατανομή των συχνοτήτων ( συχνά δύο τυπικές αποκλίσεις πάνω ή κάτω από το μέσο όρο ) θεωρείται ως το όριο του κανονικού και όλες οι τιμές πέρα από αυτό το σημείο θεωρούνται ως μη κανονικές. Η προαναφερθείσα μέθοδος καλείται λειτουργικός καθορισμός του μη κανονικού. Εάν η κατανομή είναι στην πραγματικότητα κατανομή Gauss ( κανονική υπό τη στατιστική έννοια ) αυτό το σημείο τομής θα προσδιόριζε το 2,5% του πληθυσμού ως μη κανονικό. Μια εναλλακτική προσέγγιση, στην οποία δεν θεωρούμε ότι υπάρχει κανονική κατανομή, είναι να χρησιμοποιηθούν τα εκατο - στημόρια : το 95 ο εκατοστημόριο θεωρείται συχνά ότι αποτελεί τη διαχωριστική γραμμή μεταξύ των φυσιολογικών και μη φυσιολογικών τιμών, προσδιορίζοντας κατά συνέπεια το 5% του πληθυσμού ως μη φυσιολογικό

8 Παρόλ ' αυτά δεν υπάρχει καμία βιολογική βάση για τη χρήση ενός αυθαίρετου σημείου τομής ως ορισμού του μη φυσιολογικού για τις περισσότερες μεταβλητές. Για παράδειγμα, υπάρχει συνεχής συσχέτιση μεταξύ της υψηλής αρτηριακής πίεσης και της εμφάνισης καρδιαγγειακής πάθησης. Η έννοια του κανονικού ως κοινή κατάσταση ( ΙΙ )

9 Ακόμη και σε φυσιολογικό εύρος τιμών, όπως αυτό προσδιορίζεται στατιστικά, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος νόσησης σε σχέση με περιπτώσεις όπου παρατηρούνται χαμηλότερα επίπεδα τιμών. Ο κίνδυνος είναι μία διαδικασία μετρήσιμη. Δεν υπάρχει κανένα σημείο τομής στο οποίο ο κίνδυνος ξαφνικά αρχίζει να αυξάνεται. Η πλειοψηφία των θανάτων από στεφανιαία νόσο επέρχεται σε περιπτώσεις όπου τα επίπεδα χοληστερόλης αίματος είναι συνήθη και μόνον ένα μικρό ποσοστό θανάτων επέρχεται στις εξαιρετικά υψηλές τιμές.

10 Μη φυσιολογική κατάσταση σχετιζόμενη με την ασθένεια Ένα δεύτερο κριτήριο βασίζεται στην κατανομή των παρατηρήσεων για υγιείς και ασθενείς και επιχειρεί να καθορίσει ένα σημείο τομής που διαχωρίζει σαφώς τις δύο ομάδες. Η σύγκριση των δύο κατανομών συχνοτήτων παρουσιάζει συχνά ιδιαίτερη επικάλυψη, όπως εμφανίζεται στις κατανομές χοληστερόλης ορού για άτομα με ή χωρίς στεφανιαία νόσο. Η επιλογή του σημείου τομής που χωρίζει ξεκάθαρα τις επικίνδυνες από τις μη επικίνδυνες περιπτώσεις είναι αδύνατη.

11

12 Το Σχήμα 6.7 συγκρίνει την κατανομή της συνολικής τιμής χοληστερόλης σε τρεις πληθυσμούς με διαφορετικά μέσα. Υπάρχει μικρή αλληλοεπικάλυψη μεταξύ των ανθρώπων με υψηλά επίπεδα χοληστερόλης στον πληθυσμό Α και στον πληθυσμό Γ. Άτομα με υψηλό επίπεδο χοληστερόλης στον πληθυσμό Α θα θεωρούνταν ότι έχουν χαμηλά επίπεδα αν ανήκαν στον πληθυσμό Γ. Αυτά τα στοιχεία προέρχονται από το πρόγραμμα MONICA (MONItoring of trends and determinants in Cardiovascular disease) του ΠΟΥ (WHO), το οποίο περιελάμβανε έρευνες σε πληθυσμούς που διήχθησαν τουλάχιστον δύο φορές μέσα σε μια δεκαετία σε 38 γεωγραφικά καθορισμένους πληθυσμούς σε 21 χώρες. Το σχήμα επεξηγεί επίσης την αρχή ότι οποιοδήποτε σημείο διακοπής για τον καθορισμό του επιπολασμού είναι αυθαίρετο, αλλά η μικρή μετατόπιση του πληθυσμιακού μέσου έχει μεγάλο αντίκτυπο. Στο Σχήμα 6.7, παρατηρούμε ότι : Ο πληθυσμός Α, με τη χαμηλή μέση τιμή χοληστερόλης (4,0 mmol/l) έχει επίσης χαμηλό επιπολασμό στην υπερχοληστερολαιμία (6%), ακόμα κι αν το σημείο διακοπής για τον καθορισμό του επιπολασμού τίθεται σε >5,0 mmol/l. Ο πληθυσμός Β, με μια μέση τιμή χοληστερόλης 5,4 mmol/l, θα οδηγούσε στην υπαγωγή σχεδόν των δύο τρίτων του πληθυσμού (64%) στην κατηγορία όσων έχουν " υψηλή " χοληστερόλη εάν το σημείο διακοπής ήταν >5,0 mmol/l, αλλά μόνον το 15% εάν το σημείο διακοπής ήταν 6,2 mmol/l. Η περιοχή κάτω από την καμπύλη στον πληθυσμό Γ περιλαμβάνει σχεδόν όλα τα άτομα εφόσον το σημείο διακοπής τίθεται τόσο χαμηλό όσο >5,0 mmol/l.

13 Υπάρχουν πάντα ορισμένοι υγιείς άνθρωποι στη μη φυσιολογική πλευρά του σημείου τομής και ορισμένες αληθείς περιπτώσεις στη φυσιολογική πλευρά. Αυτοί οι δύο τύποι σφαλμάτων ταξινόμησης μπορούν να εκφραστούν ποσοτικά από την άποψη της ευαισθησίας και της ειδικότητας μιας δοκιμασίας. Ευαισθησία είναι το ποσοστό των αληθώς ασθενών ατόμων που ταξινομούνται ως μη φυσιολογικοί από τη δοκιμασία. Ειδικότητα είναι το ποσοστό των αληθώς φυσιολογικών ατόμων που ταξινομούνται ως φυσιολογικοί. Μια μέση λύση πρέπει πάντα να προσδιορίζεται μεταξύ της ευαισθησίας και της ειδικότητας, αφού η αύξηση της μίας μειώνει την άλλη.

14 Μη φυσιολογική ιάσιμη κατάσταση Οι δυσκολίες στην ακριβή διάκριση μεταξύ κανονικού και μη κανονικού, χρησιμοποιώντας τα παραπάνω κριτήρια, έχουν οδηγήσει στη χρήση θεσμοθετημένων κανόνων που καθορίζονται από δεδομένα τυχαιοποιημένων δοκιμασιών ελέγχου, οι οποίες μπορούν να σχεδιαστούν ώστε να ανιχνεύουν το σημείο στο οποίο η θεραπεία είναι ωφέλιμη και όχι επιζήμια. Δυστυχώς, πολλές θεραπευτικές αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται εν τη απουσία τέτοιων πληροφοριών. Η θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης αποτελεί χρήσιμο παράδειγμα παλαιότερες κλινικές δοκιμές παρέχουν στοιχεία σύμφωνα με τα οποία η θεραπεία της πολύ υψηλής διαστολικής πίεσης του αίματος (> 120 mmHg) ήταν ευεργετική. Επόμενες δοκιμές έχουν δείξει ότι θεραπεία σε χαμηλότερα επίπεδα αρτηριακής πίεσης, στα επίπεδα των 90 mmHg, είναι εξίσου ωφέλιμη. Εντούτοις, αυτή η προσέγγιση δεν λαμβάνει υπόψη άλλους παράγοντες κινδύνου ή το κόστος θεραπείας. Με την ανάπτυξη και την εφαρμογή προηγμένων αναλύσεων κόστους - αποτελέσματος είναι δυνατόν να ενταχθεί η διάσταση του κόστους στις διαδικασίες λήψης κλινικών αποφάσεων.

15 Μπορεί σύντομα να είναι εφικτό να καθοριστούν τα επίπεδα αρτηριακής πίεσης για τους άνδρες και της γυναίκες σε συγκεκριμένες ηλικιακές ομάδες, για τα οποία η θεραπεία έχει οικονομική καθώς και κλινική αξία. Η θεραπεία μιας νεαρής γυναίκας με διαστολική πίεση του αίματος ίση με 90 mmHg, που θεωρείται χαμηλού κινδύνου για εμφάνιση καρδιαγγειακής πάθησης ενδέχεται να είναι πολύ λιγότερο οικονομικά αποδοτική από τη θεραπεία ενός ηλικιωμένου ασθενούς με διαστολική πίεση αίματος ίση με 90 mmHg, ο οποίος αντιμετωπίζει πολύ μεγαλύτερο κίνδυνο να νοσήσει από καρδιαγγειακή πάθηση. Παρόλ ' αυτά, αν η θεραπεία στη νεαρή γυναίκα δεν έχει αρνητικές παρενέργειες γι ' αυτήν εκτός από το κόστος, μπορεί να επιλέξει η ίδια αν θα λάβει τη θεραπεία. Η έννοια για το τι θεωρείται ιάσιμο μεταβάλλεται με το χρόνο. Κάτι τέτοιο φαίνεται στο Σχήμα 8.2, όπου εμφανίζεται η διαφοροποίηση του καθορισμού των επιπέδων αρτηριακής πίεσης στα οποία εφαρμόζεται θεραπεία. Καθώς καινούργια δεδομένα συγκεντρώνονται από νέες κλινικές δοκιμές, τα επίπεδα για τα οποία θα απαιτείται θεραπεία θα συνεχίσουν να αλλάζουν. Κάθε νέο προτεινόμενο σημείο τομής έχει, εντούτοις, σημαντικές επιπτώσεις στο κόστος, που πρέπει να εξεταστεί. Για παράδειγμα, αν λάβουμε υπόψη μας μία προσέγγιση που βασίζεται σε ενδείξεις για τη θεραπεία ατόμων με ήπια υπέρταση, θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην αξιολόγηση του σοβαρού κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων των ασθενών και να δοθεί λιγότερη έμφαση στην τιμή της αρτηριακής πίεσης αυτής καθ ' αυτής. Μία τέτοια πρόβλεψη κινδύνου μπορεί να βοηθήσει τους ιατρούς στην επικοινωνία με τους ασθενείς

16

17 ΒΑΣΙΚΟΙ ΤΟΜΕΙΣ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΣ Οι ορισμοί του φυσιολογικού και μη φυσιολογικού Η ακρίβεια των διαγνωστικών ελέγχων Το φυσικό ιστορικό και η πρόγνωση της ασθένειας Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας, Η πρόληψη στην κλινική πράξη.

18 Διαγνωστικές δοκιμασίες Ο πρώτος στόχος στην αντιμετώπιση ενός περιστατικού είναι να διαγνωστεί μια θεραπεύσιμη πάθηση. Ο σκοπός των διαγνωστικών δοκιμασιών είναι να βοηθήσουν στην επιβεβαίωση της πιθανής διάγνωσης από τα σημεία και συμπτώματα του ασθενούς. Αν και διαγνωστικές δοκιμασίες συνήθως απαιτούν εργαστηριακές εξετάσεις ( γενετικές, μικροβιολογικές, βιοχημικές, ελέγχους φυσιολογίας ), οι αρχές που βοηθούν στον καθορισμό των τιμών θα έπρεπε να εφαρμόζονται και για τον υπολογισμό της διαγνωστικής αξίας των συμπτωμάτων.

19 Η αξία μιας δοκιμασίας Μία ασθένεια μπορεί είτε να είναι παρούσα είτε όχι, και το αποτέλεσμα της δοκιμασίας μπορεί να είναι είτε θετικό είτε αρνητικό. Υπάρχουν δηλαδή τέσσερις πιθανοί συνδυασμοί της κατάστασης της ασθένειας σε σχέση με το αποτέλεσμα της δοκιμασίας, όπως φαίνεται και στο Σχήμα 8.3. Σε δύο από τους συνδυασμούς αυτούς η δοκιμασία έχει δώσει ορθές απαντήσεις ( αληθώς θετική και αληθώς αρνητική ) και στις άλλες δύο περιπτώσεις έχει δώσει ψευδείς απαντήσεις ( ψευδώς θετική και ψευδώς αρνητική ). Αυτή η κατηγοριοποίηση μπορεί να γίνει μόνον όταν υπάρχει ακριβής μέθοδος καθορισμού της παρουσίας ή της απουσίας μίας ασθένειας, για την αντιμετώπιση της οποίας η ακρίβεια αυτών των δοκιμασιών ενδέχεται να είναι καθοριστική. Σπάνια όμως είναι διαθέσιμη μια τέτοια μέθοδος, ιδιαίτερα όσον αφορά μη μεταδοτικές ασθένειες. Γι ' αυτό το λόγο, και επειδή οι απολύτως ακριβείς δοκιμασίες συνήθως κοστίζουν περισσότερο, σε συνήθεις περιπτώσεις χρησιμοποιούνται απλούστερες και φθηνότερες δοκιμασίες. Ωστόσο είναι πολύ σημαντικό να καθοριστεί η αποτελεσματικότητα και η ακρίβεια αυτών των δοκιμασιών κατά την εκτίμηση των αποτελεσμάτων.

20

21 Η γνώση και άλλων χαρακτηριστικών των δοκιμασιών είναι επίσης πολύ σημαντική για τον καθορισμό της πρακτικής τους χρησιμότητας. Εξαιρετικής σημασίας είναι η θετική και αρνητική προγνωστική αξία. Η θετική προγνωστική αξία περιγράφει την πιθανότητα ύπαρξης νοσήματος σε ασθενή με μη φυσιολογικό αποτέλεσμα στη δοκιμασία. H αρνητική προγνωστική αξία είναι η πιθανότητα κάποιος ασθενής να μην έχει την ασθένεια όταν το αποτέλεσμα της δοκιμασίας είναι αρνητικό. Η προγνωστική αξία εξαρτάται από την ευαισθησία και την ειδικότητα της δοκιμασίας και κυρίως, από τον επιπολασμό της ασθένειας στους υπό εξέταση πληθυσμούς. Ακόμα και με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα εάν ο επιπολασμός είναι χαμηλός, η θετική προγνωστική αξία μιας δοκιμασίας θα είναι πολύ χαμηλή. Η προγνωστική αξία ενός ελέγχου στην κλινική πράξη εξαρτάται κατά πολύ από τον επιπολασμό του προβλήματος υγείας στους υπό εξέταση ασθενείς. Αυτό μπορεί να διαφέρει από τον επιπολασμό σε μία δημοσιευμένη μελέτη αναφορικά με τη χρησιμότητα του ελέγχου.

22 ΒΑΣΙΚΟΙ ΤΟΜΕΙΣ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΣ Οι ορισμοί του φυσιολογικού και μη φυσιολογικού Η ακρίβεια των διαγνωστικών ελέγχων Το φυσικό ιστορικό και η πρόγνωση της ασθένειας Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας, Η πρόληψη στην κλινική πράξη.

23 Το φυσικό ιστορικό Ο όρος φυσικό ιστορικό αναφέρεται στα στάδια μιας ασθένειας, που περιλαμβάνουν : Έναρξη παθολογικής κατάστασης. Το προσυμπτωματικό στάδιο, από την έναρξη των παθολογικών αλλαγών έως την πρώτη εμφάνιση των συμπτωμάτων. Το στάδιο στο οποίο η ασθένεια είναι κλινικά εμφανής και ίσως οδηγήσει σε υποχώρηση ή νέα επιδείνωση, σε παλινδρόμηση ή σε θάνατο. Η διάγνωση και η θεραπεία μπορεί να τροποποιήσουν το φυσικό ιστορικό μίας ασθένειας, αλλά τα αποτελέσματα της θεραπείας μπορούν να καθοριστούν μόνο εάν είναι γνωστή η πορεία της νόσου χωρίς θεραπεία.

24 Πρόγνωση Είναι η πρόβλεψη της πορείας μίας ασθένειας και εκφράζεται ως η πιθανότητα να παρουσιαστεί ένα συγκεκριμένο περιστατικό στο μέλλον. Οι προγνώσεις βασίζονται στα καθορισμένες ομάδες ασθενών και το αποτέλεσμα μπορεί να είναι αρκετά διαφορετικό σε μεμονωμένα άτομα. Ωστόσο η δυνατότητα πρόγνωσης μπορεί να βοηθήσει στον καθορισμό της αποτελεσματικότερης θεραπείας. Οι προγνωστικοί παράγοντες είναι στοιχεία που συνδέονται με την έκβαση των ασθενών που αντιμετωπίζουν την υπό μελέτη ασθένεια. Για παράδειγμα, σε ασθενή με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, η πρόγνωση είναι ευθέως συνδεδεμένη με τη λειτουργία του καρδιακού μυ.

25 Οι επιδημιολογικές πληροφορίες είναι απαραίτητο να παρέχουν σαφείς προβλέψεις για την πρόγνωση και την έκβαση μιας ασθενειας. Η κλινική εμπειρία από μόνη της δεν είναι αρκετή καθώς συνήθως βασίζεται σε περιορισμένο αριθμό ασθενών ή σε περιορισμένη ακολουθία περιστατικών. Για παράδειγμα, ασθενείς που έχουν εξεταστεί από ένα συγκεκριμένο γιατρό, δεν είναι απαραίτητα αντιπροσωπευτικοί όλων των ασθενών με τη συγκεκριμένη νόσο. Οι ασθενείς μπορούν να επιλέγονται με βάση τη βαρύτητα ή άλλα χαρακτηριστικά της ασθένειας τους, ή με βάση ορισμένα δημογραφικά, κοινωνικά ή ατομικά χαρακτηριστικά. Επιπλέον, καθώς πολλοί ιατροί δεν παρακολουθούν τακτικά τους ασθενείς τους, έχουν περιορισμένη και συχνοί απαισιόδοξη θεώρηση σχετικά με την πορεία της ασθένειας. Μία κλινική παρατήρηση σχετικά με μια βελτιωμένη πρόγνωση σε βάθος χρόνου ισχύει λόγω καλύτερης θεραπείας, αλλά μπορεί να είναι και τεχνητή λόγω της αύξησης των ήπιων περιστατικών που επιδέχονται θεραπεία. Για αυτό το λόγο, οι επιδημιολογικές μελέτες πρεπει να περιγράφουν με ακρίβεια την πρόγνωση της ασθένειας.

26 Ποιότητα ζωής Το ιδανικό θα ήταν, η διαδικασία της πρόγνωσης να περιλαμβάνει τη μέτρηση όλων των σχετικών κλινικών αποτελεσμάτων, όχι μόνο το θάνατο, καθώς οι ασθενείς ενδιαφέρονται για την ποιότητα της ζωής τους όσο είναι εν ζωή. Σε μελέτες καθορισμού του φυσικού ιστορικού και της πρόγνωσης, η ομάδα του πληθυσμού θα πρέπει να επιλέγεται τυχαία, διαφορετικά η μεροληπτική επιλογή ίσως επηρεάσει σοβαρά τις πληροφορίες που λαμβάνονται. Για παράδειγμα, η πρόγνωση για τους ασθενείς με στηθάγχη που εισήχθησαν στο νοσοκομείο, πιθανόν να είναι χειρότερη από τους ασθενείς με στηθάγχη που εξετάσθηκαν από επαγγελματίες υγείας στην κοινότητα.

27 Ποσότητα ζωής Η πρόγνωση όσον αφορά τη θνησιμότητα υπολογίζεται ως το ποσοστό περιπτώσεων νόσου σε σχέση με τον αριθμό θανάτων ή της πιθανότητας για επιβίωση. Τόσο η ημερομηνία εκδήλωση της νόσου όσο και η διάρκεια παρακολούθησης θα πρέπει να διευκρινίζονται με ακρίβεια. Η ανάλυση επιβίωσης από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου φαίνεται στο Σχήμα 8.4. Οι μελέτες επιβίωσης μπορεί να περιλαμβάνουν επιλεγμένες ομάδες πληθυσμών, όπως για παράδειγμα ασθενείς που επιβιώνουν τον πρώτο μήνα μετά από ένα συμβάν. Σημαντικά μεγαλύτερος αριθμός ατόμων σε νεότερη κοόρτη (1991-1992) επιβίωσε 3 χρόνια μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου απ ' ότι αντίστοιχος πληθυσμός μία δεκαετία νωρίτερα, στοιχείο που επιβραβεύει τις προσπάθειες που έγιναν σε επίπεδο δευτεροβάθμιας πρόληψης της στεφανιαίας νόσου. Η ανάλυση στοιχείων ζωής είναι μια περισσότερο εξειδικευμένη μέθοδος που επιχειρεί να προβλέψει την έναρξη γεγονότων από το χρόνο προηγούμενων ακολουθιών όλων των ασθενών που βρίσκονταν σε κίνδυνο να νοσήσουν. Σε αυτή την ακολουθία κοορτών, μπορεί να προκύψει σφάλμα από τη μέθοδο ερμηνείας των κοορτών και από τη μη ολοκληρωμένη ακολουθία.

28

29 ΒΑΣΙΚΟΙ ΤΟΜΕΙΣ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΣ Οι ορισμοί του φυσιολογικού και μη φυσιολογικού Η ακρίβεια των διαγνωστικών ελέγχων Το φυσικό ιστορικό και η πρόγνωση της ασθένειας Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας, Η πρόληψη στην κλινική πράξη.

30 Ορισμένες θεραπείες είναι συγκριτικά πολύ αποτελεσματικότερες ώστε να μην απαιτείται αξιολόγηση της θεραπείας. Το γεγονός αυτό είναι ξεκάθαρο στις περιπτώσεις των αντιβιοτικών για την αντιμετώπιση της πνευμονίας και στις επεμβάσεις σε σοβαρά τραύματα. Ωστόσο, τέτοιες καταστάσεις είναι σχετικά σπάνιες στην κλινική ιατρική. Συνήθως τα αποτελέσματα της θεραπείας είναι λιγότερο εμφανή, και στις περισσότερες παρεμβάσεις απαιτείται έρευνα ώστε να εκτιμηθεί η κλινική τους αξία. Οι συγκεκριμένες παρεμβάσεις πρέπει να ωφελούν περισσότερο απ ' όσο βλέπουν τους ασθενείς που τις χρησιμοποιούν : αυτό καλείται αποτελεσματικότητα. Πρέπει, επίσης, να λαμβάνεται υπ ' όψιν ότι δεν υπάρχει απόλυτη συνέπεια από όλους τους ασθενείς όσον αφορά τη λήψη της φαρμακευτικής θεραπείας. Είναι σημαντικό να λαμβάνονται υπόψη και οι συνέπειες της μη ορθής λήψης της θεραπείας.

31 Στις μελέτες της δυνητικής αποτελεσματικότητας πλεονεκτεί η αποκλειστική χρησιμοποίηση ασθενών που είναι πιο πιθανόν να ακολουθούν τις ιατρικές συμβουλές. Η πρακτική αποτελεσματικότητα καθορίζεται μελετώντας το αποτέλεσμα σε μια ομάδα ατόμων που λαμβάνουν θεραπεία, από τους οποίους μερικοί μόνο ενδέχεται να είναι συνεπείς στη λήψη θεραπείας. Η πλέον ορθή μέθοδος υπολογισμού της αποτελεσματικότητας και της δυνητικής αποτελεσματικότητας βασίζεται στις δοκιμές τυχαιοποιημένου ελέγχου. Ωστόσο υπάρχουν πολλές περιπτώσεις στις οποίες αυτές οι δοκιμές δεν είναι δυνατόν να εφαρμοστούν, ενώ μικρό μόνον ποσοστό των σύγχρονων ιατρικών παρεμβάσεων έχει αξιολογηθεί με αυτό τον τρόπο. Ο αυξανόμενος αριθμός σωστά σχεδιασμένων δοκιμασιών επιτρέπει στις κλινικές οδηγίες να βασίζονται στις καλύτερα διαθέσιμες ενδείξεις. Οι δαπάνες θεραπείας συχνά ενσωματώνονται στην ανάπτυξη των οδηγιών αυτών.

32 Χρήση βασισμένων σε ενδείξεις οδηγιών Ως οδηγίες ορίζονται οι συστηματικά παραγόμενες προτάσεις ή συστάσεις με στόχο να βοηθήσουν το προσωπικό υγείας και τους ασθενείς στη λήψη αποφάσεων αναφορικά με την κατάλληλη φροντίδα υγείας σε συγκεκριμένες κλινικές καταστάσεις. Η ένταξη των ενδείξεων στην κλινική πρακτική γίνεται με τη χρήση οδηγιών βασισμένων σε ενδείξεις. Παρότι υπάρχουν πολλές οδηγίες, δεν χρησιμοποιούνται όλες απαραίτητα στην πράξη. Στην πραγματικότητα, πολλοί ασθενείς, ακόμα και σε χώρες υψηλού εισοδήματος, δεν λαμβάνουν την πλέον κατάλληλη, βασιζόμενη σε ενδείξεις θεραπεία. Αυτή η κατάσταση είναι ιδιαίτερα δυσμενής σε χώρες χαμηλού εισοδήματος. Σε μελέτη στην οποία συμμετείχαν 10.000 ασθενείς από 10 χώρες χαμηλού και μέσου εισοδήματος, διαπιστώθηκε ότι το 20% των ασθενών με ισχαιμική καρδιοπάθεια δε λάμβαναν ασπιρίνη και περίπου οι μισοί δε λάμβαναν θεραπεία β - αναστολέων, φάρμακα τα οποία είναι φθηνά και εύκολα διαθέσιμα.

33 Οι βασισμένες σε ενδείξεις οδηγίες είναι διαθέσιμες για πολλές ασθένειες (www.guideline.gov), και έχουν δοθεί οδηγίες για την ενσωμάτωση τους σε εθνικό και τοπικό επίπεδο. Όσο περισσότερο ακριβής και στοχευμένη στην εφαρμογή είναι η πρακτική, τόσο πιο πιθανόν είναι ότι θα οδηγήσει προς την κατεύθυνση που προτείνεται από τις οδηγίες. Για παράδειγμα, με απλή μόνον χρήση οδηγιών θα υπάρξει χαμηλή ανταπόκριση, ενώ αν γίνει σύνδεση τους με εκπαιδευτικές δραστηριότητες και παραπομπές στα ιατρικά αρχεία, είναι πολύ πιο πιθανό να οδηγηθούμε σε αλλαγή στις ακολουθούμενες πρακτικές. Επίσης, αξίζει να σημειωθεί ότι πολλές από τις οδηγίες που αναπτύσσονται σε χώρες υψηλού εισοδήματος είναι μάλλον απίθανο να είναι άμεσα υλοποιήσιμες σε χώρες με χαμηλό και μέσο εισόδημα. Συγκεκριμένες εθνικές οδηγίες είναι απαραίτητες. Οι οδηγίες μπορεί να περιορίσουν πρακτικές, όπως η πώληση φαρμάκων χωρίς ιατρική συνταγή από φαρμακευτικές εταιρείες που ίσως έχουν σαφή συμφέροντα για πώληση ορισμένων προϊόντων. Σε μερικές χώρες, μέχρι και 70% των φαρμακευτικών δαπανών ίσως να μην είναι απαραίτητες.

34 ΒΑΣΙΚΟΙ ΤΟΜΕΙΣ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΣ Οι ορισμοί του φυσιολογικού και μη φυσιολογικού Η ακρίβεια των διαγνωστικών ελέγχων Το φυσικό ιστορικό και η πρόγνωση της ασθένειας Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας, Η πρόληψη στην κλινική πράξη.

35 Η ορθή επιδημιολογική γνώση ενισχύει την πρόληψη στις συνήθεις κλινικές πρακτικές. Σε μεγάλο βαθμό η πρόληψη εμφανίζεται σε δευτεροβάθμιο ή τριτοβάθμιο επίπεδο, αλλά και η πρωτοβάθμια πρόληψη μπορεί να υλοποιηθεί στην καθημερινή πρακτική. Το παραπάνω δεδομένο έχει απασχολήσει σε μεγάλο βαθμό τους παιδίατρους λόγω της εμπλοκής τους στα προγράμματα εμβολιασμών, την έρευνα γενετικών μεταβολικών παραγόντων όπως η φαινυλκετονουρία, την τακτική μέτρηση βάρους των παιδιών καθώς και τη χρήση των καμπυλών φυσιολογικής ανάπτυξης. Η προγεννητική φροντίδα αποτελεί ένα ακόμα καλό παράδειγμα αναφορικά με την ολοκληρωμένη πρόληψη στην καθημερινή κλινική πρακτική, είτε αυτή ασκείται από ιατρό είτε από άλλον επαγγελματία υγείας.

36 Μειώνοντας τους κινδύνους Οι ιατροί, οδοντίατροι και άλλοι επαγγελματίες υγείας μπορούν να πείσουν αρκετούς από τους ασθενείς τους να σταματήσουν το κάπνισμα. Μια δοκιμασία ελέγχου διαφορετικών αντικαπνιστικών παρεμβάσεων στην κλινική πρακτική έδειξε ότι οι καθημερινές συμβουλές που δίνονται κατά του καπνίσματος φέρνουν χρήσιμα αποτελέσματα και ότι η αποτελεσματικότητα τους μπορεί να βελτιωθεί με τη χρήση μιας σειράς τεχνικών. Σε ορισμένες χώρες, ακόμα και το 60% των καπνιστών ανέφεραν ότι οι ιατροί τους παρέχουν συμβουλές για τη διακοπή του καπνίσματος. Οι κλινικοί ιατροί μπορούν να βελτιώσουν τις προσπάθειες τους να πείσουν τους ασθενείς να διακόψουν το κάπνισμα : βελτιώνοντας την ποιότητα της παρεχόμενης παρέμβασης, εστιάζοντας στους καπνιστές που είναι έτοιμοι να διακόψουν το κάπνισμα, παρέχοντας συχνότερα συμβουλές στους ασθενείς, σε συνδυασμό με άλλες εναλλακτικές πρακτικές ελέγχου και πρόληψης του καπνίσματος. Παρέχονται πολλές άλλες ευκαιρίες στους επαγγελματίες υγείας σε σχέση με την προσφορά πρακτικών συμβουλών και υποστήριξης σε ασθενείς, για την πρόληψη νέων ασθενειών και της εκρίζωσης υπαρχόντων νοσημάτων. Οι κλινικοί επιδημιολόγοι συχνά εμπλέκονται στον προσδιορισμό της αποτελεσματικότητας αυτών των παρεμβάσεων.

37 Μειώνοντας τους κινδύνους σε ασθενείς με υπάρχουσα νόσο Αναφορικά με τα καρδιαγγειακά νοσήματα και το σακχαρώδη διαβήτη, η βασισμένη σε ενδείξεις κλινική πρακτική στοχεύει στη μείωση του κινδύνου εμφάνισης ανεπιθύμητα αποτελέσματα σε ασθενείς με μεθόδους τα οποία είναι παρόμοια με την προσέγγιση που χρησιμοποιείται για να αποτραπεί η έναρξη της νόσου. Η κύρια διαφορά είναι ότι ο κίνδυνος για μελλοντικά κλινικά περιστατικά είναι πολύ μεγαλύτερος από τη στιγμή που υπάρχει εκδήλωση της νόσου. Τόσο οι συμπεριφορικές όσο και οι φαρμακολογικές παρεμβάσεις έδειξαν ότι επηρεάζουν την πρόγνωση των ασθενειών αυτών.

38

39 Συμπεριφορικές παρεμβάσεις Περιλαμβάνουν ενίσχυση των πρακτικών για τη διακοπή του καπνίσματος, αυξημένη φυσική άσκηση, διατροφικές αλλαγές και μείωση του σωματικού βάρους. Σε συνδυασμό, τα παραπάνω μπορούν να οδηγήσουν στην επίτευξη της μείωσης του κίνδυνου κατά 60% σε άτομα με καρδιοπάθεια και να συμβάλουν στην επίτευξη σωστού ελεγχου των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη.

40 Φαρμακολογικές παρεμβάσεις Σε άτομα με καρδιαγγειακές παθήσεις, οι διεθνείς οδηγίες συστήνουν μακράς διαρκείας θεραπεία της θρόμβωσης, της υπέρτασης και της υπερχολιστεριναιμίας. Ο συνδυασμός λήψης ασπιρίνης, β - αναστολέων και αγγειοτενσίνης αναμένεται να μειώσει τον κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου κατά 75%. Εντούτοις, υπάρχουν μεγάλα θεραπευτικά κενά σε όλες τις χώρες, που μερικώς οφείλονται στο κόστος και στην πολυπλοκότητα της πολλαπλής χρήσης φαρμάκων καθώς και σε άλλα προβλήματα που σχετίζονται με τη δυνατότητα διάθεσης των φαρμάκων. Ορισμένα από αυτά τα προβλήματα μπορούν να επιλυθούν με τη χρήση συνδυαστικής θεραπείας σταθερής δόσης. Η κλινική επιδημιολογία έχει, αναμφίβολα, συμβάλλει στη βελτίωση της κλινικης πρακτικής. Εντούτοις, αποτελεσματικές θεραπείες δεν χρησιμοποιούνται εκτενώς ενώ άλλες αναποτελεσματικές ή ακριβές και μη απαραίτητες θεραπείες απαντώνται συχνά. Υπάρχουν πολύ περισσότερες πρωτοβουλίες που μπορούν να πάρουν οι επιδημιολόγοι με στόχο τη βελτίωση της κλινικής πρακτικής.

41 Ερωτήσεις Γιατί ο όρος κλινική επιδημιολογία έχει χαρακτηριστεί ως αντιφατικός ; Ένας κοινός ορισμός του μη κανονικού στηρίζεται στη συχνότητα των τιμών που εμφανίζονται στο πληθυσμό. Ποια είναι τα όρια αυτού του ορισμού ; Στο διπλανό πίνακα τα αποτελέσματα μιας νέας διαγνωστικής δοκιμασίας για τον καρκίνο συγκρίνονται με το ολοκληρωμένο διαγνωστικό πακέτο που ήταν εκείνη τη στιγμή σε χρήση. Ποια είναι η ευαισθησία και η ειδικότητα της νέας δοκιμασίας ; Θα συνιστούσατε τη γενική χρήση της δοκιμασίας ;

42 Τι είναι αυτό που καθορίζει τη θετική προγνωστική αξία μιας δοκιμασίας διαλογής ; Αναφέρατε τρία βασικά πλεονεκτήματα των τυχαιοποιημένων δοκιμασιών ελέγχου σε σχέση με τη βοήθεια που παρέχει στον κλινικό ιατρό αναφορικά με την επικοινωνία με τους ασθενείς, με στόχο τη μεγιστοποίηση του θεραπευτικού αποτελέσματος. Απαριθμήστε μερικούς απο τους δυνητικούς περιορισμούς της μετα - ανάλυσης που περιγράφεται στη μελέτη του Πλαισίου 8.2. Βασιζόμενοι σε αυτή τη μετα - ανάλυση, τι συστάσεις θα περιμένατε από έναν κλινικό ιατρό σε σχέση με τη χρήση της ασπιρίνης στις γυναίκες ;

43 Η παρακάτω πληροφορία προέρχεται απο μετα - ανάλυση των αποτελεσμάτων της χορήγησης ασπιρίνης για την πρωτοβάθμια πρόληψη των κύριων καρδιαγγειακών επεισοδίων στις γυναίκες που περιγράφονται στο πλαίσιο 8.2: Συμβάντα / σύνολο ομάδας θεραπείας ( ασπιρίνη ): 682/25694. Συμβάντα / σύνολο ομάδας ελέγχου (placebo): 603/25648. Λόγος Πιθανοτήτων ( διάστημα εμπιστοσύνης 95%): 0,88 (0,79 - 0,99). Σχετική μείωση κινδύνου : RRR = ( Τ - Ο / Τ ). Απόλυτη μείωση κινδύνου : Α RR = ( Τ - Ο ). Αριθμός που πρέπει να λάβει θεραπεία : ΝΤΤ = (1 = Α RR). Να υπολογίσετε τα ακόλουθα με βάση τις παραπάνω πληροφορίες : α. Το ποσοστό περιπτώσεων στην ομάδα θεραπείας. β. Το ποσοστό περιπτώσεων στην ομάδα ελέγχου. γ. Τη σχετική μείωση κινδύνου. δ. Την απόλυτη μείωση κινδύνου. ε. Τον αριθμό των γυναικών που πρέπει να χρησιμοποιήσουν χαμηλή δοσολογία ασπιρίνης για την πρόληψη καρδιαγγειακών επεισοδίων για περισσότερα από 6,4 έτη. στ. στ. Τον αριθμό των γυναικών που πρέπει να χρησιμοποιήσουν χαμηλή δοσολογία ασπιρίνης για 1 έτος για την πρόληψη καρδιαγγειακών επεισοδίων. ζ. Το απόλυτο μέσο όφελος ( ή τον αριθμό των καρδιαγγειακών επεισοδίων που θα προλάμβανε η χρήση της ασπιρίνης ανά 100 γυναίκες ).

44