Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Σταύρος Σουγιουλτζής Επίκουρος Καθηγητής Νίκος Μποβαρέτος Γαστρεντερολόγος Μιχάλης Τζιβράς Καθηγητής Κλινική Παθολογικής.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Σταύρος Σουγιουλτζής Επίκουρος Καθηγητής Νίκος Μποβαρέτος Γαστρεντερολόγος Μιχάλης Τζιβράς Καθηγητής Κλινική Παθολογικής."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Σταύρος Σουγιουλτζής Επίκουρος Καθηγητής Νίκος Μποβαρέτος Γαστρεντερολόγος Μιχάλης Τζιβράς Καθηγητής Κλινική Παθολογικής Φυσιολογίας ΕΚΠΑ

2 Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Ταξινόμηση Διακρίνεται ανάλογα με:  Την εντόπιση του αιτίου που την προκαλεί :  Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού (Βλάβη εγγύτερα του συνδέσμου του Τreitz)  Αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού (Βλάβη περιφερικά του συνδέσμου του Τreitz)  Τον τρόπο εκδήλωσης:  Οξεία  Χρόνια  Λανθάνουσα μη ορατή (occult) (Εκδηλώνεται κυρίως με σιδηροπενική αναιμία)  Ορατή αιμορραγία από άγνωστη αιτία (obscure)  Την βαρύτητα – ρυθμό απώλειας αίματος:  Λανθάνουσα χρόνια μικροσκοπική αιμορραγία  Μέτρια βραδεία και αργή αιμορραγία  Σοβαρή οξεία αιμορραγία  Μαζική αιμορραγία  Την προέλευση :  Οισοφάγος-Στόμαχος- Δωδεκαδάκτυλο-Λεπτό έντερο-Παχύ έντερο - ορθό

3 Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Βαρύτητα-ρυθμός απώλειας αίματος  Λανθάνουσα χρόνια μικροσκοπική αιμορραγία Αποκαλύπτεται από τις συστηματικές εκδηλώσεις που προκαλούνται από την προοδευτικά χρόνια απώλεια αίματος.  Μέτρια βραδεία και αργή αιμορραγία Η ποσότητα του απολεσθέντος αίματος αντισταθμίζεται επαρκώς & ταχέως (μετακίνηση εξωκυττάριου υγρού στον ενδοαγγειακό χώρο)  μη εμφάνιση αιμοδυναμικών διαταραχών.  Σοβαρή αιμορραγία Οξεία απώλεια αίματος > 600 ml εφ΄ απαξ ή > 100 ml /h ή να έχει απολεσθεί >15 % του κυκλοφορούντος όγκου αίματος.  Μαζική αιμορραγία Εκείνη που πληροί μια από τις κάτωθι προϋποθέσεις : α. απώλεια ≥ 40 % του συνολικού όγκου αίματος. β. χορήγηση ολικού αίματος >1500 ml/24 h για να επιτευχθεί και διατηρηθεί αιμοδυναμική ισορροπία. γ. πτώση του αιματοκρίτου >30% των φυσιολογικών επιπέδων. δ. εγκατάσταση ολιγαιμικής καταπληξίας.

4 Ορολογία  Αιματέμεση: έμετος με πρόσμιξη αίματος (νωπού ή παλιού)  Μέλαινες κενώσεις: Υδαρή ασχημάτιστα κόπρανα μαύρα, πισσώδη και δύσοσμα (απαιτείται απώλεια τουλάχιστον 100ml αίματος)  Αιματοχεσία: αποβολή ζωηρά ερυθρού αίματος από το ορθό, αναμειγμένου ή όχι με κόπρανα Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Τρόπος εκδήλωσης

5  Καφεοειδής έμετος [10%]  Αιματέμεση (+ / - μέλαινα) [25%]  Μέλαινα (μόνο) [25%]  Απώλεια > 50-00cc αίματος στο ανώτερο πεπτικό  Αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού με αργό ρυθμό  Αιματοχεσία [15% ]  Μαζική αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό (> mL)  Αποτελεί χαρακτηριστικό εύρημα σε αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού  Χρόνια (λανθάνουσα) αιμορραγία [15%]  Αφορά αιμορραγία ανωτέρου & κατωτέρου πεπτικού H οξεία αιμορραγία του πεπτικού θεωρείται επείγουσα ιατρική κατάσταση και απαιτεί εισαγωγή στο νοσοκομείο για διάγνωση και αντιμετώπιση

6 Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Γενικές αρχές  Η παρουσία αίματος στα κόπρανα πρέπει να επιβεβαιώνεται πάντα με δακτυλική εξέταση ορθού  Μέλαινα σημαίνει αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού μέχρις αποδείξεως του αντιθέτου  Σε ερυθρομέλαινα πρέπει να αποκλειστεί η μαζική αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού  Η αποβολή ζωηρού ερυθρού αίματος από το ορθό παρότι πανικοβάλλει τον ασθενή συνήθως δεν σχετίζεται με βαριά αιμορραγία  Αιματέμεση σε ασθενή με χρόνια ηπατοπάθεια μπορεί να υποδηλώνει μαζική αιμορραγία από κιρσούς οισοφάγου  Η μέλαινα δεν πρέπει ποτέ να αποδίδεται σε λήψη τροφών η φαρμάκων που έχουν ως αποτέλεσμα σκούρα κόπρανα

7  Οι περισσότερες αιμορραγίες από το πεπτικό σύστημα σταματούν μόνες τους (~ 80%)  Η αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενή και ο ρυθμός της αιμορραγίας υπαγορεύουν την σειρά με την οποία διάφορες διαγνωστικές διαδικασίες θα πρέπει να διεξαχθούν.  Ο στόχος είναι ο εντοπισμός και, εάν είναι απαραίτητη, η θεραπεία του αιτίου της αιμορραγία, διατηρώντας παράλληλα αιμοδυναμικά σταθερό τον ασθενή Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Γενικές αρχές Laine, N Engl J Med, 1994

8 Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Επιδημιολογία  Οξεία αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού συστήματος  Επίπτωση : επεισόδια / άτομα / έτος  Θνησιμότητα: %  Οξεία αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού συστήματος  Επίπτωση : επεισόδια / άτομα / έτος  Θνησιμότητα: %  Η αύξηση της θνητότητας σχετίζεται με την ηλικία και με την παρουσία υποκείμενης συννοσηρότητας, ειδικά νεφρική και ηπατική δυσλειτουργία, καρδιακά νοσήματα και νεοπλασίες Barkun, Ann Intern Med, 2010 Hussain, Gastroenterol Clin North Am, 2000

9 Αιμορραγία Ανώτερου Πεπτικού Μη κιρσικής αιτιολογίας Αιμορραγία λόγω κιρσών

10 Αίτια αιμορραγίας ανώτερου πεπτικού Διάγνωση Συχνότητα (%) Πεπτικό έλκος (δωδεκαδακτυλικό & γαστρικό) Περίπου στο 80%, η αιμορραγία σταματά χωρίς καμιά παρέμβαση* Κιρσορραγία 4-14 Διαβρώσεις βλεννογόνου (οισοφαγίτιδα, γαστρίτιδα, δωδεκαδακτυλίτιδα) 1-31 Mallory-Weiss 4-8 Κακοήθεια 2-4 Αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες 3 Αγγειεκτασίες άντρου ~ 1 Έλκος Dieulafoy ~ 1 Laine, N Engl J Med, 1994 Van Leerdam, Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2008

11 Λιγότερο συχνά αίτια αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού 1.ΠΥΛΑΙΑ ΓΑΣΤΡΟΠΑΘΕΙΑ 2.ΕΛΚΟΣ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ 3.ΑΟΡΤΟΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΡΙΓΓΙΟ 4.ΑΙΜΟΧΟΛΙΑ 5.ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΗ ΑΙΤΙΑ 6.ΝΟΣΟΣ CROHN 7. ΑΓΝΩΣΤΗ ΑΙΤΙΑ

12 Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού συστήματος Ιστορικό & Κλινική εξέταση ΑίτιοΙστορικό και κλινικά ευρήματα Πεπτικό έλκοςΧρήση ασπιρίνης, ΜΣΑΦ, ή καπνός Κιρσοί οισοφάγου Κατάχρηση αλκοόλ, Ίκτερος ; Σημεία πυλαίας υπέρτασης : ασκίτης, παλαμιαίο ερύθημα, αραχνοειδή αιμαγγειώματα, ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία Κιρσοί του ορθού; Mallory-WeissΓραμμοειδής αιμορραγία, Προηγήθηκε εμετός ; επιληπτικές κρίσεις ; Γαστρικός καρκίνος Ψηλαφητός υπερκλείδιος λεμφαδένας, ψηλαφητή μάζα στο επιγάστριο, κοιλιακό άλγος, απώλεια βάρους, καχεξία British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee, Gut, 2002

13 Οξεία αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού συστήματος Αρχική αντιμετώπιση  Λήψη ιστορικού & φυσική εξέταση :  Πιθανή αιτιολογία αιμορραγίας (Είναι πολύ σημαντική η διάκριση μεταξύ κιρσικής και μη κιρσικής αιτιολογίας)  Προέλευση της αιμορραγίας (πρόκειται για αιμορραγία από το ανώτερο ή κατώτερο πεπτικό ;)  Δακτυλική εξέταση  Εκτίμηση σοβαρότητας της αιμορραγίας (διαστρωμάτωση του κινδύνου)  Λήψη φαρμάκων (ΜΣΑΦ, αντιπηκτικά)  Δεν πρέπει να καθυστερεί την περαιτέρω εκτίμηση  Τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα *  Αιμοδυναμική εκτίμηση  Εξασφάλιση αεραγωγού, χορήγηση υγρών, RBCs/ FFP ανάλογα με την βαρύτητα  Παρακολούθηση ζωτικών σημείων / παραγωγή ούρων  Εργαστηριακός έλεγχος  Ht/Hb (Δεν αντανακλά την απώλεια αίματος στην οξεία αιμορραγία- απαιτούνται 72 ώρες)  PT, aPTT, Ουρία, κρεατινίνη, ηπατική βιοχημεία, διασταύρωση αίματος  Ενημέρωση χειρουργού και μονάδας εντατικής θεραπείας  Επείγουσα ενδοσκόπηση; Barkun, Am J Gastroenterol, 2001

14 Έλκος Dieulafoy’sΕνεργός αιμορραγία Έλκος σε PEGΈλκος 12κτύλου

15 Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού συστήματος Κλινικοί προγνωστικοί παράγοντες επαναιμορραγίας & θνησιμότητας  Ηλικία> 65 ετών  Συνοδά νοσήματα  Παρουσία νωπού αίματος σε αιματέμεση  Κακή γενική κατάσταση της υγείας  Εύρεση ερυθρού αίματος στην δακτυλική εξέταση του ορθού  Εύρεση ερυθρού αίματος με ρινογαστρική αναρρόφηση  Χαμηλά αρχικά επίπεδα αιμοσφαιρίνης  Αυξημένες απαιτήσεις μετάγγιση Barkun, Ann Intern Med, 2010

16 Πεπτικό έλκος  Η πιο συχνή και απειλητική για τη ζωή αιτία αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού  Η σοβαρότητα της αιμορραγίας εξαρτάται από το μέγεθος και τη διάμετρο της υποκείμενης διαβρωμένης αρτηρίας  Συνεπώς, η αιμορραγία που προκαλείται από έλκος 12/δακτύλου οπισθίου τοιχώματος (γαστροδωδεκαδακτυλική) και ελάσσονος τόξου (αριστερή γαστρική) είναι πιο επικίνδυνη  Η λήψη ασπιρίνης και ΜΣΑΦ είναι συχνή

17 Ενεργός αιμορραγία από πεπτικό έλκος

18  Παρουσία ενδοσκοπικών στιγμάτων υψηλού κινδύνου  Ενεργή αιμορραγία  Αναβλύζουσα αιμορραγία (spurting)  Στάγδην αιμορραγία (oozing)  Μη ορατή αιμορραγία  Προσκολλημένος θρόμβος (adherent clot)  Έλκος μεγέθους > 2 cm  Εντόπιση του έλκους (οπίσθιο τοίχωμα στο σώμα του στομάχου και οπίσθιο τοίχωμα στο βολβό του δωδεκαδακτύλου) Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού συστήματος Ενδοσκοπικοί προγνωστικοί παράγοντες επαναιμορραγίας & θνητότητας Barkun, Ann Intern Med, 2010

19 Επιπολασμός % Κίνδυνος επαναιμορραγίας % Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού συστήματος Ενδοσκοπικά στίγματα

20 Ένεση αιμοστατικών – Διπολική διαθερμία

21 Εφαρμογή CLIPS

22 Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού συστήματος Δευτερογενής πρόληψη Έλεγχος για H.pylori. Εάν είναι θετικός, απαιτείται θεραπεία εκρίζωσης και επιβεβαίωση Επί αρνητικού ελέγχου του H.pylori κατά το επεισόδιο της οξείας αιμορραγίας, πρέπει ο διαγνωστικός έλεγχος να επαναληφθεί αργότερα Οι ασθενείς με επεισόδιο αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού μη κιρσικής αιτιολογίας, ενώ ελάμβαναν ΜΣΑΦ, απαιτούν διακοπή του ΜΣΑΦ ή θα πρέπει να χορηγηθεί αναστολέας COX-2 (αν δεν υπάρχει αντένδειξη για τη χρήση του) + PPIs, επειδή ο συνδυασμός αυτός σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο επαναιμορραγίας σε σύγκριση με το συνδυασμό ενός παραδοσιακού ΜΣΑΦ + PPIs ή αναστολέα COX-2 μόνο Οι ασθενείς που απαιτούν χαμηλή δόση ASA, θα πρέπει να συνεχίσουν τη λήψη ASA, καθώς ο καρδιαγγειακός κίνδυνος υπερτερεί του κινδύνου της επαναιμορραγίας Ασθενής με επεισόδιο αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού μη κιρσικής αιτιολογίας, ενώ ελάμβανε ASA, και ο οποίος εξακολουθεί να απαιτεί καρδιοπροστασία, θα πρέπει να λάβει PPIs, επειδή ο κίνδυνος αιμορραγίας παραμένει, ακόμα και εάν γίνει μετάβαση στην κλοπιδογρέλη

23 Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού συστήματος Αντιμετώπιση επαναιμορραγίας  Σε περίπτωση επαναιμορραγίας, συνιστάται μια δεύτερη προσπάθεια ενδοσκοπικής θεραπείας προκειμένου να αποφευχθεί η χειρουργική επέμβαση  Σε ασθενείς που έχει αποτύχει η ενδοσκοπική θεραπεία, η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να εξετάζεται  Ο διαδερμικός εμβολισμός, εάν είναι διαθέσιμος, μπορεί να θεωρηθεί ως εναλλακτική λύση της χειρουργικής επέμβασης

24 Αιμορραγία κιρσικής αιτιολογίας Ασθενείς με γνωστή κίρρωση/ Κατάχρηση αλκοόλ 30-50% θνησιμότητα χωρίς πρώιμη παρέμβαση Θεραπεία: -Φαρμακευτική - Ενδοσκοπική -Επιπωματισμός -TIPS - Χειρουργική

25 AN INCREASE IN PORTAL VENOUS INFLOW SUSTAINS PORTAL HYPERTENSION Μεσεντέριες φλέβες  Ροή στην πυλαία Σπλαγχνική αγγειοδιαστολή Διαταραχή της αρχιτεκτονικής των κολποειδών Πυλαία φλέβα Πυλαία υπέρταση 20

26 Ρήξη κιρσών Πίεση Πυλαίας Αντίσταση στην ροή της πυλαίας Αντίσταση στην ροή της πυλαίας Κίρρωση Σπλαγχνική αγγειοδιαστολή Αιματική ροή στην πυλαία Κιρσοί Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού συστήματος κιρσικής αιτιολογίας

27 Μικροί κιρσοί Μεγάλοι κιρσοί Απουσία κιρσών 7-8%/έτος Η διάμετρος των κιρσών οισοφάγου αυξάνει προοδευτικά Merli, J Hepatol, 2003 VARICES INCREASE IN DIAMETER PROGRESSIVELY

28 Μέγεθος κιρσών Ερυθρά στίγματα Βαθμολογία Child B/C Μέγεθος κιρσών Ερυθρά στίγματα Βαθμολογία Child B/C Αιμορραγία κιρσών Κιρσοί με ερυθρά στίγματα PROGNOSTIC INDICATORS OF FIRST VARICEAL HEMORRHAGE Κιρσοί οισοφάγου-προγνωστικοί παράγοντες αιμορραγίας

29 Απουσία κιρσών Βαθμιαία αύξηση ανάλογα με την ανοχή Συνεχής λήψη (δια βίου ) Βαθμιαία αύξηση ανάλογα με την ανοχή Συνεχής λήψη (δια βίου ) Πρόληψη κιρσορραγίας Διάγνωση κίρρωσης Γαστροσκόπηση Γαστροσκόπηση σε 2-3 έτη* Μικροί κιρσοί Γαστροσκόπηση σε1-2 έτη* Μεσαίοι/Μεγάλοι κιρσοί Χωρίς αντενδείξεις Αντενδείξεις ή δυσανεξία Αντενδείξεις ή δυσανεξία β αναστολείς Ενδοσκοπική περίδεση κιρσών *Γαστροσκόπηση /έτος σε μη αντιρροπούμενη κίρρωση

30 Γενικά μέτρα:  Τοποθέτηση 2 φλεβικών γραμμών και αποκατάσταση υγρών  Μετάγγιση (Hb ~ 8 g/dL)  Χημειοπροφύλαξη με αντιβιοτικά Ειδικά θεραπευτικά μέτρα:  Φάρμακα: Τερλιπρεσσίνη, σωματοστατίνη & ανάλογα, βαζοπρεσσίνη + νιτρογλυκερίνη  Ενδοσκοπική θεραπεία: Περίδεση, σκληροθεραπεία  Χειρουργική θεραπεία: TIPS, χειρουργική παράκαμψη Αντιμετώπιση οξείας κιρσορραγίας Laine, Ann Intern Med, 1995

31

32 Aιμορραγία κατώτερου πεπτικού Επιδημιολογικά δεδομένα  Οι νοσηλείες είναι 1/3 των αντίστοιχων για ανώτερο πεπτικό  Συνήθως άρρενες ηλικιωμένοι (εκκολπωμάτωση, αγγειοδυσπλασίες)  Συνήθως πιο ήπιες αιμορραγίες (παρά το ότι και η αιμοδυναμική αστάθεια δεν είναι απίθανη) Barnert, Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2009

33 Αίτια αιμορραγίας κατώτερου πεπτικού ΑίτιοΕπιπολασμόςΗλικία Τυπικά συμπτώματα ΑιμορραγίαΆλλα ΕκκολπώματαΣυχνήΗλικιωμένοιΑνώδυνηΜεγάλη ΑγγειοδυσπλασίεςΣυχνήΗλικιωμένοιΑνώδυνηΠοικίλλειΝεφρική Ανεπ. ΑιμορροΐδεςΣυχνήΌλοιΤοπικάΜικρή Ανώτερο πεπτικόΣυχνήΌλοι Ανώτερο πεπτικό Μεγάλη * ΝεοπλασίαΛιγότερο συχνήΗλικιωμένοι Ανώδυνη ; Μικρή ΙΦΝΕΛιγότερο συχνήΝέοι Τεινεσμός Κοιλιακό άλγος Μικρή Ισχαιμική κολίτιδαΛιγότερο συχνήΗλικιωμένοιΚοιλιακό άλγοςΜικρήΑγγειακή νόσος Ακτινική κολίτιδαΛιγότερο συχνήΗλικιωμένοιΤεινεσμόςΜικρήΑκτινοβολία Λεπτό έντεροΛιγότερο συχνήΌλοιΛεπτό έντεροΠοικίλλει Κιρσοί ορθούΣπάνιαΌλοι *Ηπατική νόσοςΜεγάλη Πυλαία υπέρταση Έλκη παχέος εντέρου ΣπάνιαΌλοι *Κοιλιακό άλγοςΠοικίλλειΜΣΑΦ Έλκη DieulafoyΣπάνιαΌλοιΚοιλιακό άλγοςΜεγάλη Strate, Gastroenterol Clin North Am, 2005

34 ΑίτιοΙστορικό και κλινικά ευρήματα Εκκολπωματική νόσοςΗλικία> 60 ετών, ανώδυνη αιμορραγία, πρόσφατη δυσκοιλιότητα ΑγγειοδυσπλασίεςΗλικία> 60 ετών, ανώδυνη αιμορραγία, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Νεόπλασμα παχέος εντέρουΗλικία > 50 ετών, κοιλιακό άλγος, απώλεια βάρους, απώλεια μυϊκής μάζας, ψηλαφητή κοιλιακή μάζα, ηπατομεγαλία, ανώμαλη επιφάνεια ήπατος. Ιστορικό αδενωματωδών πολυπόδων ή μακροχρόνια ελκώδη κολίτιδα ; Έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία ; Οικογενειακό ιστορικό FAP ή HNPCC ; ΙΦΝΕΕλκώδης κολίτιδα: Συνήθως περιλαμβάνει πάντα το ορθό και εκδηλώνεται με διάρροια με πρόσμιξη αίματος και βλέννης Νόσος Crohn: Ξεκινά σε νεότερους ασθενείς (20-40 ετών) Παρουσία συριγγίων περιπρωκτικά, ενδοπεριτοναϊκά και/ή στο κοιλιακό τοίχωμα Αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού συστήματος Ιστορικό & Κλινική εξέταση (1) Strate, Gastroenterol Clin North Am, 2005

35 Αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού συστήματος Ιστορικό & Κλινική εξέταση (2) ΑίτιοΙστορικό και κλινικά ευρήματα Ακτινική κολίτιδαΙστορικό θεραπείας με ακτινοβολία στην κοιλιακή χώρα και / ή την πύελο ΑιμορροΐδεςΜπορεί να είναι επώδυνες (εξωτερικές αιμορροΐδες) ή ανώδυνες (εσωτερικές αιμορροΐδες). Συνήθως αφορούν νεότερους ασθενείς. Σχετίζονται με τη δυσκοιλιότητα, την εγκυμοσύνη, τον τοκετό ή την περίοδο Ραγάδες του πρωκτούΠιο συχνά σε ασθενείς με ιστορικό δυσκοιλιότητας. Συνδέονται με σοβαρό οξύ άλγος κατά την αφόδευση, ενώ το άλγος υποχωρεί μέσα σε μια ώρα μετά την αφόδευση Φυματίωση παχέος εντέρουΙστορικό πνευμονικής φυματίωσης ή προηγούμενη έκθεση στο μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης Αορτοδωδεκαδακτυλικό συρίγγιο Ιστορικό χειρουργηθέντος ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής με τοποθέτηση συνθετικού μοσχεύματος Strate, Gastroenterol Clin North Am, 2005

36 Διαγνωστικές εξετάσεις Αιμορραγία κατώτερου πεπτικού Κολονοσκόπηση Βαριούχος υποκλυσμός Αγγειογραφία Scan με σεσημασμένα ερυθρά CT κολονογραφία MRI κολονογραφία

37

38 Αγγειογραφία - scanning Αγγειογραφία Σοβαρού βαθμού αιμορραγία Ρυθμός αιμορραγίας > 0.5 mL/min Θετική σε 27-77% των περιπτώσεων οξείας αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό Η χορήγηση αντιπηκτικών αγγειοδιασταλτικών και θρομβολυτικών παραγόντων αυξάνει την διαγνωστική της ικανότητα –Αύξηση διαγνωστικής ικανότητας από 32 σε 65% –επιπλοκές λόγω επιδείνωσης της αιμορραγίας(17%) Scanning Ερυθρά αιμοσφαίρια σημασμένα με τεχνήτιο (TRBC) –Η συχνότερα χρησιμοποιούμενη ραδιοϊσοτοπική μέθοδος –Επανάληψη του ελέγχου σε 24 ώρες Απαιτεί ρυθμό αιμορραγίας mL/min Θετική στο 45% όλων των αιμορραγιών του πεπτικού Περιορισμένα τα δεδομένα σε αιμορραγία αγνώστου αιτιολογίας –15% ψευδώς θετική, 12-23% ψευδώς αρνητική –Απαιτείται επιβεβαίωση με αγγειογραφία ή ενδοσκόπηση

39 Αγγειογραφία - scanning

40 Οξεία αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού συστήματος Αντιμετώπιση Τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα ή και γαστροσκόπηση. Αποκλεισμός αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό Δακτυλική εξέταση ή/και ορθοσκόπηση Οξεία αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού Μαζική αιμορραγίαΔιακοπή ή διαλείπουσα αιμορραγία Εκλεκτική αγγειογραφία μεσεντερίου ΔιαγνωστικήΜη διαγνωστική Ενδοαρτηριακός εμβολισμός ή αγγειοσυσπαστικά Χειρουργείο Κολονοσκόπηση Μη ΔιαγνωστικήΔιαγνωστική Σπινθηρογράφημα με σεσημασμένα RBC Meckel scan Εντερόκλυση Εντεροσκόπηση Θεραπεία του αιτίου

41 Λανθάνουσα αιμορραγία (occult) & Αιμορραγία άγνωστης αιτιολογίας(obscure)  Λανθάνουσα αιμορραγία (occult):  FOBT(+) και / ή σιδηροπενική αναιμία  Χωρίς ορατή απώλεια αίματος  Αιμορραγία άγνωστης αιτιολογίας (obscure) :  Συνεχής ή υποτροπιάζουσα  Σιδηροπενική αναιμία, FOBT (+), ή ορατή απώλεια αίματος  Αρνητικός ενδοσκοπικός & απεικονιστικός έλεγχος (Γαστροσκόπηση + Κολονοσκόπηση + SBFT / Εντερόκλυση)  Κλινικές μορφές: 1.Αγνώστου αιτιολογίας - λανθάνουσα (obscure-occult) Υποτροπιάζουσα σιδηροπενική αναιμία & FOBT (+) 2.Αγνώστου αιτιολογίας - με ορατή απώλεια αίματος (obscure-overt) Υποτροπιάζουσα ορατή αιμορραγία Gralnek, Gastroenterology, 2005

42 Αιμορραγία άγνωστης αιτιολογίας (οbscure) Επιπολασμός  10% - 20% της αιμορραγίας πεπτικού  5% υποτροπή της αιμορραγίας  Η πλειονότητα αφορά το λεπτό έντερο

43 Αιμορραγία από το λεπτό έντερο Αίτια Αίτια που διαγινώσκονται με γαστροσκόπησηΑίτια που δεν διαγινώσκονται με γαστροσκόπηση Διαβρώσεις & έλκη εντός διαφραγματοκήλης (Έλκη Cameron’s) Αγγειοδυσπλασίες λεπτού εντέρου ΟισοφαγίτιδαΌγκοι λεπτού εντέρου ΑγγειοδυσπλασίεςΈλκη & διαβρώσεις λεπτού εντέρου Κιρσοί οισοφάγουΝόσος Crohn’s Πεπτικό έλκοςΚιρσοί λεπτού εντέρου Γαστρίτιδα-ΔιαβρώσειςΛεμφαγγείωμα Γαστρικοί πολύποδεςΑκτινική εντερίτιδα Αγγειεκτασίες άντρου (GAVE) Σύνδρομο Blue rubber blue nevus Σύνδρομο Osler weber rendu Έλκη Dieulofoy’s Κοιλιοκάκη

44 Αιμορραγία από το λεπτό έντερο Διάγνωση Διάβαση λεπτού εντέρου (SBFT) Εντερόκλυση Push εντεροσκόπηση –Double balloon enteroscopy (DBE) –Διεγχειρητική εντεροσκόπηση (IOE) CT scan –CT εντερόκλυση MRI –MRI εντερόκλυση Ασύρματη ενδοσκοπική βιντεοκάψουλα (CE)

45 Αιμορραγία αγνώστου αιτιολογίας (obscure) Αξιολόγηση διαγνωστικών μεθόδων Επανάληψη γαστροσκόπησης & κολονοσκόπησης(~ 35% διαγνωστικό ώφελος) Αρνητική ; Ασύρματη κάψουλα ( ~ 60–70%) Αρνητική ; Επανάληψη ασύρματης κάψουλας( ~ 35%) Αρνητική ; Double Balloon Enteroscopy ( ~ 40%) Αρνητική ; Διεγχειρητική εντεροσκόπηση σε επιλεγμένες περιπτώσεις

46 Κάψουλα - DBE


Κατέβασμα ppt "Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Σταύρος Σουγιουλτζής Επίκουρος Καθηγητής Νίκος Μποβαρέτος Γαστρεντερολόγος Μιχάλης Τζιβράς Καθηγητής Κλινική Παθολογικής."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google