Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Κλινική Παθολογικής Φυσιολογίας ΕΚΠΑ

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Κλινική Παθολογικής Φυσιολογίας ΕΚΠΑ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Κλινική Παθολογικής Φυσιολογίας ΕΚΠΑ
Σταύρος Σουγιουλτζής Επίκουρος Καθηγητής Νίκος Μποβαρέτος Γαστρεντερολόγος Μιχάλης Τζιβράς Καθηγητής Κλινική Παθολογικής Φυσιολογίας ΕΚΠΑ

2 Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Ταξινόμηση
Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Ταξινόμηση Διακρίνεται ανάλογα με: Την εντόπιση του αιτίου που την προκαλεί : Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού (Βλάβη εγγύτερα του συνδέσμου του Τreitz) Αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού (Βλάβη περιφερικά του συνδέσμου του Τreitz) Τον τρόπο εκδήλωσης: Οξεία Χρόνια Λανθάνουσα μη ορατή (occult) (Εκδηλώνεται κυρίως με σιδηροπενική αναιμία) Ορατή αιμορραγία από άγνωστη αιτία (obscure) Την βαρύτητα – ρυθμό απώλειας αίματος: Λανθάνουσα χρόνια μικροσκοπική αιμορραγία Μέτρια βραδεία και αργή αιμορραγία Σοβαρή οξεία αιμορραγία Μαζική αιμορραγία Την προέλευση : Οισοφάγος-Στόμαχος- Δωδεκαδάκτυλο-Λεπτό έντερο-Παχύ έντερο - ορθό

3 Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Βαρύτητα-ρυθμός απώλειας αίματος
 Λανθάνουσα χρόνια μικροσκοπική αιμορραγία Αποκαλύπτεται από τις συστηματικές εκδηλώσεις που προκαλούνται από την προοδευτικά χρόνια απώλεια αίματος.  Μέτρια βραδεία και αργή αιμορραγία Η ποσότητα του απολεσθέντος αίματος αντισταθμίζεται επαρκώς & ταχέως (μετακίνηση εξωκυττάριου υγρού στον ενδοαγγειακό χώρο)  μη εμφάνιση αιμοδυναμικών διαταραχών.  Σοβαρή αιμορραγία Οξεία απώλεια αίματος > 600 ml εφ΄ απαξ ή > 100 ml /h ή να έχει απολεσθεί >15 % του κυκλοφορούντος όγκου αίματος.  Μαζική αιμορραγία Εκείνη που πληροί μια από τις κάτωθι προϋποθέσεις : α. απώλεια ≥ 40 % του συνολικού όγκου αίματος. β. χορήγηση ολικού αίματος >1500 ml/24 h για να επιτευχθεί και διατηρηθεί αιμοδυναμική ισορροπία. γ. πτώση του αιματοκρίτου >30% των φυσιολογικών επιπέδων. δ. εγκατάσταση ολιγαιμικής καταπληξίας .

4 Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Τρόπος εκδήλωσης
Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Τρόπος εκδήλωσης Ορολογία Αιματέμεση: έμετος με πρόσμιξη αίματος (νωπού ή παλιού) Μέλαινες κενώσεις: Υδαρή ασχημάτιστα κόπρανα μαύρα, πισσώδη και δύσοσμα (απαιτείται απώλεια τουλάχιστον 100ml αίματος) Αιματοχεσία: αποβολή ζωηρά ερυθρού αίματος από το ορθό, αναμειγμένου ή όχι με κόπρανα

5 Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Τρόπος εκδήλωσης
Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Τρόπος εκδήλωσης Καφεοειδής έμετος [10%] Αιματέμεση (+ / - μέλαινα) [25%] Μέλαινα (μόνο) [25%]  Απώλεια > 50-00cc αίματος στο ανώτερο πεπτικό Αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού με αργό ρυθμό Αιματοχεσία  [15% ] Μαζική αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό (> 1.000 mL) Αποτελεί χαρακτηριστικό εύρημα σε  αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού Χρόνια (λανθάνουσα) αιμορραγία  [15%]  Αφορά αιμορραγία ανωτέρου & κατωτέρου πεπτικού H οξεία αιμορραγία του πεπτικού θεωρείται επείγουσα ιατρική κατάσταση και απαιτεί εισαγωγή στο νοσοκομείο για διάγνωση και αντιμετώπιση

6 Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Γενικές αρχές
Η παρουσία αίματος στα κόπρανα πρέπει να επιβεβαιώνεται πάντα με δακτυλική εξέταση ορθού Μέλαινα σημαίνει αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού μέχρις αποδείξεως του αντιθέτου Σε ερυθρομέλαινα πρέπει να αποκλειστεί η μαζική αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού Η αποβολή ζωηρού ερυθρού αίματος από το ορθό παρότι πανικοβάλλει τον ασθενή συνήθως δεν σχετίζεται με βαριά αιμορραγία Αιματέμεση σε ασθενή με χρόνια ηπατοπάθεια μπορεί να υποδηλώνει μαζική αιμορραγία από κιρσούς οισοφάγου Η μέλαινα δεν πρέπει ποτέ να αποδίδεται σε λήψη τροφών η φαρμάκων που έχουν ως αποτέλεσμα σκούρα κόπρανα

7 Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Γενικές αρχές
Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Γενικές αρχές Οι περισσότερες αιμορραγίες από το πεπτικό σύστημα σταματούν μόνες τους (~ 80%)  Η αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενή και ο ρυθμός της αιμορραγίας υπαγορεύουν την  σειρά με την οποία διάφορες διαγνωστικές διαδικασίες θα πρέπει να διεξαχθούν.  Ο στόχος είναι ο εντοπισμός και, εάν είναι απαραίτητη, η θεραπεία του αιτίου της αιμορραγία, διατηρώντας παράλληλα αιμοδυναμικά σταθερό τον ασθενή Laine, N Engl J Med, 1994

8 Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Επιδημιολογία
Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Επιδημιολογία  Οξεία αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού συστήματος Επίπτωση : 40-150 επεισόδια /  άτομα / έτος Θνησιμότητα:  10 -14 % Οξεία αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού συστήματος Επίπτωση : 20-27 επεισόδια /  άτομα / έτος Θνησιμότητα:  4 -10 % Η αύξηση της θνητότητας σχετίζεται με την ηλικία και με την παρουσία υποκείμενης συννοσηρότητας, ειδικά νεφρική και ηπατική δυσλειτουργία,  καρδιακά νοσήματα και νεοπλασίες Barkun, Ann Intern Med, 2010 Hussain, Gastroenterol Clin North Am, 2000

9 Αιμορραγία Ανώτερου Πεπτικού
Μη κιρσικής αιτιολογίας Αιμορραγία λόγω κιρσών

10 Αίτια αιμορραγίας ανώτερου πεπτικού
Αίτια αιμορραγίας ανώτερου πεπτικού  Διάγνωση  Συχνότητα (%) Πεπτικό έλκος  (δωδεκαδακτυλικό & γαστρικό) Περίπου στο 80%, η αιμορραγία σταματά χωρίς καμιά παρέμβαση* 28-59 Κιρσορραγία  4-14 Διαβρώσεις βλεννογόνου    (οισοφαγίτιδα, γαστρίτιδα, δωδεκαδακτυλίτιδα) 1-31 Mallory-Weiss  4-8  Κακοήθεια   2-4 Αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες  3 Αγγειεκτασίες άντρου  ~ 1 Έλκος Dieulafoy   Laine, N Engl J Med, 1994 Van Leerdam, Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2008

11 Λιγότερο συχνά αίτια αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού
ΠΥΛΑΙΑ ΓΑΣΤΡΟΠΑΘΕΙΑ ΕΛΚΟΣ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ ΑΟΡΤΟΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΡΙΓΓΙΟ ΑΙΜΟΧΟΛΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΗ ΑΙΤΙΑ ΝΟΣΟΣ CROHN ΑΓΝΩΣΤΗ ΑΙΤΙΑ

12 Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού συστήματος Ιστορικό & Κλινική εξέταση
Αίτιο Ιστορικό και κλινικά ευρήματα Πεπτικό έλκος Χρήση ασπιρίνης, ΜΣΑΦ, ή καπνός Κιρσοί οισοφάγου  Κατάχρηση αλκοόλ,  Ίκτερος ;  Σημεία  πυλαίας υπέρτασης : ασκίτης, παλαμιαίο ερύθημα, αραχνοειδή αιμαγγειώματα, ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία Κιρσοί του ορθού;  Mallory-Weiss Γραμμοειδής αιμορραγία,   Προηγήθηκε  εμετός ;  επιληπτικές κρίσεις ;  Γαστρικός καρκίνος  Ψηλαφητός υπερκλείδιος λεμφαδένας, ψηλαφητή μάζα στο επιγάστριο, κοιλιακό άλγος, απώλεια βάρους, καχεξία         British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee, Gut, 2002

13 Οξεία αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού συστήματος Αρχική αντιμετώπιση
Λήψη ιστορικού & φυσική εξέταση : Πιθανή αιτιολογία αιμορραγίας (Είναι πολύ σημαντική η διάκριση μεταξύ κιρσικής και μη κιρσικής αιτιολογίας) Προέλευση της αιμορραγίας (πρόκειται για αιμορραγία από το ανώτερο ή κατώτερο πεπτικό ;) Δακτυλική εξέταση  Εκτίμηση σοβαρότητας της αιμορραγίας (διαστρωμάτωση του κινδύνου) Λήψη φαρμάκων (ΜΣΑΦ, αντιπηκτικά) Δεν πρέπει να καθυστερεί την περαιτέρω εκτίμηση Τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα * Αιμοδυναμική εκτίμηση  Εξασφάλιση αεραγωγού, χορήγηση υγρών, RBCs/ FFP ανάλογα με την βαρύτητα Παρακολούθηση ζωτικών σημείων / παραγωγή ούρων Εργαστηριακός έλεγχος Ht/Hb (Δεν αντανακλά την απώλεια αίματος στην οξεία αιμορραγία- απαιτούνται 72 ώρες) PT, aPTT, Ουρία, κρεατινίνη, ηπατική βιοχημεία, διασταύρωση αίματος Ενημέρωση χειρουργού και μονάδας εντατικής θεραπείας Επείγουσα ενδοσκόπηση; Barkun, Am J Gastroenterol, 2001

14 Έλκος Dieulafoy’s Ενεργός αιμορραγία Έλκος σε PEG Έλκος 12κτύλου

15 Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού συστήματος Κλινικοί προγνωστικοί παράγοντες επαναιμορραγίας & θνησιμότητας Ηλικία> 65 ετών Συνοδά νοσήματα Παρουσία νωπού αίματος σε αιματέμεση Κακή γενική κατάσταση της υγείας Εύρεση ερυθρού αίματος στην δακτυλική εξέταση του ορθού Εύρεση ερυθρού αίματος  με ρινογαστρική αναρρόφηση Χαμηλά αρχικά επίπεδα αιμοσφαιρίνης Αυξημένες απαιτήσεις μετάγγιση Barkun, Ann Intern Med, 2010

16 Πεπτικό έλκος Η πιο συχνή και απειλητική για τη ζωή αιτία αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού Η σοβαρότητα της αιμορραγίας εξαρτάται από το μέγεθος και τη διάμετρο της υποκείμενης διαβρωμένης αρτηρίας Συνεπώς, η αιμορραγία που προκαλείται από έλκος 12/δακτύλου οπισθίου τοιχώματος (γαστροδωδεκαδακτυλική) και ελάσσονος τόξου (αριστερή γαστρική) είναι πιο επικίνδυνη Η λήψη ασπιρίνης και ΜΣΑΦ είναι συχνή

17 Ενεργός αιμορραγία από πεπτικό έλκος

18 Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού συστήματος Ενδοσκοπικοί προγνωστικοί παράγοντες επαναιμορραγίας & θνητότητας Παρουσία ενδοσκοπικών στιγμάτων υψηλού κινδύνου  Ενεργή αιμορραγία Αναβλύζουσα αιμορραγία (spurting) Στάγδην αιμορραγία (oozing) Μη ορατή αιμορραγία Προσκολλημένος θρόμβος (adherent clot) Έλκος μεγέθους > 2 cm Εντόπιση του έλκους (οπίσθιο τοίχωμα στο σώμα του στομάχου και οπίσθιο τοίχωμα στο βολβό του δωδεκαδακτύλου) Barkun, Ann Intern Med, 2010

19 Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού συστήματος Ενδοσκοπικά στίγματα
Επιπολασμός % Κίνδυνος επαναιμορραγίας %

20 Ένεση αιμοστατικών – Διπολική διαθερμία

21 Εφαρμογή CLIPS

22 Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού συστήματος Δευτερογενής πρόληψη
Έλεγχος για H.pylori. Εάν είναι θετικός, απαιτείται θεραπεία εκρίζωσης και επιβεβαίωση Επί αρνητικού ελέγχου του H.pylori κατά το επεισόδιο της οξείας αιμορραγίας, πρέπει ο διαγνωστικός έλεγχος να επαναληφθεί αργότερα Οι ασθενείς με επεισόδιο αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού μη κιρσικής αιτιολογίας, ενώ ελάμβαναν ΜΣΑΦ, απαιτούν διακοπή του ΜΣΑΦ ή θα πρέπει να χορηγηθεί αναστολέας COX-2 (αν δεν υπάρχει αντένδειξη για τη χρήση του) + PPIs, επειδή ο συνδυασμός αυτός σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο επαναιμορραγίας σε σύγκριση με το συνδυασμό ενός παραδοσιακού ΜΣΑΦ + PPIs ή αναστολέα COX-2 μόνο Οι ασθενείς που απαιτούν χαμηλή δόση ASA, θα πρέπει να συνεχίσουν τη λήψη ASA, καθώς ο καρδιαγγειακός κίνδυνος υπερτερεί του κινδύνου της επαναιμορραγίας Ασθενής με επεισόδιο αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού μη κιρσικής αιτιολογίας, ενώ ελάμβανε ASA, και ο οποίος εξακολουθεί να απαιτεί καρδιοπροστασία, θα πρέπει να λάβει PPIs, επειδή ο κίνδυνος αιμορραγίας παραμένει, ακόμα και εάν γίνει μετάβαση στην κλοπιδογρέλη

23 Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού συστήματος Αντιμετώπιση επαναιμορραγίας
Σε περίπτωση επαναιμορραγίας, συνιστάται μια δεύτερη προσπάθεια  ενδοσκοπικής  θεραπείας προκειμένου να αποφευχθεί η χειρουργική επέμβαση Σε ασθενείς που έχει αποτύχει η ενδοσκοπική θεραπεία, η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να εξετάζεται Ο διαδερμικός εμβολισμός, εάν είναι διαθέσιμος, μπορεί να θεωρηθεί ως εναλλακτική λύση της χειρουργικής επέμβασης

24 Αιμορραγία κιρσικής αιτιολογίας
Ασθενείς με γνωστή κίρρωση/ Κατάχρηση αλκοόλ 30-50% θνησιμότητα χωρίς πρώιμη παρέμβαση Θεραπεία: Φαρμακευτική - Ενδοσκοπική Επιπωματισμός TIPS - Χειρουργική Think varices first call me next. Still pud number one cause of GI bleed in patients wiht

25 AN INCREASE IN PORTAL VENOUS INFLOW SUSTAINS PORTAL HYPERTENSION
Πυλαία υπέρταση 20 Διαταραχή της αρχιτεκτονικής των κολποειδών Πυλαία φλέβα Slide 65 AN INCREASE IN PORTAL VENOUS INFLOW SUSTAINS PORTAL HYPERTENSION The initial mechanism in the development of portal hypertension in cirrhosis is an increase in vascular resistance to portal flow mostly due to a distorted sinusoidal architecture. However, a subsequent increase in portal venous inflow secondary to splanchnic vasodilatation, maintains the portal hypertensive state.  Ροή στην πυλαία Μεσεντέριες φλέβες Σπλαγχνική αγγειοδιαστολή

26 Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού συστήματος
κιρσικής αιτιολογίας Κίρρωση Αντίσταση στην ροή της πυλαίας Σπλαγχνική αγγειοδιαστολή Πίεση Πυλαίας Slide 96 PROGRESSION OF PORTAL HYPERTENSION LEADS TO VARICEAL GROWTH AND VARICEAL RUPTURE As flow increases through gastroesophageal varices, they grow and eventually they rupture, leading to the most dreaded complication of portal hypertension, variceal hemorrhage. Αιματική ροή στην πυλαία Ρήξη κιρσών Κιρσοί

27 VARICES INCREASE IN DIAMETER PROGRESSIVELY
Η διάμετρος των κιρσών οισοφάγου αυξάνει προοδευτικά Slide 82 VARICES INCREASE IN DIAMETER PROGRESSIVELY Both development of varices and growth of small varices occurs at a rate of 7-8% per year. Although there are no identified clinical predictors for the development of varices, factors associated with variceal growth are Child B/C cirrhosis, alcoholic etiology and presence of red wale marks on initial endoscopy. Merli et al., J Hepatol 2003; 38: 266 Απουσία κιρσών Μικροί κιρσοί Μεγάλοι κιρσοί 7-8%/έτος 7-8%/έτος Merli, J Hepatol, 2003

28 PROGNOSTIC INDICATORS OF FIRST VARICEAL HEMORRHAGE
Κιρσοί οισοφάγου-προγνωστικοί παράγοντες αιμορραγίας Slide 97 PROGNOSTIC INDICATORS OF FIRST VARICEAL HEMORRHAGE In a prospective study, the presence of the following clinical features was associated with a high probability of developing variceal hemorrhage: large variceal size, Child B/C and the presence of red wale markings on varices. North Italian Endoscopic Club. N Engl J Med 1988; 319: 983 Αιμορραγία κιρσών Κιρσοί με ερυθρά στίγματα Μέγεθος κιρσών Ερυθρά στίγματα Βαθμολογία Child B/C

29 Πρόληψη κιρσορραγίας Διάγνωση κίρρωσης Γαστροσκόπηση Απουσία κιρσών
Γαστροσκόπηση σε 2-3 έτη* Μικροί κιρσοί Γαστροσκόπηση σε1-2 έτη* Μεσαίοι/Μεγάλοι κιρσοί Χωρίς αντενδείξεις Αντενδείξεις ή δυσανεξία β αναστολείς Ενδοσκοπική περίδεση κιρσών *Γαστροσκόπηση /έτος σε μη αντιρροπούμενη κίρρωση Απουσία κιρσών Βαθμιαία αύξηση ανάλογα με την ανοχή Συνεχής λήψη (δια βίου )

30 Αντιμετώπιση οξείας κιρσορραγίας
Γενικά μέτρα: Τοποθέτηση 2 φλεβικών γραμμών και αποκατάσταση υγρών Μετάγγιση (Hb ~ 8 g/dL) Χημειοπροφύλαξη με αντιβιοτικά Ειδικά θεραπευτικά μέτρα: Φάρμακα: Τερλιπρεσσίνη, σωματοστατίνη & ανάλογα, βαζοπρεσσίνη + νιτρογλυκερίνη Ενδοσκοπική θεραπεία: Περίδεση, σκληροθεραπεία Χειρουργική θεραπεία: TIPS, χειρουργική παράκαμψη Laine, Ann Intern Med, 1995

31

32 Aιμορραγία κατώτερου πεπτικού Επιδημιολογικά δεδομένα
Οι νοσηλείες είναι 1/3 των αντίστοιχων για ανώτερο πεπτικό Συνήθως άρρενες ηλικιωμένοι (εκκολπωμάτωση, αγγειοδυσπλασίες) Συνήθως πιο ήπιες αιμορραγίες (παρά το ότι και η αιμοδυναμική αστάθεια δεν είναι απίθανη) Barnert, Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2009

33 Αίτια αιμορραγίας κατώτερου πεπτικού
Αίτια αιμορραγίας κατώτερου πεπτικού Αίτιο Επιπολασμός Ηλικία Τυπικά συμπτώματα Αιμορραγία Άλλα Εκκολπώματα Συχνή Ηλικιωμένοι Ανώδυνη Μεγάλη Αγγειοδυσπλασίες Ποικίλλει Νεφρική Ανεπ. Αιμορροΐδες Όλοι Τοπικά Μικρή Ανώτερο πεπτικό Μεγάλη* Νεοπλασία Λιγότερο συχνή Ανώδυνη ; ΙΦΝΕ Νέοι Τεινεσμός Κοιλιακό άλγος Ισχαιμική κολίτιδα Αγγειακή νόσος Ακτινική κολίτιδα Ακτινοβολία Λεπτό έντερο Κιρσοί ορθού Σπάνια Όλοι * Ηπατική νόσος Πυλαία υπέρταση Έλκη παχέος εντέρου ΜΣΑΦ Έλκη Dieulafoy Strate, Gastroenterol Clin North Am, 2005

34 Ιστορικό και κλινικά ευρήματα
Αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού συστήματος Ιστορικό & Κλινική εξέταση (1) Αίτιο Ιστορικό και κλινικά ευρήματα Εκκολπωματική νόσος Ηλικία> 60 ετών, ανώδυνη αιμορραγία, πρόσφατη δυσκοιλιότητα Αγγειοδυσπλασίες Ηλικία> 60 ετών, ανώδυνη αιμορραγία, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Νεόπλασμα παχέος εντέρου Ηλικία > 50 ετών, κοιλιακό άλγος, απώλεια βάρους, απώλεια μυϊκής μάζας, ψηλαφητή κοιλιακή μάζα, ηπατομεγαλία, ανώμαλη επιφάνεια ήπατος. Ιστορικό αδενωματωδών πολυπόδων ή μακροχρόνια ελκώδη κολίτιδα ; Έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία ; Οικογενειακό ιστορικό FAP ή HNPCC; ΙΦΝΕ Ελκώδης κολίτιδα:  Συνήθως περιλαμβάνει πάντα το ορθό και εκδηλώνεται με διάρροια με πρόσμιξη αίματος και  βλέννης Νόσος Crohn: Ξεκινά σε νεότερους ασθενείς (20-40 ετών) Παρουσία συριγγίων περιπρωκτικά, ενδοπεριτοναϊκά και/ή  στο κοιλιακό τοίχωμα   Strate, Gastroenterol Clin North Am, 2005

35 Ιστορικό και κλινικά ευρήματα
Αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού συστήματος Ιστορικό & Κλινική εξέταση (2) Αίτιο Ιστορικό και κλινικά ευρήματα Ακτινική κολίτιδα Ιστορικό θεραπείας με ακτινοβολία στην κοιλιακή χώρα και / ή την πύελο Αιμορροΐδες Μπορεί να είναι επώδυνες (εξωτερικές αιμορροΐδες) ή ανώδυνες (εσωτερικές αιμορροΐδες). Συνήθως αφορούν νεότερους ασθενείς. Σχετίζονται με τη δυσκοιλιότητα, την εγκυμοσύνη, τον τοκετό ή την περίοδο Ραγάδες του πρωκτού Πιο συχνά σε ασθενείς με ιστορικό δυσκοιλιότητας. Συνδέονται με σοβαρό οξύ άλγος κατά την αφόδευση, ενώ  το άλγος υποχωρεί μέσα σε μια ώρα μετά την αφόδευση Φυματίωση παχέος εντέρου Ιστορικό πνευμονικής φυματίωσης ή προηγούμενη έκθεση στο μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης Αορτοδωδεκαδακτυλικό συρίγγιο Ιστορικό χειρουργηθέντος ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής με τοποθέτηση συνθετικού μοσχεύματος       Strate, Gastroenterol Clin North Am, 2005

36 Διαγνωστικές εξετάσεις Αιμορραγία κατώτερου πεπτικού
Κολονοσκόπηση Βαριούχος υποκλυσμός Αγγειογραφία Scan με σεσημασμένα ερυθρά CT κολονογραφία MRI κολονογραφία

37

38 Αγγειογραφία - scanning
Σοβαρού βαθμού αιμορραγία Ρυθμός αιμορραγίας > 0.5 mL/min Θετική σε 27-77% των περιπτώσεων οξείας αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό Η χορήγηση αντιπηκτικών αγγειοδιασταλτικών και θρομβολυτικών παραγόντων αυξάνει την διαγνωστική της ικανότητα Αύξηση διαγνωστικής ικανότητας από 32 σε 65% επιπλοκές λόγω επιδείνωσης της αιμορραγίας(17%) Scanning Ερυθρά αιμοσφαίρια σημασμένα με τεχνήτιο (TRBC) Η συχνότερα χρησιμοποιούμενη ραδιοϊσοτοπική μέθοδος Επανάληψη του ελέγχου σε 24 ώρες Απαιτεί ρυθμό αιμορραγίας mL/min Θετική στο 45% όλων των αιμορραγιών του πεπτικού Περιορισμένα τα δεδομένα σε αιμορραγία αγνώστου αιτιολογίας 15% ψευδώς θετική, 12-23% ψευδώς αρνητική Απαιτείται επιβεβαίωση με αγγειογραφία ή ενδοσκόπηση

39 Αγγειογραφία - scanning

40 Οξεία αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού συστήματος Αντιμετώπιση
Μαζική αιμορραγία Διακοπή ή διαλείπουσα αιμορραγία Εκλεκτική αγγειογραφία μεσεντερίου Διαγνωστική Μη διαγνωστική Ενδοαρτηριακός εμβολισμός ή αγγειοσυσπαστικά Χειρουργείο Κολονοσκόπηση Μη Διαγνωστική Σπινθηρογράφημα με σεσημασμένα RBC Meckel scan Εντερόκλυση Εντεροσκόπηση Θεραπεία του αιτίου Τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα ή και γαστροσκόπηση. Αποκλεισμός αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό Δακτυλική εξέταση ή/και ορθοσκόπηση

41 Λανθάνουσα αιμορραγία (occult) & Αιμορραγία άγνωστης αιτιολογίας(obscure)
FOBT(+)  και / ή σιδηροπενική αναιμία  Χωρίς ορατή απώλεια αίματος Αιμορραγία άγνωστης αιτιολογίας (obscure) : Συνεχής ή υποτροπιάζουσα Σιδηροπενική αναιμία, FOBT (+), ή ορατή απώλεια αίματος Αρνητικός ενδοσκοπικός & απεικονιστικός έλεγχος (Γαστροσκόπηση + Κολονοσκόπηση + SBFT / Εντερόκλυση) Κλινικές μορφές:  Αγνώστου αιτιολογίας - λανθάνουσα (obscure-occult) Υποτροπιάζουσα σιδηροπενική αναιμία & FOBT (+) Αγνώστου αιτιολογίας - με ορατή απώλεια αίματος (obscure-overt) Υποτροπιάζουσα ορατή αιμορραγία Gralnek, Gastroenterology, 2005

42 Αιμορραγία άγνωστης αιτιολογίας (οbscure) Επιπολασμός
10% - 20% της αιμορραγίας πεπτικού 5% υποτροπή της αιμορραγίας Η πλειονότητα αφορά το λεπτό έντερο 42

43 Αιμορραγία από το λεπτό έντερο Αίτια
Αιμορραγία από το λεπτό έντερο Αίτια Αίτια που διαγινώσκονται με γαστροσκόπηση Αίτια που δεν διαγινώσκονται με γαστροσκόπηση Διαβρώσεις & έλκη εντός διαφραγματοκήλης (Έλκη Cameron’s) Αγγειοδυσπλασίες λεπτού εντέρου Οισοφαγίτιδα Όγκοι λεπτού εντέρου Αγγειοδυσπλασίες Έλκη & διαβρώσεις λεπτού εντέρου Κιρσοί οισοφάγου Νόσος Crohn’s Πεπτικό έλκος Κιρσοί λεπτού εντέρου Γαστρίτιδα-Διαβρώσεις Λεμφαγγείωμα Γαστρικοί πολύποδες Ακτινική εντερίτιδα Αγγειεκτασίες άντρου (GAVE) Σύνδρομο Blue rubber blue nevus Σύνδρομο Osler weber rendu Έλκη Dieulofoy’s Κοιλιοκάκη 43

44 Αιμορραγία από το λεπτό έντερο Διάγνωση
Διάβαση λεπτού εντέρου (SBFT) Εντερόκλυση Push εντεροσκόπηση Double balloon enteroscopy (DBE) Διεγχειρητική εντεροσκόπηση (IOE) CT scan CT εντερόκλυση MRI MRI εντερόκλυση Ασύρματη ενδοσκοπική βιντεοκάψουλα (CE) 44

45 Αιμορραγία αγνώστου αιτιολογίας (obscure) Αξιολόγηση διαγνωστικών μεθόδων
Επανάληψη γαστροσκόπησης & κολονοσκόπησης(~ 35% διαγνωστικό ώφελος) Αρνητική ; Ασύρματη κάψουλα (~ 60–70%) Αρνητική ; Επανάληψη ασύρματης κάψουλας(~ 35%) Αρνητική ; Double Balloon Enteroscopy (~ 40%) Αρνητική ; Διεγχειρητική εντεροσκόπηση σε επιλεγμένες περιπτώσεις 45

46 Κάψουλα - DBE


Κατέβασμα ppt "Αιμορραγία πεπτικού συστήματος Κλινική Παθολογικής Φυσιολογίας ΕΚΠΑ"

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google