Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

TB ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ Γεώργιος Πάνος BSc,MD,PhD,DTM&H(Lon),FRCP Αν. Καθηγητής Παθολογίας & Λοιμώξεων ΠΓΝΠ.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "TB ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ Γεώργιος Πάνος BSc,MD,PhD,DTM&H(Lon),FRCP Αν. Καθηγητής Παθολογίας & Λοιμώξεων ΠΓΝΠ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 TB ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ Γεώργιος Πάνος BSc,MD,PhD,DTM&H(Lon),FRCP Αν. Καθηγητής Παθολογίας & Λοιμώξεων ΠΓΝΠ

2 ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ

3 ΤΒ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ ΤΒ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ  ΤΒ: 7 η αιτία θανάτου παγκοσμίως  Το 1997 η ΤΒΜ (μηνιγγίτιδα): - 5 η αιτία εξωπνευμονικής ΤΒ - 5 η αιτία εξωπνευμονικής ΤΒ - 0.7% όλων των καταγραμμένων περιπτώσεων ΤΒ - 0.7% όλων των καταγραμμένων περιπτώσεων ΤΒ - Στοιχεία Π.Ο.Υ.: 8 εκατ. νέες περιπτώσεις /έτος - Στοιχεία Π.Ο.Υ.: 8 εκατ. νέες περιπτώσεις /έτος 2 εκατ. θάνατοι /έτος 2 εκατ. θάνατοι /έτος  Σε παιδιά: ΤΒΜ = 2.1% παιδιατρικών περιπτώσεων και 9% εξωπνευμονικών * Σε ΤΒ ενδημικές περιοχές: * Σε ΤΒ ενδημικές περιοχές: ΤΒ Ωτίτιδα με αυξανόμενη συχνότητα ΤΒ Ωτίτιδα με αυξανόμενη συχνότητα Φυματώματα 10-30% ενδοκράνιων μαζών Φυματώματα 10-30% ενδοκράνιων μαζών

4 Θνητότητα & Θνησιμότητα Θνητότητα & Θνησιμότητα [ΠΟΥ 2003] [ΠΟΥ 2003]  θανάτοι / πληθυσμού  Θάνατος απο εξωπνευμονική ΤΒ = 6.2%  Θάνατος από ΤΒΜ = 5.2% των εξωπνευμονικών ΤΒ = (0.7% όλων των περιπτώσεων ΤΒ)

5 Η ΤΒ Συνοπτικά: Η ΤΒ Συνοπτικά:  Είσοδος μυκοβακτηριδών στις κυψελίδες  Σχηματισμός φυματίου  Τυροειδοποίηση  Δορυφόρος αδενίτις  Ισοδυναμούν με Πρωτοπαθές Σύμπλεγμα ή Σύμπλεγμα Ghon  Συνήθως η πρωτοπαθής παρεγχυματώδης βλάβη με την δορυφόρο αδενίτιδα ιάται.

6  Με την πάροδο του χρόνου εναποτίθενται άλατα ασβεστίου στην τυροειδή μάζα της πρωτοπαθούς πνευμονικής βλάβης.  Η πρωτοπαθής αυτή ασβεστοποιημένη εστιακή βλάβη καλείται εστία Ghon  [Το σύμπλεγμα πνευμονικής και αδενικής βλάβης καλείται σύμπλεγμα Ghon]

7  Επι σπανίων περιπτώσεων η τυροειδής μάζα μετά από δράση πρωτεολυτικών ενζύμων ρευστοποιείται και αποβάλλεται σχηματίζοντας κοιλότητα: το σπήλαιο  Στο τοίχωμα του σπηλαίου τα μυκοβακτηρίδια εξακολουθούν να πολλαπλασιάζονται  Επειδή η κοιλότητα επικοινωνεί με το βρογχικό δένδρο, βακιλλοφόρο περιεχόμενο διασπείρεται δια των βρόγχων σε άλλες περιοχές (πνεύμονα, ΓΕΣ,) του ξενιστή και σε άλλα άτομα με την παραγωγή σταγονιδίων στον αέρα ή την αποβολή μολυσμένων πτυέλων στο περιβάλλον ή επιφάνειες (βιολογικές και μη)

8  Από τους λεμφαδένες και μέσω του θωρακικού πόρου μυκοβακτηρίδια δυνατό να εισέλθουν στο αίμα  Βάκιλλοι επίσης δυνατό να εισέλθουν κατ’ευθείαν στην κυκλοφορία από την πνευμονική εστία.  Βάκιλλοι δια της κυκλοφορίας δυνατόν να εγκατασταθούν σε διάφορα όργανα (π.χ. μήνιγγες) κ.α. περιοχές πνεύμονα

9  Βακιλλαιμία  Διασπορά μυκοβακτηριδίων σε διάφορα όργανα-ιστούς  Αναπτυσσόμενες μικρές κεχροειδής εστίες με παραγωγικά στοιχεία και ενίοτε με τυροειδή κεντρική περιοχή  Εντόπιση στις μήνιγγες και εγκέφαλο  Φυματιώδης μηνιγγίτιδα (από τις πλέον σοβαρές επιπλοκές της ΤΒ)

10 Διασπορά στις μήνιγγες και τον εγκέφαλο: Διασπορά στις μήνιγγες και τον εγκέφαλο:  Δημιουργία μικρών εστιακών μεταστατικών τυροειδοποιημένων βλαβών στη χοριοειδή / υποχοριοειδή μήνιγγα (subpial ή subependymal foci)  Αυτά αποκαλούνται εστίες Rich - foci (Rich and McCordick)  Φυματιώδης πνευμονία επι μεγάλης και παρατεταμένης βακιλλαιμίας  Διασπορά στο ΚΝΣ είναι πλέον συχνή ειδικά όταν εκδηλωθεί κεχροειδής ΤΒ

11 Στη συνέχεια: Στη συνέχεια:  Αύξηση μεγέθους της εστίασ Rich μέχρι να ραγεί στον υπαραχνοειδή χώρο.  Το σημείο εγκατάστασης του εξελισσόμενου φυματίου (Rich focus) προσδιορίζει τον τύπο συμμετοχής και κλινικών εκδηλώσεων του ΚΝΣ  Φυματώματα που ρήγνωνται στον υπαραχνοειδή χώρο προκαλούν μηνιγγίτιδα  Φυματώματα βαθύτερα στον εγκέφαλο ή το παρέγχυμα της σπονδυλικής στήλης προκαλούν φυματώματα ή αποστήματα.  Αποστήματα ή αιματώματα ρήγνωνται στις κοιλίες ενώ τα φυμάτια (Rich focus)

12  Παχύρευστο εξίδρωμα πηκτής διηθεί τα cortical ή τα μηνιγγικά αγγεία, προκαλώντας φλεγμονή, απόφραξη, ή εμφρακτα.  Μηνιγγίτιδα της βάσεως(Basal meningitis ) ευθύνεται για τη συχνή δυσλειτουργία των κρανιακών νεύρων (ΚΝ) ΙΙΙ, VI, VII που σταδιακά οδηγούν σε αποφρακτικό υδροκέφαλο (λόγω απόφραξης των basilar cisterns)  Επακόλουθη νευρολογική παθολογία παράγεται από 3 δράσεις: - Δημιουργία συμφύσεων (adhesion) - Καταστροφική αγγειίτιδα - Εγκεφαλίτιδα ή μυελίτιδα

13  Φυματώματα: συναρθρίσεις τυροειδοποιημένων εστιών στην ουσία του εγκεφάλου  Κεντρικά εντοπιζόμενα, ενεργές βλάβες μπορούν να φτάσουν σε μεγάλο μέγεθος χωρίς να προκαλέσουν μηνιγγίτιδα  Κάτω από συνθήκες φτωχής αντίστασης από τον ξενιστή, αυτή η διεργασία μπορεί να καταλήξει σε δημιουργία εστιών παρεγκεφαλίτιδας / εγκεφαλίτιδας ή δημιουργίας αληθούς αποστήματος.  Συνήθης πορεία: συνάρθριση τυροειδοποιημένων εστιών και σχηματισμός ινώδους περιχαράκωσης (encapsulation) δηλαδή δημιουργία φυματώματος

14  Η παράδοξη εξέλιξη ή μεγέθυνση των φυματωμάτων κατά την διάρκεια χορήγησης αντι-ΤΒ αγωγής λόγω ανοσοδιέγερσης έχει παρατηρηθεί (IRIS) σε αριθμό ασθενών

15 Στη φυματιώδη φλεγμονή μπορεί να συμμετέχουν οι σπονδυλικές μήνιγγες: Στη φυματιώδη φλεγμονή μπορεί να συμμετέχουν οι σπονδυλικές μήνιγγες:  κατά συνέχεια της λοίμωξης από υπάρχουσα ενδοκράνια μηνιγγίτιδα  Πρωτοπαθή σπονδυλική μηνιγγίτιδα επι μεμονομένης εντόπισης  Ως αποτέλεσμα φυματιώδους εστίας στην επιφάνεια της σπονδυλικής μήνιγγας που ρήγνυται στον υπαραχνοειδή χώρο  Transdural extension of infection from caries of the spine

16  Μεγάλης ποσότητας κοκκιωματώδες διήδρωμα γεμίζει τον υπαραχνοειδή χώρο και επεκτείνεται κατά μήκος αντίστοιχο μερικών σπονδύλων  Μπορεί να παρατηρηθεί αγγειίτιδα (αρτηριών και φλεβών), ενώ ενίοτε προκαλείται ισχαιμικό έμφρακτο της σπονδυλικής (spinal cord infarct)  Η ταχύτερη εγκατάσταση φυματίου σε σπονδυλικό σώμα γίνεται από αιματογενή διασπορά  Συνήθως εμπλέκεται το σώμα σπονδύλου κοντά σε μεσοσπονδύλιο δίσκο

17  Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος σχεδόν πάντα εμπλέκεται με την επέκταση της ΤΒ σε παρακείμενους σπονδύλους  Και στη συνέχεια κατά μήκος των πρόσθιων και οπίσθιων επιμήκων συνδέσμων ή δια μέσου της τελικής πλάκας.  (along the anterior and posterior longitudinal ligaments or through the end plate)  Σύντομα εκδηλώνεται το ψυχρό απόστημα είτε ως παρασπονδυλικό απόστημα στην οπίσθια σπονδυλική χώρα και οσφυική μοίρα είτε ως οπισθοφαρυγγικό απόστημα στην αυχενική μοίρα.

18  Καθώς η νόσος εξελίσσεται αυξανόμενου βαθμού απασβέστωση και διάβρωση των σπονδύλων οδηγούν σε προοδευτική σύνθληψη του σπονδυλικού σώματος ή σωμάτων με αποτέλεσμα την καταστροφή και των μεσοσπονδυλίων δίσκων  Η βλάβη προσβάλλει 3-10 σπονδυλικά σώματα με κάθε εκδηλούμενη βλάβη οδηγώντας σε κύφωση

19 Το σχηματισθέν απόστημα μπορεί να ραγεί ενδοσπονδυλικά προκαλώντας: Το σχηματισθέν απόστημα μπορεί να ραγεί ενδοσπονδυλικά προκαλώντας:  πρωτοπαθή σπονδυλική μηνιγγίτιδα,  υπερπλαστική περιπαχυμηνιγγίτιδα,  ενδοσπονδυλικό απόστημα, ή  φυμάτωμα

20 Αλλα παθολογικά ευρήματα: Αλλα παθολογικά ευρήματα: Οίδημα οπτικής θηλής (το πιο συχνό εύρημα από τον οφθαλμό στην ΤΒΜ Οίδημα οπτικής θηλής (το πιο συχνό εύρημα από τον οφθαλμό στην ΤΒΜ Στα παιδιά μπορεί να εξελιχθεί σε πρωτοπαθή ατροφία του οπτικού νεύρου και τύφλωση από άμεση προσβολή του οπτικού νεύρου και στην περιοχή του χιάσματος από εξιδρωματικές εναποθέσεις: οπτικοχιασματική αραχνοιδίτιδα Στα παιδιά μπορεί να εξελιχθεί σε πρωτοπαθή ατροφία του οπτικού νεύρου και τύφλωση από άμεση προσβολή του οπτικού νεύρου και στην περιοχή του χιάσματος από εξιδρωματικές εναποθέσεις: οπτικοχιασματική αραχνοιδίτιδα Στους ενήλικες μπορεί να εξελιχθεί συχνότερα σε δευτεροπαθή ατροφία του οπτικού νεύρου εφ’όσον ο ασθενής επιβιώση επι μακρόν Στους ενήλικες μπορεί να εξελιχθεί συχνότερα σε δευτεροπαθή ατροφία του οπτικού νεύρου εφ’όσον ο ασθενής επιβιώση επι μακρόν

21 Άλλες αιτίες οπτικής διαταραχής: Άλλες αιτίες οπτικής διαταραχής:  Χοριοαμφιβληστροειδίτιδα  Οπτική νευρίτιδα  Πυρηνική οφθαλμοπληγία  Οξεία εγκατάσταση οφθαλμοπληγίας με άλγος  Συμμετοχή εκδηλώσεων ΚΝ (ΕΣ):  Πιο συχνή συμμετοχή VI  Ακολούθως σε συχνότητα III,IV,VII-προσωπικό  Τέλος συμμετοχή με μικρότερη συχνότητα II, VIII, X, XI, XII

22 Αιφνίδια έναρξη εστιακών νευρολογικών ελλειμάτων: Αιφνίδια έναρξη εστιακών νευρολογικών ελλειμάτων:  Μονοπληγία  Ημιπληγία  Αφασία  Τετραπάρεση Κυρίως λόγω αγγειιτιδικών βλαβών που προκαλούν ισχαιμία αλλά κι λόγω αραχνοιδίτιδας ή υδροκεφάλου σε μικρότερα ποσοστά. Κυρίως λόγω αγγειιτιδικών βλαβών που προκαλούν ισχαιμία αλλά κι λόγω αραχνοιδίτιδας ή υδροκεφάλου σε μικρότερα ποσοστά.

23  Η αγγειίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε θρόμβωση και αιμορραγικά έμφρακτα που εξελίσσονται μέσα στα αγγεία που διαπερνούν το διήδρωμα της σπονδυλικής (basilar or spinal exudate) ή στα αγγεία που βρίσκονται στην εγκεφαλική ουσία.  Το μυκοβακτηρίδιο μπορεί ακόμα το ίδιο να εγκατασταθεί στο (adventitia-tunica externa) αγγειακό τοίχωμα και να οδηγήσει σε αγγειίτιδα.

24  Ταχεία εγκατάσταση ουδετεροφιλικής αντίδρασης ακολουθούμενη από διήθηση με λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα, μακροφάγα, οδηγούν σε προοδευτική καταστροφή του αγγειακού τοιχώματος (adventitia) και ενδοθηλίου, καταστροφή των ελαστικών ινών και ολική καταστροφή του αγγειακού τοιχώματος (ενδοθηλιακο-intimal destruction)  Τελικά η αποδιοργάνωση και αποσύνθεση του ινώδους στα μικρά αγγεία (αρτηρίες και φλέβες) προκαλούν ανευρύσματα, πολλαπλούς σχηματισμούς θρόμβων, εστιακές αιμορραγίες με οποιοδήποτε συνδυασμό.

25  Ο τρόμος είναι η πλέον χαρακτηριστική κινητική διαταραχή που παρατηρείται στη πορεία της ΤΒ μηνιγγίτιδας.  Μπορεί να παρατηρηθεί χορειοαθέτωση και ημιβαλλισμός κυρίως σε παιδιά παρά σε ενήλικες.  Επίσης μυόκλονος, παρεγκεφαλιδική διαταραχή  Εν τω βάθει αγγειακές βλάβες είναι συχνότερες σε ασθενείς με κινητικές διαταραχές

26 Κλινική Εξέταση Κλινική Εξέταση Ιστορικό Ιστορικό  Η ΤΒΜ είναι δύσκολο να διαγνωσθεί και απαιτεί υψηλό δείκτη υποψίας  Διερευνήστε:  Ατομικό και κοινωνικό ιστορικό και πρόσφατη συνεύρεση ή επαφή με ασθενή με ΤΒ  Ιστορικό mantoux θετικότητας ιδιαίτερα πρόσφατης θετικότητας  Ιστορικό ανοσοκαταστολής από νόσο ή θεραπευτική αγωγή  Ιστορικό εμβολιασμού με BCG

27 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ  Πρόδρομες εκδηλώσεις:  Μη ειδικές  Κεφαλαλγία  Έμετος  Φωτοφοβία  Πυρετός  Μηνιγγικά συμπτώματα (2%)  Διάρκεια συμπτωματολογίας: 1 μέρα-9 μήνες (55% παρουσίασαν συμπτωματολογία με διάρκεια < 2 εβδομάδων

28 Σε ανοσοεπαρκή άτομα Σε ανοσοεπαρκή άτομα ΤΒ ΚΝΣ συνήθως εκδηλώνεται με μηνιγγίτιδα που οξεία ή υποξεία νόσο και χαρακτηρίζεται από: ΤΒ ΚΝΣ συνήθως εκδηλώνεται με μηνιγγίτιδα που οξεία ή υποξεία νόσο και χαρακτηρίζεται από:  Πυρετό  Κεφαλαλγία  Ζαλάδα  Μηνιγγισμό  Σύγχυση σε διάστημα 2-3 εβδομάδων σε διάστημα 2-3 εβδομάδων

29 Πρόδρομο στάδιο Πρόδρομο στάδιο  Μη ειδική συμπτωματολογία (καταβολή, αδυναμία, μυαλγία, πυρετός) Πρώτο στάδιο μηνιγγίτιδας Πρώτο στάδιο μηνιγγίτιδας  Λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού (κάτι που δεν πρέπει να διαφεύγει της προσοχής όταν συνυπάρχων πυρετός και ευερεθιστότητα ή λήθαργος φαίνονται ασύνδετα σε σχέση με την υφιστάμενη απλή λοίμωξη, είτε όταν γενικά συμπτώματα επιμένουν μετά την βελτίωση αναπνευστικών εκδηλώσεων)

30  Απουσιάζουν πυρετός & κεφαλαλγία σε 25% ασθενών  Απουσιάζουν καταβολή, αδυναμία σε 60% ασθενών  Κεφαλαλγία και διαταραχές του επιπέδου συνήδησης είναι συχνότερες σε ηλικιωμένα άτομα  Διαταραχές όρασης (μείωση οπτικής οξύτητας, τύφλωση, ενίοτε αιφνίδια έναρξη επώδυνης οφθαλμοπληγίας)  Αιφνίδια έναρξη εστιακών νευρολογικών ελλειμάτων (πχ μονοπληγία, ημιπληγία, αφασία, τετραπάρεση)

31  Τρόμος & διαταραχές του κινητικού συστήματος (συν χορειοαθέτωση, ημιβαλλισμό – περισσότερο σε παιδιά παρα σε ενήλικες), ενίοτε μυόκλονος & παρεγκεφαλιδικές διαταραχές  SIADH σχετιζόμενο με πτωχή πρόγνωση  Λιγώτερο συχνές εκδηλώσεις: άτυπη εικόνα εμπύρετων σπασμών σε παιδιά, μεμονομένες εκδηλώσεις πάρεσης ΚΝ ή ΕΣ, αμφοτερόπλευρο οπτικό οίδημα, οξεία συγχυτική κατάσταση

32 Φυματιώδης Σπονδυλική Μηνιγγίτιδα Φυματιώδης Σπονδυλική Μηνιγγίτιδα Στην πρωτοπαθή μορφή χαρακτηρίζεται απο:  Μυελοπάθεια  Προοδευτική ανιούσα παράλυση σταδιακά εξελισσόμενη σε βασική μηνιγγίτιδα (basal meningitis ) και συνοδά επακόλουθα  Επι οξείας εισβολής ποικίλα γενικά κλινικά συμπτώματα, οξεία παραπληγία με διαταραχές αισθητικότητας και κατακράτηση ούρων  Κλινική εικόνα συχνά μιμείται την εγκάρσια μυελίτιδα ή το σύνδρομο Guillain-Barre

33  Επι υποξείας εισβολής:  Επικρατεί μυελο-ριζοπάθεια με ριζιτικού τύπου άλγος και προοδευτική παραπληγία ή τετραπληγία  Μια λιγώτερο λοιμώδης χρόνια μορφή μπορεί να μιμείται την εικόνα πολύ αργά εξελισσόμενης προοδευτικής compression της σπονδυλικής στήλης ή μη ειδικής αραχνοειδίτιδας  Η οπίσθια σπονδυλική (dorsal cord) φαίνεται να επηρεάζεται συχνότερα ενώ ακολουθούν η οσφυική και αυχενική μοίρα αντίστοιχα.

34  Φυματιώδης σπονδυλίτιδα ή νόσος του Pott (spinal caries)  Σε περιοχές που ενδημεί η νόσος (Ασία, Αφρική)  Αντιστοιχεί σε 30-50% όλων των περιπτώσεων με συμπιεστική μυελοπάθεια που οδηγεί σε παραπληγία.  Η σπονδυλική ΤΒ αντιπροσωπεύει το 50% όλων των οστικών και αρθρικών περιπτώσεων ΤΒ  Στην οσφυική μοίρα η ΤΒ σπονδυλίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε απόστημα ψοίτου που συχνά ασβεστοποιείται

35  Συχνά διατρέχει ως υποξεία ή χρόνια νόσος με οσφυαλγία και πυρετό, ποικίλα νευρολογικά ελλείματα  Η σπονδυλίτιδα μπορεί να προκαλέσει ποικίλη συμπτωματολογία (τοπικό και ριζιτικό άλγος, κινιτική & αισθητική απώλεια άνω άκρων, διαταραχές πρωκτικού σφιγκτήρα  Πλήρης συμπίεση ΣΣ με παραπληγία (η χειρότερη έκβαση που απαιτεί άμεση χειρουργική αντιμετώπιση)

36  Φυματιώδης ριζομυελίτιδα (TBRM- radiculomyelitis):  Σπάνιο φαινόμενο στην σύγχρονη βιβλιογραφία  Μπορεί να συμβεί σε διαφορετικές περιόδους μετά την ΤΒΜ ακόμα & σε ικανοποιητικά θεραπευθέντες & μετά από αποστείρωση του ΕΝΥ από β-Koch  Πιο συχνά συμπτώματα: υποξεία παραπάρεση, ριζιτικό άλγος, διαταραχές από την ουροδόχο κύστη, επακόλουθη παράλυση  Επι παράδοξων αντιδράσεων μετά από αντι-ΤΒ αγωγή (IRIS) αγωγή με κορτικοειδή είναι συνήθως αποδοτική

37 Σπάνιες μορφές ΤΒΜ Σπάνιες μορφές ΤΒΜ Ι. Ορώδης ΤΒ μηνιγγίτιδα  Χαρακτηρίζεται από σημεία & συμπτώματα ήπιας μηνιγγίτιδας με αυτόματη ύφεση-ίαση. ΙΙ. ΤΒ εγκεφαλοπάθεια  Συνήθως σε νεαρής ηλικίας παιδί με προιούσα πρωτοπαθή ΤΒ  Παρουσίαση με μειωμένο επίπεδο συνείδησης με λιγωστά εστιακά σημεία και ελάχιστου βαθμού μηνιγγισμό

38  Σε Παθ/Αν εξέταση:  Διάχυτο οίδημα  Δυσχρωμία («ωχρότητα») λευκής ουσίας και απομυελινοποίηση ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ορώδης ΤΒ μηνιγγίτιδα / ΤΒ εγκεφαλοπάθεια Ορώδης ΤΒ μηνιγγίτιδα / ΤΒ εγκεφαλοπάθεια  Σημαντικό να γίνει καθ’όσον η χορήγηση κορτικοειδών αναφέρεται σε ορισμένες περιπτώσεις να βελτιώνει την κατάσταση του ασθενή

39 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ  Γενική εξέταση  Συστηματική εξέταση  Νευρολογική εξέταση  Έλεγχος για σημάδι εμβολίου BCG  Έλεγχος για λεμφαδενοπάθεια  Έλεγχος για οπτικό οίδημα και φυματώματα κατά την οφθαλμοσκόπηση  Έλεγχος για μηνιγγισμό

40  ΔΔ:  Acute Disseminated Encephalomyelitis  Meningococcal Meningitis  Aseptic Meningitis  Metastatic Disease to the Brain  Basilar Artery Thrombosis  Metastatic Disease to the Spine and Related Structures  Bell Palsy  Multiple Sclerosis  Brucellosis  Neurocysticercosis

41  Cauda Equina and Conus Medullaris Syndromes  Neuropathy of Leprosy  Cavernous Sinus Syndromes  Neurosarcoidosis  Cerebral Venous Thrombosis  Neurosyphilis  Confusional States and Acute Memory Disorders  Oligodendroglioma  Dizziness, Vertigo, and Imbalance  Sarcoidosis and Neuropathy

42  Spinal Cord, Topographical and Functional Anatomy  Epidural Hematoma  Spinal Epidural Abscess  Epilepsia Partialis Continua  Status Epilepticus  Focal Status Epilepticus  Subdural Empyema  Haemophilus Meningitis  Subdural Hematoma  Herpes Simplex Encephalitis  Viral Encephalitis

43  HIV-1 Associated CNS Complications (Overview)  Viral Meningitis  Hydrocephalus  Vitamin B-12 Associated Neurological Diseases  Intracranial Epidural Abscess  Leptomeningeal Carcinomatosis  Lyme Disease  Ependymoma

44  ΔΔ ΤΒΜ από άλλες μορφές οξείας ή υποξείας μηνιγγίτιδας, ιογενείς λοιμώξεις, εγκεφαλικό απόστημα.  ΤΒΜ Vs Μηνιγγοεγκεφαλίτιδες :  5 στοιχεία ανεξαρτήτως καθοριστικά για ΤΒΜ (p<0.007)  1. Πρόδρομο στάδιο νόσου ≥ 7 μέρες  2. Ατροφία οπτικού νεύρου στη βυθοσκόπηση  3. Νευρολογικό εστιακό έλλειμα  4. Διαταραχές κινητικότητας  5. Λευκοκύτταρα στο ΕΝΥ <50% πολυμορφοπύρηνα  Ευαισθησία98.4%, Ειδικότητα98.3% επι ≥3 στοιχεία

45  ΤΒΜ συμπεριλαμβάνεται στη ΔΔ σε κάθε ασθενή με πυρετό και διαταραχή του επιπέδου συνείδησης  Infections Fungal - Cryptococcus, histoplasmosis, actinomycetic, nocardiasis, Arachnia infection, candidiasis, coccidiosis Fungal - Cryptococcus, histoplasmosis, actinomycetic, nocardiasis, Arachnia infection, candidiasis, coccidiosis Spirochetal - Lyme disease, syphilis, leptospirosis Spirochetal - Lyme disease, syphilis, leptospirosis Bacterial - Partially treated bacterial meningitis, brain abscess, listeriosis, Neisseria species infection, tularemia Bacterial - Partially treated bacterial meningitis, brain abscess, listeriosis, Neisseria species infection, tularemia Brucellosis Brucellosis Parasitic - Cysticercosis, acanthamebiasis, angiostrongylosis, toxoplasmosis, trypanosomiasis Parasitic - Cysticercosis, acanthamebiasis, angiostrongylosis, toxoplasmosis, trypanosomiasis Viral - Herpes, mumps, retrovirus (HIV type 1, human T- lymphotropic virus type 1), enterovirus infection (in hypogammaglobulinemics) Viral - Herpes, mumps, retrovirus (HIV type 1, human T- lymphotropic virus type 1), enterovirus infection (in hypogammaglobulinemics)

46  Acute hemorrhagic leukoencephalopathy  Behçet disease  Chemical meningitis  Chronic benign lymphocytic meningitis  Neoplastic - Metastatic, lymphoma  Systemic lupus erythematosus  Vascular - Multiple emboli, subacute bacterial endocarditis, sinus thrombosis

47  Vasculitis - Isolated CNS angiitis, systemic giant cell arteritis, Wegener granulomatosis, polyarteritis nodosa, noninfectious granulomatosis, lymphomatoid granulomatosis  Vogt-Koyanagi-Harada syndrome

48 Απεικονιστικές Εξετάσεις Απεικονιστικές Εξετάσεις  Ro Θώρακος F,P (Μπορεί να δείξει):  Λεμφαδενοπάθεια στις πύλες  Απλή πνευμονία  Διηθήσεις  Ινο-οζώδεις διηθήσεις / σπήλαια  Πλευριτικό υγρό / Πλευριτική ουλώδη διεργασία

49 CT Scan & MRI Εγκεφάλου CT Scan & MRI Εγκεφάλου  Υδροκέφαλος  Basilar meningeal thickening  Εγκεφαλικά έμφρακτα  Εγκεφαλικό οίδημα  Εγκεφαλικά φυματώματα

50 CT scan Εγκεφάλου CT scan Εγκεφάλου Χαρακτηριστική CT: Χαρακτηριστική CT:  Οζώδης, ενισχυμένη βλάβη με κεντρική υπόπυκνη βλάβη (χορήγηση σκιαγραφικού απαραίτητη)  Πρώιμα στάδια – χαμηλής πυκνότητας ή ισόπυκνη βλάβη, συνήθως με οίδημα και λεπτή ‘κάψα’ (encapsulation)  Αργότερα στάδια – καλά καψοποιημένα φυμάτια (encapsulated) ως ισόπυκνες ή υπέρπυκνες βλάβες με περιφερική δακτυλειοδή ενίσχυση  CT & MRI δεν έχουν ειδικότητα αλλά βοηθούν στην παρακολούθηση επιπλοκών που χρειάζονται νευροχειρουργική αντιμετώπιση

51 CT & MRI είναι σημαντικές για τη διάγνωση της ΤΒ ριζομυελίτιδας: CT & MRI είναι σημαντικές για τη διάγνωση της ΤΒ ριζομυελίτιδας:  Εντόπιση & παραμόρφωση (obliteration) του υπαραχνοειδούς χώρου με γραμμική intradural enhancement ενίσχυση Στη φυματιώδη σπονδυλική μηνιγγίτιδα: Στη φυματιώδη σπονδυλική μηνιγγίτιδα:  MRI δείχνει παραμόρφωση (obliteration) του υπαραχνοειδούς χώρου με εστιακή ή διάχυτη αύξηση intramedullary signal στην Τ2 ακολουθία & ποικίλου βαθμού οίδημα και χωροκατακτιτική βλάβη

52  Με Gadolinium: ενίσχυση με σκιαγραφικό συχνά περιβάλλει τη ΣΣ και τις ρίζες  Νευρικές ρίζες – περισφυγμένες δείχνουν ενίσχυση σκιαγραφικού δευτερογενώς ανάλογα στη φλεγμονή και οίδημα και ανάλογα με το βαθμό συμμετοχής της βλάβης  Σπανίως: Φυματώματα στη ΣΣ (Είτε στην επιφάνεια της ΣΣ ως - dural lesions or deep inside in an intramedullary location)  Σπανιώτερα: Ενδοπρομηκικά (Intramedullary) φυματιώδη αποστήματα

53 Φυματιώδης Σπονδυλίτιδα Φυματιώδης Σπονδυλίτιδα  Οστική καταστροφή και τεμαχιοποίηση (fragmentation) με συμμετοχή του δίσκου & ασβεστοποίηση παρασπονδυλικής μάζας  MRI: έχει 94% ακρίβια για οστεομυελίτιδα σπονδύλων (Τ1 ακολουθία). Μεσοσπονδύλιοι δίσκοι (Τ2 ακολουθία) και παρασπονδυλικά μαλακά μόρια. Παρατηρείται ενίσχυση με σκιαγραφικό.  CT: ανώτερη εξέταση για την ανίχνευση αποστήματος ψωίτη (ψηλή υποψία ΤΒ)  ΤΒ μυελίτιδα, ριζομυελίτιδα: κυρίως εμπλοκή ΘΜΣΣ (hyperintense on T2, hypointense on T1.

54  Παρουσία ατροφίας ή σπηλαιοποίησης και η παρουσία συριγγίου σε MRI σχετίζεται με πτωχή εξέλιξη  MRI-αγγειογραφία-φλεβογραφία: στοιχεία υδροκεφάλου, στένωση αρτηριών στη βάση του κρανίου. Στένωση ή απόφραξη μικρών και μέσης διαμέτρου αρτηριών  Basal cisterns ενισχύονται εντυπωσιακά που αντιστοιχεί με πυκνό εξίδρωμα. Εμπλέκονται απεικονιστικά: quadrigeminal cistern, interpenduncular fossa, ambient cistern, chiasmatic region-arachnoiditis. Meningeal enhancement συχνότερα σε HIV +ve pts

55  Ro κρανίου: Στην παρακολούθηση (μετα από ΤΒΜ) ενίοτε ασβεστώσεις ενδοκρανιακά  Ασβεστοποίηση κυρίως σε 2 θέσεις: 1. Κυρίως στις βασικές μήνιγγες 2. Στην εγκεφαλική ουσία

56  ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ  Διάγνωση ΤΒΜ δεν μπορεί να γίνει μόνο κλινικά  Mantoux: περιορισμένης διαγνωστικής αξίας  Ζ-Ν: χωρίς στατιστική ευαισθησία  Καλ/ες: Αποτέλεσμα αργά για να βοηθήση την κλινική εκτίμηση  Ραδιομετρικό σύστημα καλ/ας (Bactec): Βελτίωση χρόνου καλ/ας  PCR DNA TB: Επιβεβαιωτική όπου θετική αλλά μόνο σε εξοπλισμένα εργαστήρια

57  ΗΕΓ: Διάχυτη ‘καθυστέρηση’ θήτα-προς-δέλτα  Διαταραχές στελέχους (Brainstem) ακουστικών προκλητών δυναμικών σε 50% με ΤΒΜ  Dot-immunobinding assay (Dot-iba):ειδική ανοσοσφαιρίνη G στο ΚΝΣ (anti-TB abs)  Νευροχημικοί δείκτες στην ΤΒΜ και άσηπτη μηνιγγίτιδα Μέτρηση στο ΚΝΣ: αμινοξέα, nitrite, vit B12, homocysteine Μέτρηση στο ΚΝΣ: αμινοξέα, nitrite, vit B12, homocysteine  Aspartic acid, glutamic acid, GABA, glycine, tryptophan: Αυξάνονται όλα ΕΝΩ ελαττώνεται η ταυρίνη. Η Φαινυλαλανίνη αυξάνεται μόνο στην ΤΒΜ, Vit B12 ελατώνεται στηνΤΒΜ.Αύξ. ομοκυκ

58 ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΠΡΑΞΕΙΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΠΡΑΞΕΙΣ  ΟΝΠ: εξέταση πρέπει να γίνεται με μέτρα παρά τους κινδύνους εφόσον λαμβάνεται συναίνεση του ασθενή  Μέτρηση πίεσης ΚΝΣ (ψηλότερη από ΦΤ επι ΤΒΜ)  Οψη: Επι παραμονής ΕΝΥ στο φιαλίδιο δημιουργία καθιζίματος ‘spider’s web clot’ συνηγοπεί υπέρ ΤΒΜ [=πρωτείνη 1-8g/L]  Αμορραγικό ΕΝΥ συμβατό με ΤΒΜ (ινοειδής αποδιωργάνωση αγγείων

59 Τυπικά ευρήματα ΕΝΥ: Τυπικά ευρήματα ΕΝΥ:  Αυξημένη πρωτείνη ΕΝΥ  Σημαντική υπογλυκοραχία  Λευκοκυττάρωση (αρχικά πολυμορφοπύρηνα μετά λεμφοκύτταρα  Ενήλικες: μέση τιμή Λευκών: 223 κύτ./μL ( ), >50% πολυμ. [μέση τιμή 27%(15-55)], μεση τιμή πρωτείνης 224 mg/dL ( ), επίπεδο σακχάρου 50% πολυμ. [μέση τιμή 27%(15-55)], μεση τιμή πρωτείνης 224 mg/dL ( ), επίπεδο σακχάρου <45 mg/dL ή 40% τιμής σακχάρου ορού στο 72% των ασθενών (50- 85%)  Θετική Ζ-Ν: 25%(5-85%)  Θετική Καλ/α 61% (40-85%)

60  Μη απάντηση σε αγωγή πρέπει να οδηγήση στη διερεύνηση για μυκητιασική λοίμωξη ή κακοήθεια  Λίγες μέρες μετά την έναρξη αγωγής: μονοπυρηνική λευκοκυττάρωση προς πολυμορφοπυρήνωση με συσχέτιση κλινικής επιδείνωσης, κώμα ενίοτε θάνατος. Αυτό αποτελεί θεραπευτικό παράδοξο χαρακτηριστικό της ΤΒΜ. Πιθανό IRIS αντίδραση υπερευαισθησίας στη ελευθέρωση φυματοπρωτεινών στον υπαραχνοειδή χώρο.  Επι αδυναμίας διάγνωσης με ΟΝΠ βιοψία εγκεφάλου!? (κίνδυνος-επισκληρίδιο αιμάτωμα, υδροκέφαλος)

61  ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ  Χρήση: Ζ-Ν, Fluorochrome ιστική χρώση  Περιαγγειακές εστίες μικροσκοπικών εστιών φυματίων με κεντρική τυροειδοποίηση και επιθηλιοειδή και γιγαντοκύτταρα  Σταδιακά μεγεθύνονται δημιουργώντας μικρά μακροσκοπικά φυματώματα που στη συνέχεια συναρθροίζονται  Κλινικά σιωπηρά μονήρη ή πολλαπλά κοκκιώματα παρατηρούνται σε σημαντικό % μικρού αριθμού ασθενών με ΤΒΜ και σε ορισμένες περιπτώσεις κεχροειδούς ΤΒ χωρίς μηνιγγίτιδα

62 ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ-πρόγνωση κατά MRC (1948) ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ-πρόγνωση κατά MRC (1948)  Στάδιο Ι. Πρώιμα μη ειδικά συμπτώματα και σημεία (απάθεια, ευερεθιστότητα, κεφαλαλγία, καταβολή, πυρετός, ανορεξία, ναυτία, έμετοι, χωρίς διαταραχές του επιπέδου συνήδησης  Στάδιο ΙΙ. Διαταραχή επιπέδου συνείδησης χωρίς κώμα ή παραισθήσεις αλλά με ήπια εστιακά νευρολογικά σημεία. Συμπτώματα και σημεία μηνιγγισμού και μηνιγγίτιδας σύν μεμονομένες παρέσεις ΚΝ (ΕΣ) και διαταραχές ακούσιας κινητικότητας (involuntary)  Στάδιο ΙΙΙ. Κώμα, σοβαρά νευρολογικά ελλείματα, σπασμοί, διαταραχές κινητικότητας

63  ΘΕΡΑΠΕΙΑ  Ισονιαζίδη (Βακτηριοκτόνο)^  Ριφαμπικίνη (Βακτηριοκτόνο & επίπεδα ΚΝΣ)^  Πυραζιναμίδη (Βακτηριοκτόνο)^  Στρεπτομυκίνη (επίπεδα ΚΝΣ)  Εθαμβουτόλη (σε ψηλές δόσεις για ΤΒ ΚΝΣ)  2 η Γραμμή:  Εθιοναμίδη  Κυκλοσερίνη  Οφλοξασίνη  Παρα-αμινο-σαλυκιλικό οξύ (PAS)  ^ Αναγκαστική αγωγή εφ’όσον ευαισθησία β- koch

64 2 η Γραμμή: 2 η Γραμμή:  Αμινογλυκοσίδες  Καπρεομυκίνη  Θιακεταζόνη Νέα σκευάσματα: Νέα σκευάσματα:  Σιπροφλοξασίνη  Οφλοξασίνη  Λεβοφλοξασίνη  Μοξιφλοξασίνη  Ριφαμυσίνη  Ριφαμπουτίνη

65  Διάρκεια αγωγής: Μη πλήρως καθορισμένη (12-18 μήνες) ενίοτε 24 μήνες  Υαλουρονιδάση επι σπονδυλικής αραχνοειδίτιδας με καλά αποτελέσματα (ΙΤ ή ενδοραχιαία)

66  ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ  Επι αποφρακτικού υδροκεφάλου και νευρολογικής επιδείνωσης  Κοιλιακή παροχέτευση  Κοιλιοπεριτοναική παροχέτευση  Κοιλιοκολπική παροχέτευση  Ταχεία εφαρμογή κοιλιο-παροχέτευσης οδηγεί σε βελτιώτερα θεραπευτικά αποτελέσματα κυρίως σε περιπτώσεις με ήπια νευρολογικά ελλείματα

67

68

69

70

71 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

72

73

74

75

76


Κατέβασμα ppt "TB ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ Γεώργιος Πάνος BSc,MD,PhD,DTM&H(Lon),FRCP Αν. Καθηγητής Παθολογίας & Λοιμώξεων ΠΓΝΠ."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google