Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΣΩΜΑΤΟΜΟΡΦΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΣΤΗΝ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ Χ. Παπαγεωργίου Αναπλ. Καθηγητής Ψυχιατρικής 1 η Ψυχιατρική Κλινική.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΣΩΜΑΤΟΜΟΡΦΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΣΤΗΝ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ Χ. Παπαγεωργίου Αναπλ. Καθηγητής Ψυχιατρικής 1 η Ψυχιατρική Κλινική."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΣΩΜΑΤΟΜΟΡΦΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΣΤΗΝ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ Χ. Παπαγεωργίου Αναπλ. Καθηγητής Ψυχιατρικής 1 η Ψυχιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Αιγινήτειο Νοσοκομείο

2 The Belly and the Members One fine day it occurred to the Members of the Body that they were doing all the work and the Belly was having all the food. So they held a meeting, and after a long discussion, decided to strike work till the Belly consented to take its proper share of the work. So for a day or two, the Hands refused to take the food, the Mouth refused to receive it, and the Teeth had no work to do. But after a day or two the Members began to find that they themselves were not in a very active condition: the Hands could hardly move, and the Mouth was all parched and dry, while the Legs were unable to support the rest. So thus they found that even the Belly in its dull quiet way was doing necessary work for the Body, and that all must work together or the Body will go to pieces. Aesop’s fables

3 ΧΡΟΝΟΣΧΡΟΝΟΣ ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ: Δομή – Λειτουργία (οργάνων/ιστών) STRESS ΨΥΧΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ / ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ Π.χ. Συναίσθημα (κατάθλιψη, άγχος) ‘Ανώτερες ψυχικές λειτουργίες’ (προσοχή, μνήμη, προσανατολισμός, πραξίες) ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑ (COPING STRATEGIES) ΒΑΘΜΟΣ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗΣ  Δημιουργικότητα-επάγγελμα  Έρως- οικογένεια  Ελεύθερος χρόνος

4

5 Υποκειμενική αξιολόγηση του stress και των συνεπειών του. Αίσθηση (αντίληψη) πιθανού stress Αίσθηση (αντίληψη) αρνητικών συνεπειών, κόστους ζωής Αίσθηση (αντίληψη) ατομικών δυνατοτήτων αντίδρασης Αίσθηση (αντίληψη) εξωτερικής βοήθειας εκπορευόμενης από τον κοινωνικό περίγυρο

6

7

8 άξονας εγκέφαλος –γαστρεντερικό σύστημα

9 Amygdala Conditioned Fear Stimulus Κινητικής υφής Unconditioned Fear Stimulus Μεταιχμιακής αρχής** Lateral Hypothalamus Dorsal Motor N. Vagus Parabrachial nucleus Locus Coeroleus Δικτυωτός σχηματισμός στελέχους Φλοιϊκές συνδέσεις Παρακοιλιακός πυρήνας Υποθαλάμου Συμπαθητική ενεργοποίηση Παρασυμπαθητική ενεργοποίηση Αναπνευστική ενεργοποίηση Αυξηση DA, NA, Ach Αυξηση αντανακλαστικών Αναστολή δράσης Υπερεκριση ACTH

10

11 Ερεθισμός αμυγδαλής αυτονομικές απαντήσεις συναρτημένες με αίσθημα φόβου Βλάβες της αμυγδαλής= συναισθηματική αμβλύτητα, μειωμένη ικανότητα εξάρτησης φόβου, σε επιληπτικούς διαταραχή στην ανάμνηση φόβου. Νήσος συνδέεται με την εγκατάσταση συνειρμών γευστική αποστρφής. Ερεθισμός νήσου=δυσάρεστες γεύσεις ναυτία. Βλάβες της νήσου =συνοδεύονται από μειωμένη επιθετικότητα, αλλαγές στην συμπεριφορά επιλογής φαγητού, αδυναμία απόσβεσης. Προσαγώγιο = αυτονομικές απαντήσεις σε εξαρτημένα ερεθίσματα, εξαρτημένη συναισθηματική φώνηση σε αλγεινά ερεθίσματα, επιθετικότητα, ντροπή. Βλάβες προσαγωγίου = ποικιλία μεταβολών στην συναισθηματική συμπεριφορά κυμαινόμενη από απάθεια και κατάθλιψη μέχρι αρση αναστολών και άγχος. Κογχο-μεσο –προμετωπιαίος φλοιός με τις συνδέσεις του θεωρείται υπεύθυνο για την αντιπροσώπευση της αμοιβής του ερεθίσματος και του τρόπου που αυτή η αντιπροσώπευση καθοδηγεί μία στοχο-εξαρτώμενη συμπεριφορά. Αναστολή στην αυτονομική απαντητικότητα που επάγεται από τον ερεθισμό της αμυγδαλής.

12

13

14

15

16 Anxiety = stress + center + periphery Limbic system overactivity can increase arousal and awareness of the environment, leading to symptoms of anxiety (Gray, 1983). Hypothalamic-pituitaryadrenal (HPA) axis: amygdala and BNST mediate anxiogenic behavior and HPA activation (Green et al., 2003) The serotonergic system: serotonergic drugs increase mouse anxiety in one tests and reduce in another tests: “stress trigger”? (Graeff et al., 1997).

17

18 Χρόνιο stress Άγχος  ↑ ΥΥΕ  ↑ ΑΝΣ  ↑ Μεταβολή συμπεριφοράς ↑ Αντίδραση στους στρεσσογόνους παράγοντες Προτεινόμενοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί Δυσλειτουργία ΑΝΣ Ινσουλινοαντοχή Παχυσαρκία Υπέρταση Φλεγμονή Ενεργοποίηση αιμοπεταλίων Δυσλειτουργία ενδοκρινών Δυσλειτουργία ωοθηκών ↓ οστική πυκνότητα

19 Pathophysiology: Cytokines Exposure to stress (e.g., surgery) up-regulates proinflammatory cytokines, which are also involved in mood and memory disturbances (Shapira-Lichter et al., 2007) Preoperative anxiety, during the waiting weeks before cardiac surgery increase plasma levels of IL-6 (Ai et al, 2005)

20

21 Κλινική εικόνα: Οι πάσχοντες χαρακτηρίζονται από σωματικά ενοχλήματα, τα οποία συμβαίνουν χωρίς να υπάρχει αντίστοιχη παθολογική σωματική βλάβη ή χωρίς vα είναι δυνατή η ερμηνεία τους με βάση σωματικά ή εργαστηριακά ευρήματα. Αντίθετα, υφίστανται ισχυρές ενδείξεις ότι τα συμπτώματα συνδέονται με ψυχολογικούς παράγοντες ή με ψυχοσυγκρούσεις. Τα συμπτώματα συχνά περιγράφονται από τους πάσχοντες με δραματικό τρόπο και περιλαμβάνουν άλγη, άγχος, συμπτώματα σχετιζόμενα με το συναίσθημα, γαστρεντερικές,- ψυχοσεξουαλικές διαταραχές. Γενικά, τα ενοχλήματα αρχίζουν συνήθως πριν από την ηλικία των 30 ετών, έχουν χρόνια πορεία και συχνά συνυπάρχουν με άλλες ψυχικές διαταραχές. Οι διαταραχές αυτές προκαλούν έντονη δυσφορία, η οποία επηρεάζει τις προσωπικές, τις επαγγελματικές και τις κοινωνικές δραστηριότητες του πάσχοντος. (Piccinelli et al., 1999; Cassano &Fava, 2002;V. De Gucht & Maes 2006;Diatchenko et al., 2006)

22 Αιτιοπαθογένεια: Τα συμπτώματα αναπαριστούν απωθημένες ενστικτικές ενορμήσεις (ψυχοδυναμική άποψη) (Kooiman et al., 2000) Τα συμπτώματα αποτελούν εξαρτημένες απαντήσεις σε περιβαλλοντικά ερεθίσματα η πρότυπα συμπεριφορών (συμπεριφερολογική άποψη). (Kooiman et al., 2000) Νευροψυχολογικές μελέτες υποστηρίζουν ότι υφίστανται διαταραχές προσοχής, μειωμένη ικανότητα εξοικείωσης και αποσπασματική κατηγοριοποίηση των εντυπώσεων, η οποία συμβάλλει στην ελαττωματική αντίληψη των συναισθηματικών πληροφοριών. (Redetop et al., 1999) Ψυχοφυσιολογικές απεικονιστικές μελέτες αναφέρουν μειωμένο τοπικό εγκεφαλικό μεταβολισμό στους μετωπιαίους λοβούς, προσαγώγιο, αμυγδαλή τη νήσο και το μη επικρακρατητικό ημισφαίριο. (Brody et al., 2001) Νευροφυσιολογικές μελέτες υπογραμμίζουν την εμπλοκή νευρομεταβιβαστικών συστημάτων (SE, NA, DA).(Rief & Barsky, 2006;Wilhelmsen, 2006) Άλλες μελέτες υπογραμμίζουν τη συμμετοχή των κυττοκινών στην εκδήλωση της διαταραχής (Maes et al., 2002)

23 Καταθλιπτικοί άρρωστοι εμφανίζουν απώλεια ενέργειας και ενδιαφερόντων, αισθήματα ενοχών, δυσκολία συγκέντρωσης, απώλεια όρεξης και ευχές θανάτου η αυτοκτονικό ιδεασμό. Διαταραχές στις αυτονομικές λειτουργίες π.χ. ύπνος, σεξουαλική δραστηριότητα, και άλλους βιολογικούς ρυθμους. Θλίψη είναι το πυρηνικό σύμπτωμα παρ’ ότι το 50% των πασχόντων αρνούνται την ύπαρξή του. Ομιλία: Συχνά παρατηρούμε μειωμένο ρυθμό και ‘όγκο’ ομιλίας. Αντιληπτικές διαταραχές δεν είναι σπάνιες. Διαταραχές σκέψης: Συνήθως παρατηρούνται αρνητική εικόνα εαυτού και αρνητική εικόνα κόσμου. Το περιεχόμενο της σκέψης αναφέρεται σε ‘απώλεια’, ενοχές, αυτοκτονία, θάνατο. Όχι σπάνια έλλειψη ενδιαφέροντος να απαντήσουν σε ερωτήσεις σχετικά με το ‘χώρο’, ‘χρόνο’, ‘γεγονότα ζωής’ % των καταθλιπτικών παραπονούνται για αδυναμία συγκέντρωσης, και ικανοποιητικής μνημονικής επίδοσης. Ελεγχος παρορμήσεων: 10-15% πρασγματοποιούν απόπειρες αυτοκτονίας, 60% εμφανίζουν αυτοκτονικό ιδεασμό. Οι προαναφερθείσες διαταραχές καταλήγουν σε εξασθένηση των διαπροσωπικών, κοινωνικών και επαγγελματικών λειτουργικοτήτων.

24 Επικράτηση των διαταραχών διάθεσης στη διάρκεια ζωής Μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο (ΜΚΕ)10-25% για τις γυναίκες 5-12% για τους άνδρες Υποτροπιάζουσα, με πλήρη διεπεισοδιακή ανάνηψη (ανάρρωση), υπερθέμενη σε δυσθυμική διαταραχή Κατά προσέγγιση 3% των ατόμων με ΜΚΕ Υποτροπιάζουσα, δίχως πλήρη διεπεισοδιακή ανάνηψη (ανάρρωση), υπερθέμενη σε δυσθυμική διαταραχή Κατά προσέγγιση 20-25% των ατόμων με ΜΚΕ Δυσθυμική διαταραχήΚατά προσέγγιση 6% Διπολική διαταραχή Διπολική διαταραχή τύπου I % Διπολική διαταραχή τύπου IIΚατά προσέγγιση 0.5% Διπολική διαταραχή τύπου I η Διπολική διαταραχή τύπου II με ταχείες εναλλαγές Κατά προσέγγιση 5-15% των ατόμων με διπολική διαταραχή. Κυκλοθυμική διαταραχή %

25 Κατάθλιψη και παθολογία οδόντων a disinterest in oral hygiene a preference for carbohydrates because of reduced serotonin centrally a craving for intense sweets (because of impaired taste perception) a decrement in whole mouth and parotid gland saliva (because depression itself is related to increased anticholinergic activity) and a high lactobacillus count Κατάθλιψη και περιοδοντική νόσηση neglect of oral hygiene xerostomia an increase in smoking and an altered immune response facilitating increased colonization by pathogenic bacteria, thus leading to a breakdown of the periodontal attachment

26 Προσωπο-μυαλγία Επικράτηση:25-45% Κατά κύριο λόγο θίγει την ηλικία έτη 4-5 φορές συχνότερο στις γυναίκες Κλινική εικόνα Άλγος εντοπιζόμενο στην κροταφογναθική περιοχή με αίσθημα πληρότητας η/και εμβοές στα αυτιά Ατυπη προσωπαλγία με επεισόδια υφέσεων και εξάρσεων Ατυπη οδονταλγία δίχως ανιχνεύσιμη παθολογία του οδόντος Στοματική δυσ-αισθησία καύσος (γλώσσα, φατνία, χείλη) Αισθημα ξηρότητας παρά την παρουσία σάλιου, Γευστικές διαταραχές Συνόσηση Φαινόμενα φαντάσματος

27 Στοματο-δυνία (γλωσσο-δυνία) burning sensation located in some area of the oral mucosa persistence of the manifestations for at least 4-6 months continuous burning sensation throughout the day, or with increased intensity towards the afternoon-evening infrequent associated sleep disturbances and symptoms relief upon eating or drinking

28 Αιτιολογία Unstable or inadequate parental background Poor adaptation to school or work Marital or financial difficulties chronic illness in the family bereavement absence of emotional support failure to cope well Biochemical basis The precise mode of action is not known but may be the results of dereasing the concentration of analgesic monoamines in the midbrain An enhanced alerting mechanism in response to peripheral stimuli which could therefore be perceived as pain A credible hypothesis for idiopathic facial pain is that emotional strain together with local physical stress in a biochemically and psychologically vulnerable subject promotes the release of neuropeptides in the ‘target tissues’ such as the joint capsule, muscles, periodontal membrane, or dental pulp.

29 Musselman et al., 2003; Lustman et al., 2006 ; Simon et al., 2007 Αρρυθμίες Σεξουαλικές Παρενέργειες Βάρος Αντιμετώπιση Νευροπάθειας P450 Τρικυκλικά Moclobemide (Aurorix) Fluoxetine (Ladose) _____ +++ CYP3A4* CYP2C9** Fluvoxamine (Dumyrox) _____ CYP3A4* CYP2C9** Sertaline (Zoloft) _____ CYP2C9** Venlafaxine (Efexor) Buproprion ____ _____ Paroxetine (Seroxat) ____ Duloxetine *,

30 Επιλογή του φαρμακευτικού σχήματος TCA η SSRIs Πλήρης ύφεσηΜερική ανταπόκρισηΑποτυχία λόγω μη ανταπόκρισης η/και παρενεργειών Διατήρηση της θεραπείας για 8-12 μήνες. Σε περίπτωση που αντιμετωπίζουμε υποτροπιάζον περιστατικό επιλέγουμε μακροπρόθεσμο φαρμακευτικό σχήμα Απόπειρα αύξησης της δοσολογίας η Αλλαγή σχήματος Μετάβαση σε εναλλακτικό σχήμα Πλήρης ύφεση Διατήρηση της θεραπείας για 8-12 μήνες. Σε περίπτωση που αντιμετωπίζουμε υποτροπιάζον περιστατικό επιλέγουμε μακροπρόθεσμο φαρμακευτικό σχήμα

31 Bruxism Αιτιοπαθογενετικοί παράγοντες Διαταραχές ύπνου Καφεϊνη, Αλκοόλ, νικοτίνη Αγχος, stress Φάρμακα, SSRIs, Methylphenidate, Modafinil, GABA ανάλογα (Phenibut) Huntingtοn’s, Parkinson’s, OCD Θεραπεία Splints Nociceptive trigeminal inhibitor Biofeedback Botox Συμπληρώματα τροφής (Mg, Ca)

32

33 Στοματο-προσωπικές παρενέργειεςατύπων αντικαταθλιπτικών Xerostom ia Sialadeni tis Dysgeus ia Stomatiti s Gingivit is Glossit is Bruxis m Miscelaneo us Bupropio n Toothache, oral edema, dysphagia Maprotili ne Stomatitis may indicate agranulocytos is, leucopenia, or granulocytosis ; facial edema Mirtazapi ne See Miscellaneo us Toothache Nefazodo ne Moniliasis, dysphagia, periodontal abscesses, oral ulcers Trazodon e sinusitis Venlafaxi ne Moniliasis, dysphagia, halitosis, oral ulcers Friedlanderet al.,., 2004

34

35

36 ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Ηπατικά μικροσωμιακά ένζυμα (oxidation, conjugation) Εξωηπατικά μεταβολικά ένζυμα (oxidation, conjugation) (oxidation, conjugation) Ηπατικά μη μικροσωμια ένζυμα (acetylation, sulfation,GSH, alcohol/aldehyde dehydrogenase, hydrolysis, ox/red)

37 Τι είναι το σύστημα Ρ450;  Το σύστημα ενζύμων Ρ450 είναι σύστημα οξείδωσης.  Τα ένζυμα του Ρ450 οξειδώνουν ενδογενείς και εξωγενείς ουσίες, καθιστώντας αυτές λιγότερο ενεργείς και διευκολύνοντας την αποβολή τους από τον οργανισμό.

38 ΕΝΖΥΜΙΚΗ ΕΠΑΓΩΓΗ ΕΝΙΣΧΥΤΕΣ Αιθανόλη Ομεπραζόλη Φαινοβαρβιτάλη Ριφαμπικίνη Κάπνισμα ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ Σιμετιδίνη Ερυθρομυκίνη Grape –fruit Κετοκοναζόλη Κινιδίνη

39 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΒΑΛΛΟΥΝ ΣΤΗΝ ΠΟΙΚΙΛΟΜΟΡΦΙΑ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Ρ450 ΣΤΟΝ ΑΝΘΡΩΠΟ  Γεωγραφική απομόνωση πληθυσμών  Φύλο  Φάσεις ζωής  Βάρος  Εθνικότητα  Πολυμορφισμοί  Κάπνισμα  Κατανάλωση αλκοόλ  Ηλικία  Ημερήσια ποσότητα προσλαμβανομένης τροφής  Φαρμακευτικές θεραπείες

40 Γιατί είναι αναγκαία η γνώση της αλληλεπίδρασης των φαρμάκων από τον σύγχρονο κλινικό;  Ραγδαία αύξηση της παραγωγής νέων φαρμακευ- τικών σκευασμάτων τα τελευταία χρόνια.  Αύξηση του μέσου όρου ζωής και άρα μεγαλύτερη πιθανότητα ταυτόχρονης χορήγησης ποικίλων φαρμακευτικών σκευασμάτων.

41 SSRIs inhibit the cytochrome P-450 isoenzymes that are needed to metabolize codeine, erythromycin and carbamazepine adequately. These dental therapeutic agents, therefore, should be used cautiously and in reduced dosages. Antihistamines, muscles relaxants, ketoconazole and the opioid analgesics have been reported to enhance the sedative effects of the benzodiazepines and likewise should be used cautiously and in reduced dosages.

42 Υποσημείωση Φυτικά σκευάσματα όπως Hypericum perforatum προπαγανδίζονται ως χρήσιμα μέσα για την αντιμετώπιση ψυχιατρικών συμπτωμάτων όπως καταθλιπτικά, άγχος, αϋπνία. Ειδικώτερα το Hypericum perforatum επάγει ισοένζυμα του Ρ450 όπως 3Α4 και άλλων με συνέπεια την μειωμένη συγκέντρωση στο πλάσμα φαρμακευτικών ουσιών όπως cyclosporin, warfarin, theophyline, digoxin

43 Η “ δοσολογία” της παρεχόμενης σωματικής ή ψυχοθεραπευτικής θεραπείας εξαρτάται κατά κανόνα από την ένταση της προβαλλόμενη συμπτωματολογίας. Είναι χρήσιμο να υπομνησθεί ότι οι θεραπευτικοί στόχοι οφείλουν να εξατομικεύονται με γνώμονα την ουσιαστική θεραπεία του πάσχοντος. Η θεραπεία στοχεύει α) στην ώριμη διαμόρφωση της ζωής β) στη βελτίωση της φυσικής και επαγγελματικής απασχόλησης γ) αποφυγή συνθηκών που επάγουν την υποτροπή δ) μειωμένη χρήση δευτερογενούς οφέλους σχετιζόμενου με τον ρόλο του αρρώστου ε) ενίσχυση της ικανότητας να προσαρμόζεται ο άρρωστος στην ύπαρξη της νόσου.

44 Psychological and Social Factors Affecting Stress Physiology Primate Research: High and Low Social Status Low social status = High cortisol levels Low social status = fewer lymphocytes and immune suppression Dominant males benefit from stability, predictability, and controllability The same vulnerabilities for mental illness can also contribute to physical illness Stress, perceived uncontrollability, low social support, negative emotion (eg, depression, hostility).

45 Clinical Health Psychology Work in general medical areas of hospital 1. Biopsychosocial approach 2. Assessment 3. Treatment 4. Stress Management Interventions Improve coping, relaxation – Reduce stress-related arousal Behavior modification Change risky lifestyle (eg, obesity, smoking) Individual psychotherapy Modify emotional, cognitive, personality vulnerabilities Family, couples counseling Improve relationships, social support

46 Health Psychology Research Effects of stress on illnesses Role of psychological factors in disease Study of pain Effectiveness of psychological treatments Symptom perception, health care utilization Patient-health care provider relationship.

47 Wilkinson R., 2011

48

49

50

51

52 Δεν είναι πολύ μακρινή η περίοδος όπου οι λοιμώξεις αποδίδονταν στις ‘αμαρτίες’ η / και στα ‘κακά πνεύματα’ Η αντιμετώπισή τους εξασφαλίσθηκε με την εφαρμογή των διαγνωστικών μεθόδων που στηρίχθηκαν στις ‘έγκυρες’ ενδείξεις (τροποποίηση του τρόπου σκέπτεσθαι). Κατ’ αναλογία (mutatis mutandis) καλούμαστε να επιλύσουμε με παραγωγικό τρόπο το δίλημμα ΙΔΙΟΤΕΛΕΙΑ VS ΣΥΜΠΡΑΞΗ / ΠΡΟΘΥΜΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ Ακόμη και αν προβάλλει ως ανυπέρβλητο το δίλημμα αυτό ας μη ξεχνάμε ότι: ‘Οι σημαντικοί άνθρωποι και οι δυσκολίες είναι φτιαγμένα για να ταιριάζουν’ ! Και ‘ εύδαιμον το ελεύθερον το δε ελεύθερον το εύψυχον’ !

53 ‘Τις ευδαίμων? Ο το μεν σώμα υγιής, την δε ψυχήν εύπορος, την δε φύσιν ευπαίδευτος !’ Θαλής ο Μιλήσιος


Κατέβασμα ppt "ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΣΩΜΑΤΟΜΟΡΦΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΣΤΗΝ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ Χ. Παπαγεωργίου Αναπλ. Καθηγητής Ψυχιατρικής 1 η Ψυχιατρική Κλινική."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google