Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Monitoring Καρδιάς-Κυκλοφορικού ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ MONITORING μη επεμβατικό και επεμβατικό ή.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Monitoring Καρδιάς-Κυκλοφορικού ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ MONITORING μη επεμβατικό και επεμβατικό ή."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Monitoring Καρδιάς-Κυκλοφορικού ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ MONITORING μη επεμβατικό και επεμβατικό ή

2 Πνευμονικά τριχοειδή Aorta Πνευμονικές φλέβες Τριχοειδή συστηματικής κυκλοφορίας Κοίλες φλέβες Πνευμονική αρτηρία

3

4 Γιατί Monitor?  Για να καταλάβουμε τη νόσο  Για να περιγράψουμε τη παθοφυσιολογική κατάσταση του ασθενούς  Για να δώσουμε κατάλληλη θεραπεία

5 ΟΡΙΣΜΟΣ - ΑΡΧΕΣ  Η μέτρηση και “ανάλυση” των βιολογικών συστημάτων που περιγράφουν τη λειτουργία και απόδοση του καρδιαγγειακού συστήματος.  το monitoring ΔΕΝ είναι θεραπεία  Οι κλινικοί θα πρέπει να είναι σε θέση να μεταφράζουν τα δεδομένα και να οδηγούνται σε θεραπευτικές ενέργειες

6 Στόχος του monitoring του κυκλοφορικού Επάρκεια Αίματος και Οξυγόνου στους ιστούς χωρίς καρδιοαναπνευστικές επιπλοκές

7 ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ (monitoring) Στόχος: βελτιστοποίηση της καρδιαγγειακής λειτουργίας προκειμένου να έχουμε επαρκή ιστική οξυγόνωση

8 Αντί εισαγωγής  Αμοδυναμική αστάθεια: ιστική υποάρδευση  MODS.  Monitoring  decision making  Treatment  Βήματα:1) κλινική εξέταση 2) βασικό monitoring, συστηματική άρδευση 3) εκτίμηση του προφόρτιου 4) minimally invasive CΟ και καρδιακή συσπαστικότητα 5) διαπνευμονική θερμοαραίωση, CO και ογκομετρικοί παράγοντες 6) PAC και συστηματική άρδευση 7) Εκτίμηση της ιστικής οξυγόνωσης

9 Τι είναι  Μη επεμβατικό = κλινική εξέταση (ΗΚΓ, γαλακτικό, SpO 2 ) & μέτρηση ΑΠ με περιχειρίδα  “Αιματηρή” μέτρηση ΑΠ και CVP  Ελάχιστα επεμβατικό (minimally invasive) monitoring, PICCO  Επεμβατικό αιμοδυναμικό monitoring (Swan-Ganz ή καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας)

10 Μη επεμβατικό monitoring

11 Κλινική εξέταση  δίψα,  χαμηλής έντασης σφυγμός,  ταχύτητα τριχοειδικής επαναπλήρωσης,  ταχύπνοια,  ταχυκαρδία,  ολιγουρία,  θόλωση διανοίας,  δικτυωτή πελίωση,  ψυχρό και στιλπνό δέρμα  θωρακικό άλγος ισχαιμικής αιτιολογίας

12 Monitoring of shock Σφύξεις καρδιάς Αναπνοές

13 Monitoring of shock

14 Δικτυωτή πελίωση

15 Μέτρηση ΑΠ με περιχειρίδα Χειροκίνητη μέτρηση  μέθοδος –ήχος που προκαλεί η ροή του αίματος (ήχοι Korotkoff)  ΜΑΠ –υπολογιζόμενη  Διαστολική ΑΠ –ακριβέστερη Αυτόματη μέτρηση –ταλαντωσιμετρία –μετρούμενη = το μέγιστο εύρος παλμού –λιγότερο ακριβής (υπολογιζόμενη από λογισμικό όπως και η ΣΑΠ)

16 Μέτρηση ΑΠ με περιχειρίδα

17  Ακατάλληλη σε υποτασικούς ασθενείς  η ΜΑΠ είναι το μέγεθος που αντανακλά τη πίεση άρδευσης  μπορεί να υπάρχουν καταστάσεις υποάρδευσης με φυσιολογική ή και αυξημένη ΑΠ

18 Shock Θυμόσαστε πως γίνεται γρήγορη εκτίμηση της αρτηριακής πίεσης με τη βοήθεια των σφύξεων; Αν ψηλαφάτε σφυγμό, τότε η ΣΑΠ έχει τουλάχιστον αυτή την τιμή

19 Monitoring of shock ΑΠ Systolic Pressure was lower than 90mmHg ΟΥΡΑ Oliguria

20 Επεμβατική μέτρηση ΑΠ  Ενδείξεις –χορήγηση αγγειοσυσπαστικών –ασταθής ΑΠ –συχνή λήψη αερίων αίματος –αδυναμία μέτρησης ΑΠ με περιχειρίδα

21 Επεμβατική μέτρηση ΑΠ

22 Απαραίτητα για τοποθέτηση  Αρτηριακός καθετήρας  σύστημα μετάδοσης πίεσης  Σάκος πίεσης  υγρό NS 500cc για έκπλυση  καλώδιο πίεσης

23 Απαραίτητα για τοποθέτηση  Αποστειρωμένο πεδίο  αποστειρωμένη ποδιά  αποστειρωμένα γάντια  Ράμμα  γάζες χλωροεξιδίνης  μάσκες

24 Σημεία καθετηριασμού  Κερκιδική, μηριαία, ωλένια, βραχιόνια, ραχιαία του ποδός

25 Allen’s test

26 Χρήση υπερήχων για ασφαλέστερο καθετηριασμό αγγείων

27 Ρύθμιση ύψους μορφομετατροπέα - μηδενισμός  Ρύθμιση ύψους –με την τοποθέτηση καθετήρα –σε κάθε αλλαγή θέσης αρρώστου  μηδενισμός –με την τοποθέτηση καθετήρα και πριν απο κάθε ανάγνωση

28 Heart Rate Monitoring Σφύξεις καρδιάς

29 ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟ MONITORING

30 Groeneveld et al. Crit Care 2005 Προφόρτιο ΚΑΡΔΙΟΓΕΝΕΣ SHOCK

31 Groeneveld et al. Crit Care 2005 Προφόρτιο ΟΛΙΓΑΙΜΙΚΟ SHOCK

32 Μεταφόρτιο

33

34

35 Μέτρηση κεντρικής φλεβικής πίεσης

36 Υποκλείδιος Σφαγίτιδα

37 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΙΜΗ  CVP (κεντρική φλεβική πίεση) 2-6 (10) mmHg

38 Monitoring κεντρικής φλεβικής πίεσης  Κατάσταση ενδαγγειακού όγκου. Επηρεάζεται από τις αναπνευστικές κινήσεις και την PEEP.  Απάντηση σε φάρμακα – υγρά  ScvO2 (κορεσμός αιμοσφαιρίνης στο φλεβικό αίμα της άνω κοίλης φλ.) –συσχέτιση με SvO2

39 Monitoring κεντρικής φλεβικής πίεσης  ΦΤ= 2-6 (10) mmHg  χαμηλή τιμή= υποβολαιμία Περιφερική αγγειοδιαστολή  Υψηλή τιμή= υπερυδάτωση, ΔΕ καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμοθώρακας, σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος, καρδιακός επιπωματισμός….

40 ρύθμιση ύψους και μηδενισμός στο φλεβοστατικό άξονα  4ο μεσοπλεύριο, μέση μασχαλιαία γραμμή  ύψος των κόλπων (Edwards Lifesciences, n.d.)

41 ρύθμιση ύψους και μηδενισμός  Φλεβοστατικός άξονας σε κάθε αλλαγή θέσης του αρρώστου

42 Cardiac Hemodynamics / / /10 120/80

43 Μέτρηση της Πίεσης Ενσφήνωσης των Πνευμονικών Τριχοειδών (PCWP) με καθετήρα Swan - Ganz

44

45 “Catheterization of the heart in man with the use of a flow-directed balloon-tipped catheter” Swan HJC, Ganz W, Forester J et al, New England Journal of Medicine 1970;283:447-51

46 Καθετήρας Swan Ganz

47

48

49

50 ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ

51 Τοποθέτηση του συστήματος του καθετήρα Swan Ganz

52

53

54 Καθετήρας Swan Ganz

55 82/32 (50)

56

57 Ανάλυση Πίεσης του δεξιού κόλπου  A wave – κολπική συστολή  C wave – κλείσιμο της τριγλώχινας  V wave – γέμισμα του δεξιού κόλπου

58 Πίεση του δεξιού κόλπου

59 καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας (PAC)

60  Η πίεση ενσφήνωσης (απόφραξης) των πνευμονικών τριχοειδών (PCWP) αντικατοπτρίζει την πίεση του αριστερού κόλπου (LA)

61 PA Insertion RA = 5RV = 22/4 PA 19/10 PAOP = 9

62 Injection t -T b Θερμοαραίωση (CO)

63 Βασικές αρχές PCWP Απόφραξη στο Β  Υπερεκτίμηση της Pla Απόφραξη στο A  Υπoεκτίμηση της Pcap

64 Ζώνες του Πνεύμονα P A = alveolar Pa = pulmonary artery Pv = pulmonary vein

65 Ενσφήνωση με PEEP

66 PAOP  Τέλος εκπνοής  Reflection changes with positive pressure

67 Πληροφορίες που λαμβάνονται από το αιμοδυναμικό monitoring με καθετήρα Swan - Ganz Πιέσεις κοιλοτήτων CO

68 Καρδιακός Κύκλος pulmonary Left ventricle systemic Right ventricle RVSWI PVRI LVSWI SVRI CVP MPAP PCWP MAP

69 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ  CVP (κεντρική φλεβική πίεση) 2-6 mmHg  RV (πίεση δεξιάς κοιλίας) 20-25/4-6 mmHg  PAP (πίεση πνευμονικής αρτηρίας) 20-25/6-12 mmHg  PCWP (πίεση ενσφήνωσης πνευμονικών τριχοειδών) 5-15 mmHg  CO (καρδιακή παροχή) 4-6 l/min  SvO2 (κορεσμός του μικτού φλεβικού αίματος σε Ο2) %

70 Αιμοδυναμικές μετρήσεις με Swan-Ganz SVR=BP-CVP/CO PVR=PAP-PCWP/CO CI=CO/BSA SVRI=BP-CVP/CI PVRI=PAP-PCWP/CI DO2=CI x 13.4 x Hb x SaO2 VO2=CI x 13.4 x Hb x (SaO2-SvO2)

71 Αιμοδυναμικές μετρήσεις ParameterNormal Cardiac Index (CI) Stroke Volume Index (SVI) Sys Vasc Resistance Index (SVRI) Left Vent Stroke Work Index (LVSWI)

72 Αρτηριοφλεβική διαφορά Οξυγόνου avDO 2 = CaO 2 - CvO 2 Τιμή > 5.6 πιθανότατα καρδιογενές shock CaO 2 = (1.34 x Hgb x SaO 2 ) + (PaO 2 x )

73 OXYGEN EXTRACTION VO 2 = CO x Hb X 13.4 X (SaO 2 - SvO 2 ) Αρτηριακή Ροή (CO) capillary O2O2 O2O2 O2O2 O2O2 O2O2 O2O2 O2O2 Φλεβική Ροή (CO) Κύτταρο O2O2 (Adapted from the ICU Book by P. Marino) CO x {1,34xSaO 2 xHgb+(0,0031xPaO 2 )} CO x {1,34xSvO 2 xHgb+(0,0031xPaO 2 )} SvO 2 = SaO 2 - VO 2 /CO x Hb X 13.4

74 Αιμοδυναμικές μετρήσεις με Swan-Ganz Άμεσες 1.Καρδιακή παροχή 2.Κορεσμός μεικτού φλεβικού αίματος 3.Πιέσεις Δεξιού κόλπου (CVP) Πνευμονική αρτηρία (SPAP/DPAP) Πίεση ενσφήνωσης (PCWP) Έμεσες 1.Συστηματικές αντιστάσεις Αρτηριακές (SVR) Πνευμονικές (PVR) 2.Δείκτης έργου αριστερής κοιλίας (LVSW) 3.Αρτηριοφλεβώδης διαφορά Ο2 (a-v grad)

75 Πληροφορίες από Swan-Ganz  ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ –volume status –cardiac status

76 Groeneveld et al. Crit Care 2005

77 Πληροφορίες από Swan-Ganz Ενδοαγγειακός όγκος Διαφοροδιάγνωση καταπληξίας πνευμονικού οιδήματος Διαφοροδιάγνωση αναπνευστικής- καρδιακής ανεπάρκειας Συμπιεστική Περικαρδίτιδα Επιπωματισμός Περιοριστικού τύπου μυοκαρδιοπάθεια Ανεπάρκεια βαλβίδων Ενδοκαρδιακά shunts

78 Στόχος Επάρκεια Αίματος και Οξυγόνου στους ιστούς Εκτίμηση θεραπείας στο shock Καρδιογενές Σηπτικό Υποογκαιμικό Εκτίμηση της επίδρασης της PEEP στην CO στο ARDS

79 Κλινική χρησιμότητα Δεξιού καθετηριασμού ΚατάστασηΤι ψάχνουμε Πνευμονικό οίδημα Καταπληξία Ολιγουρία Γαλακτική οξέωση Πνευμονική Υπέρταση Καρδιακά προβλήματα VSD Έμφραγμα ΔΚ Επιπωματισμός TR Συμπ. Περικαρδιτις Ταχυαρρ. Ευρέων QRS Λεμφογενής Καρκ. διασπορά Θερμιδικές ανάγκες PCWP CO κ SVR; PCWP; SvO 2 PCWP, CO CO, SvO 2 PAP, PVR; DPAP vs PCWP Step-up κορεσμού O 2 (RA  PA) CVP>PCWP PCWP=CVP; Y κύμα  Ψηλό C-V κύμα; Y κύμα  PCWP=CVP; Y κύμα  Κύματα Cannon A (CVP) Αναρρόφηση (Έλεγχος κυττάρ) CO (Εξίσωση Fick)

80 OXYGEN EXTRACTION VO 2 = CO x Hb X 13.4 X (SaO 2 - SvO 2 ) Αρτηριακή Ροή (CO) capillary O2O2 O2O2 O2O2 O2O2 O2O2 O2O2 O2O2 Φλεβική Ροή (CO) Κύτταρο O2O2 (Adapted from the ICU Book by P. Marino) SvO 2 = SaO 2 -VO 2 / COx Hb x 13.4

81 Oxygen Delivery DO 2 VO 2 75%

82 φλεβική οξυμετρία  ScvO2~SvO2 φυσιολογικά και σε σήψη.  Η τιμή ScvO2 είναι χρήσιμη στην πρώιμη αντιμετώπιση του σηπτικού αρρώστου (>70% για τις πρώτες 6ώρες) και λιγότερο σημαντική για την post resuscitation period.

83 Early Goal-Directed Therapy (EGDT)

84 Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:

85 EGDT  Design –Randomized, Blinded, Controlled trial  Patients –263 adults with severe sepsis and lactate > 4 or septic shock  Intervention –6 hours of algorithmic care which optimized CVP 8-12 MAP > 65 ScvO 2 > 70%  Outcome –Mortality in house, 28 day, and 60 day

86 49.2% 33.3% Κλασική Θεραπεία n=133 EGDT n=130 P = 0.01* *Key difference was in sudden CV collapse, not MODS 28-day Mortality Rivers E. N Engl J Med 2001;345: EGDT Results

87 Arterial Hemoglobin-O 2 saturation Nl = 95% O 2 content high Mixed venous hemoglobin-O 2 saturation (SVO 2 ) Nl = 70-75% O 2 content low

88 Arterial Hemoglobin-O2 saturation Nl = 95% O2 content high Mixed venous hemoglobin-O2 saturation (SVO2) <70% O2 content very low Flow-dependent O2 Uptake

89 New monitoring for a septic patient: ScvO 2  Measure venous O 2 saturation  Continuous measurement of RAP  Continuous Superior vena cava O 2 saturation (ScvO 2 )

90

91 Ελάχιστα επεμβατικό (minimally invasive) monitoring

92 Η μείωση της SBP με μηχανική αναπνοή οφείλεται στην ελάττωση της φλεβικής επιστροφής Η μείωση είναι μεγαλύτερη στη υποογκαιμία Morgan et al, Anesthesiology 1966 Η ΔSBP είναι ευαίσθητος δείκτης υποογκαιμίας σε μηχανικά αεριζόμενους σκύλους υποβαλλόμενους σε αιμορραγία Perel A et al, Anesthesiology 1987

93 Pulse pressure variation  Pulse pressure=Η διαφορά ανάμεσα στη συστολική και διαστολική Α.Π.  PPV%=100*{PPmx- PPmin)/(PPmax+PPmin)/2}

94 minimally invasive monitoring  ανταποκρισιμότητα σε υγρά > Μια δυναμική παράμετρος που ορίζεται: η μεταβολή του CO ως απάντηση στη μεταβολή του προφόρτιου. > Ουσιαστικά η απάντηση στο ερώτημα αν θα αυξηθεί το CO με τη χορήγηση υγρών > Οι θετικές πιέσεις του μηχ. Αερισμού προκαλούν μεγάλη κυκλική διακύμανση στην ΑΠ και το SV.

95 ΔPP (%) = lOO x {(PPmax - PPmin )/([PPmax +PPmin]/2)} Michard F, Am J Respir Crit Care Med 1999

96 Αναπνευστικές μεταβολές ΡΡ  Το μέγεθος των κυκλικών μεταβολών της αρτ πίεσης, σε μηχ. Αερισμό : δείκτης του βαθμού της υποογκαιμίας ή ανταποκρισιμότητα σε υγρά  ΔΡΡ>13% (ευαισθ 94%, ειδικότητα 96%) μεταβολή του CI>15%. Michard F, et al (2000). Am J Respir Crit Care Med 162

97 Michard F, Anesthesiology, V 103, No 2, Aug 2005 Physiologic effects of mechanical ventilation in hypovolemic conditions

98 Michard F, Anesthesiology, V 103, No 2, Aug 2005 Physiologic effects of mechanical ventilation in hypervolemic conditions

99 Michard F, Am J Respir Crit Care Med 2000 Ουδός ΔPP 13% Aσθενείς με σηπτικό shock

100 Michard F, Am J Respir Crit Care Med 2000 ROC καμπύλη για διάκριση Responders (CI  15%)

101 Feissel et al, Chest 2001

102

103 minimally invasive monitoring περιορισμοί  Παρέχει αξιόπιστες μετρήσεις μόνο στους αρρώστους που έχουν: –Φλεβοκομβικό ρυθμό, –απουσία αυτόματης αναπνευστικής προσπάθειας, –ΤV>=8ml/kg. (αναπνεόμενος όγκος σε κάθε αναπνοή στον αναπνευστήρα)

104 Διαπνευμονική θερμοαραίωση  Calibration CO με έγχυση στην ΚΦΓ φ.ο θερμοκρασίας δωματίου ή <8°C.Μέτρηση του CO απο την περιοχή κάτω απο την καμπύλη θερμοαραίωσης (αλγόριθμος Stewart- Hamilton).  Συνεχής μέτρηση του CO μέσω του αλγόριθμου για υπολογισμό της περιοχής κάτω απο την κυματομορφή του σφυγμικού κύματος.(μέθοδος Wesseling)  Προφόρτιο και στατικοί ογκομετρικοί παράμετροι (ITBV, GEDV) μέσω προχωρημένης ανάλυσης της καμπύλης θερμοαραίωσης (mean transit time, down slope time)  Καρδιακή συσπαστικότητα μέσω dP/dtmax. t -∆T-∆T t -∆T-∆T see also page 8 see also page 16 Injection t -T b

105 minimally invasive monitoring pulse contour analysis : Είναι μια τεχνική για τη μέτρηση του όγκου παλμού (και άρα του CO) απο την κυματομορφή της ΑΠ 3 κυκλοφορούντα συστήματα: PiCCO, LiDCO, Vigileo.

106 minimally invasive monitoring  διαπνευμονική θερμοαραίωση/ και ογκομετρικές παράμετροι Left Heart Right Heart RA PBV EVLW* LA LV EVLW* RV

107

108 διαπνευμονική θερμοαραίωση/ και ογκομετρικές παράμετροι  Με το σύστημα PiCCO® θεωρούνται οι ενδοθωρακικές κοιλότητες ως “θάλαμοι ανάμειξης της θερμότητας” ITTV=ΔΕκαρδιακές κοιλότητες+PTV+ΑΡκαρδ. κοιλότητες. Ολικός τελοδιαστολικός όγκος GEDV=ITTV-PTV ( ml/m 2). Ενδοθωρακικός όγκος αίματος ITBV=1,25GEDV ( ml/m 2). Ενδοπνευμονικός όγκος αίματος PBV=ITBV-GEDV Εξωαγγειακός όγκος ύδατος πνευμόνων EVLW=ITTV-ITBV (3-7ml/kg).  GEDV(ογκομετρική παράμετρος) μπορεί με μεγαλύτερη ακρίβεια να αντανακλά το σημείο στη καμπύλη του Starling και άρα την ανταποκρισιμότητα σε υγρά.  Ο λόγος EVLW/PBV καλείται «δείκτης διαβατότητας πνευμονικών αγγείων» PVPI (1-3) o οποίος είναι αυξημένος στο ALI-ARDS σε σχέση με το υδροστατικό Π.Ο.

109 ΔDIVC 12% Feissel M, Intens Care Med, 2004

110 ΔDIVC 12% Veillard-Baron A, Intens Care Med, 2004

111

112 28/0229/02 8:00 29/02 20:00 1/03 8:00 1/03 20:00 HR bpm SBP mmHg DBP mmHg UO ml/h mixed ven. O 2 Sat NE mg/h Lactate mmol/L GB /mm Arterial O2 Sat Temperature °C

113 28/0229/02 8:00 29/02 20:00 1/03 8:00 1/03 20:00 HR bpm SBP mmHg DBP mmHg UO ml/h mixed ven. O 2 Sat NE mg/h Lactate mmol/L GB /mm Arterial O2 Sat Temperature °C

114 28/0229/02 8:00 29/02 20:00 1/03 8:00 1/03 20:00 HR bpm SBP mmHg DBP mmHg UO ml/h mixed ven. O 2 Sat NE mg/h Lactate mmol/L GB /mm Arterial O2 Sat Temperature °C

115 28/0229/02 8:00 29/02 20:00 1/03 8:00 1/03 20:00 HR bpm SBP mmHg DBP mmHg UO ml/h mixed ven. O 2 Sat NE mg/h Lactate mmol/L GB /mm Arterial O2 Sat Temperature °C

116 Cardiovascular Changes TypePreloadAfterloadContractility Hypovolemic  -- /  Cardiogenic  -- /  Distributive  Neurogenic 

117 Πλευριτική συλλογή Αέρας Περικαρδίτιδα CT scan θώρακος: μεσοθωρακίτιδα μετά από κυτταρίτιδα τραχήλου (40 yo, άνδρας)

118 - Norpinephrine (mg/h) 3.4 Lactates (mmol/L) Mean arterial pressure (mmHg) 2700 Leucocytes (x10 9 /l) 38 Temperature (°C) Προ Αιμοδυναμικοί παράμετροι Heart rate (bpm) CO (L/min) LVEF (%) Χειρου ργείο _ > 40 Ημέρα Ημέρα +4 50

119 Cardiovascular Changes TypePreloadAfterloadContractility Hypovolemic  -- /  Cardiogenic  -- /   Distributive    Neurogenic 

120 - Norpinephrine (mg/h) 3.4 Lactates (mmol/L) Mean arterial pressure (mmHg) 2700 Leucocytes (x10 9 /l) 38 Temperature (°C) Προ Αιμοδυναμικοί παράμετροι Heart rate (bpm) CO (L/min) LVEF (%) Χειρου ργείο _ > 40 Ημέρα Ημέρα +4 -

121 THE END


Κατέβασμα ppt "Monitoring Καρδιάς-Κυκλοφορικού ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ MONITORING μη επεμβατικό και επεμβατικό ή."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google