Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΔΡ. ΕΥΡΙΠΊΔΟΥ ΠΟΛΎΚΑΡΠΟΣ C.D.A. COLLEGE LIMASSOL 2015/2016 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Νοσολογία.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΔΡ. ΕΥΡΙΠΊΔΟΥ ΠΟΛΎΚΑΡΠΟΣ C.D.A. COLLEGE LIMASSOL 2015/2016 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Νοσολογία."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΔΡ. ΕΥΡΙΠΊΔΟΥ ΠΟΛΎΚΑΡΠΟΣ C.D.A. COLLEGE LIMASSOL 2015/2016 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Νοσολογία

2 Λοιμώδης ενδοκαρδίτις Λοιμώδης ενδοκαρδίτις είναι η λοίμωξη του ενδοκαρδίου, η οποία οφείλεται συνήθως σε μικρόβια, σπανιότερα σε μύκητες και πιθανώς σε ιούς. Η λοίμωξη αφορά κατά κύριο λόγο στις βαλβίδες της καρδιάς, προσβάλλονται όμως επίσης το τοιχωματικό και το διαφραγματικό ενδοκάρδιο. Χαρακτηρίζεται από δημιουργία εκβλαστήσεων, που αποτελούνται από ινική, αιμοπετάλια και μικροοργανισμούς.

3 Η λοιμώδης ενδοκαρδίτις αποτελεί αντίστοιχη λοίμωξη προς την ενδοκαρδίτιδα, είναι σπανιότερη και αφορά στο ενδοθήλιο των αγγείων. Αναπτύσσεται σε έδαφος μυκωτικών ανευρυσμάτων, προσθετικών μοσχευμάτων της αορτής, ανοικτού αορτικού πόρου, ισθμικής στένωσης της αορτής, αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας (Shunt) και σηπτικής θρομβοφλεβίτιδας. Η κλινική εικόνα, η πρόληψη και η θεραπεία της είναι παρόμοια με αυτή της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας.

4 Κατάταξη Πριν από την εισαγωγή της αντιμικροβιακής θεραπείας διακρινόταν η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, με βάση την κλινική εικόνα και το χρόνο που οδηγούσε στο θάνατο, σε οξεία (θάνατος σε λιγότερες από 6 εβδομάδες) και υποξεία (θάνατος σε 6 εβδομάδες μέχρι 3 μήνες). Η διάκριση σε οξεία και υποξεία ενδοκαρδίτιδα χρησιμοποιείται μέχρι σήμερα και βασίζεται τόσο στην κλινική εικόνα, όσο και στο είδος του μικροοργανισμού που απομονώνεται με την καλλιέργεια αίματος.

5 Κλασικό παράδειγμα αποτελεί η συνηθής ταύτιση της απομόνωσης του πρασινίζοντος στρεπτοκόκκου με υποξεία ενδοκαρδίτιδα και του χρυσίζοντος σταφυλοκόκκου με οξεία ενδοκαρδίτιδα. Ο παθογόνος μικροοργανισμός δεν αποτελεί όμως αυτός καθ’εαυτός ικανοποιητικό κριτήριο κατάταξης της ενδοκαρδίτιδας σε οξεία ή υποξεία μορφή, διότι είναι δυνατό η λοιμώδης ενδοκαρδίτις από στρεπτόκοκκο viridans να παρουσίασει οξεία πορεία και η ενδοκαρδίτις από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο υποξεία πορεία.

6 Περισσότερο χρήσιμη για την αντιμετώπιση, αλλά και για τον καθορισμό της πρόγνωσης της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι η διάκριση σε ενδοκαρδίτιδες των φυσικών βαλβίδων και ενδοκαρδίτιδες των προσθετικών βαλβίδων με προσθήκη, όταν αυτό είναι δυνατό, του αντίστοιχου αιτιοπαθογόνου μικροοργανισμού (π.χ. ενδοκαρδίτις φυσικών βαλβίδων από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο ή ενδοκαρδίτις προσθετικών βαλβίδων από σταφυλόκοκκο της επιδερμίδας). Ειδική κατηγορία λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας αποτελεί η ενδοκαρδίτις των αρρώστων που κάνουν ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών.

7 Η ενδοκαρδίτις εντοπίζεται συχνότερα στις καρδιακές κοιλότητες υψηλής πίεσης. Κατά την ορμητική δίοδο του αίματος μέσα από κάποιο στενεμένο στόμιο και τη μετάβασή του από κοιλότητα υψηλής πίεσης σε κοιλότητα χαμηλότερης πίεσης, δημιουργούνται συνήθως οι κατάλληλες συνθήκες σχηματισμού αιμοπεταλιακού θρόμβου. Οι αριστερές καρδιακές κοιλότητες προσβάλλονται συχνότερα από τις δεξιές.

8 Από τις βαλβίδες προσβάλλονται κατά σειρά η μιτροειδής, η αορτική, η τριγλώχινα και σπανίως η πνευμονική βαλβίδα. Γενικώς οι βαλβίδες που εμφανίζουν ανεπάρκεια είναι περισσότερο ευάλωτες για ανάπτυξη ενδοκαρδίτιδας, ενώ στις βαλβίδες με στένωση αναπτύσσεται σπανίως ενδοκαρδίτις. Ενδοκαρδίτις δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων παρατηρείται συνήθως σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικκών και προκαλείται συχνότερα από πυογόνους κόκκους, κυρίως χρυσίζοντες σταφυλόκοκκους. Στις περισσότερες περιπτώσεις προσβάλλεται η τριγλώχινα βαλβίδα.

9 Προδιαθεσικοί παράγοντες Για την πρόκληση ενδοκαρδίτιδας απαιτούνται ο αρχικός σχηματισμός στείρων εκβλαστήσεων και η ύπαρξη μικροβιαμίας. Οι κυριότεροι παράγοντες που προδιαθέτουν σε σχηματισμό στείρων εκβλαστήσεων (μη βακτηριακής αιτιολογίας βαλβιδοπάθειες, οι συγγενείς, εκφυλιστικές και άλλης αιτιολογίας καρδιακές βλάβες, οι ιατρογενείς επεμβάσεις και η ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών).

10 Η ύπαρξη καλύτερων διαγνωστικών μεθόδων στην καρδιολογία και κυρίως η ελάττωση της επίπτωσης του ρευματικού πυρετού κατά τις τελευταίες δεκαετίες έχουν αλλάξει το ποσοστό συμμετοχής των παραπάνω παθολογικών καταστάσεων στην πρόκληση λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Συχνότερα ενοχοποιούνται σήμερα για πρόκληση λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας η ύπαρξη εκφυλιστικών αλλοιώσεων της αορτικής ή μιτροειδούς βαλβίδας (30- 40% των περιπτώσεων), οι ρευματικές βαλβιδοπάθειες και οι συγγενείς καρδιοπάθειες (6-24%).

11 Σε σημαντικό ποσοστό (10%) των ενηλίκων αναπτυγμένων χωρών με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα διαπιστώνεται ως μοναδικός προδιαθεσικός παράγων η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας. Οι προσθετικές βαλβίδες αποτελούν πλέον το συχνότερο προδιαθεσικό παράγοντα για ενδοκαρδίτιδα σε άτομα άνω των 60 ετών, ενώ οι εκφυλιστικές καρδιακές αλλοιώσεις ευθύνονται για ενδοκαρδίτιδα φυσικών βαλβίδων σε συνεχώς αυξανόμενη συχνότητα στην ίδια ομάδα του πληθυσμού.

12 Απλές και καθημερινές δραστηριότητες, όπως το βούρτσισμα των δοντιών ενδέχεται να προκαλέσουν μικροβιαιμία από στρεπτόκοκκους, διφθεροειδή, αναερόβια του στόματος και σταφυλόκοκκο της επιδερμίδας. Επί επεμβάσεων στη στοματική κοιλότητα και στις ανώτερες αναπνευστικές οδούς απομονώνονται από το αίμα συνήθως στρεπτόκοκκοι, διφθεροειδή, αιμόφιλοι, πνευμονιόκοκκοι, σταφυλόκοκκοι της επιδερμίδας.

13 Επί επεμβάσεων στο ανώτερο πεπτικό σύστημα προκαλείται μικροβιαιμία από στρεπτόκοκκους, σταφυλόκοκκους και διφθεροειδή, ενώ επί επεμβάσεων στο κατώτερο πεπτικό σύστημα από Gram αρνητικά εντεροβακτηριοειδή. Κατά τις ενδοσκοπικές επεμβάσεις του πεπτικού, ενδοσκοπική παλίνδρομος απεικόνιση παγκρεατικού πόρου και χοληφόρων, κολονοσκόπηση, ορθοσιγμοειδοσκόπηση με άκαμπτο ορθοσιγμοειδοσκόπιο, ανευρίσκεται μικροβιαιμία στο 5% μόνο των αρρώστων, αλλά το ποσοστό αυτό αυξάνει σημαντικά όταν δινεργείται και βιοψία.

14 Σε επεμβάσεις στο ουροποιητικό σύστημα απομονώνονται συχνότερα εντερόκοκκοι, Gram αρνητικοί βάκιλλοι και χρυσίζων σταφυλόκοκκος. Σε γυναικολογικές επεμβάσεις απομονώνονται συνήθως αερόβιοι στρεπτόκοκκοι καθώς και εντερόκοκκοι. Επί τοποθετήσεως κεντρικού φλεβικού καθετήρα, κυρίως σε περιπτώσεις εφαρμογής ολικής παρεντερικής σίτισης, ενδέχεται να προκληθεί μικροβιαιμία από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο, αλλά και διάφορα νοσοκομειακά στελέχη Gram αρνητικών βακτηρίων.

15 Επί επεμβάσεων σε σηπτική εστία προκαλείται συχνά μικροβιαιμία από σταφυλόκοκκο ή άλλα μικρόβια, αναλόγως με την αιτιολογία της πυώδους συλλογής.

16 Παθογόνα αίτια Τα συχνότερα παθογόνα αίτια της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι διάφοροι κόκκοι, βάκιλλοι και διφθεριοειδή, ενώ σπανιότερα ευθύνονται χλαμύδια, ρικέτσιες. Οι μύκητες προκαλούν ενδοκαρδίτιδα κυρίως σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών και σε άτομα με προσθετικές βαλβίδες. Διάφοροι ιοί πιθανολογούνται επίσης ως σπάνια αίτια λιμώδους ενδοκαρδίτιδας.

17 Η ενδοκαρδίτις των φυσικών βαλβίδων οφείλεται στο σύνολο σχεδόν των περιπτώσεων στον πρασινίζοντα στρεπτόκοκκο, στον εντερόκοκκο και στο σταφυλόκοκκο. Διάφοροι άλλοι στρεπτόκοκκοι των ομάδων D, A, B, G, πνευμονιόκοκκοι, διφθεριοειδή, αεριογόνος, ψευδομονάδα, εντεροβακτηριοειδή, αιμόφιλος της ινφλουέντζας, αιμόφιλος της παραϊνφλουέντζας και σπανίως ορισμένα άλλα μικρόβια ευθύνονται για μικρό μόνο ποσοστό λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας φυσικών βαλβίδων.

18 Οι στρεπτόκοκκοι bovis της ομάδας D των στρεπτόκοκκων προκαλούν συνήθως ενδοκαρδίτιδα σε άτομα μεγαλύτερα των 60 ετών, τα οποία μπορεί να πάσχουν και από πολυποδίαση ή καρκίνο του παχέος εντέρου. Οι στρεπτόκοκκοι της ομάδας B προκαλούν ενδοκαρδίτιδα κυρίως σε νεογνά και σε εγκύους, ενώ φαίνεται ότι προκαλούν συχνότερα μικροβιαιμία σε άτομα που πάσχουν από λαχνώδες αδένωμα του παχέος εντέρου.

19 Η ενδοκαρδίτις των προσθετικών βαλβίδων οφείλεται στο 50% περίπου των περιπτώσεων σε σταφυλόκοκκο, κυρίως στο σταφυλόκοκκο της επιδερμιδας και κατά δεύτερο λόγο στο χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο. Τα υπόλοιπα αίτια ειναι κατά σειρά συχνότητας Gram αρνητικοί βάκιλλοι, όπως ψευδομονάδα και εντεροβακτηριοειδή, μύκητες, όπως Candida, Cryptococcus neoformans και ασπέργιλλος διάφοροι στρεπτόκοκκοι, εντερόκοκκοι, διφθεριοειδή και εξαιρετικώς σπανίως άτυπα μυκοβακτηρίδια, Legionella, μυκόπλασμα, C. Burnetii.

20 Η ενδοκαρδίτις σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών οφείλεται κυρίως στο χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο και κατά δεύτερο λόγο σε αεριογόνο ψευδομονάδα, σε εντεροβακτηριοειδή, σε μύκητες (κυρίως Candida) και σε στρεπτόκοκκους. Σε ποσοστό 5% των περιπτώσεων απομονώνονται περισσότεροι από ένας μικρο-οργανισμοί κατά την καλλιέργεια αίματος.

21 Κλινική εικόνα Η κλινική εικόνα της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι συνάρτηση της μικροβιαιμίας, της τοπικής λοίμωξης στις βαλβίδες και στο μυοκάρδιο, των αρτηριακών εμβολών σε διάφορα όργανα ή των πνευμονικών εμβολών και των ανοσοπαθολογικών φαινομένων από τα κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα. Τα συμπτώματα και ευρήματα εμφανίζονται συνήθως μέσα στις δύο πρώτες εβδομάδες μετά τη γενειουργό της ενδοκαρδίτιδας μικροβιαιμία. Διακρίνονται σε γενικά συμπτώματα και συμπτώματα ή ευρήματα από την καρδιά, τα αγγεία,το κεντρικό νευρικό σύστημα, τους νεφρούς, το μυοσκελετικό σύστημα και το δέρμα.

22 Γενικά συμπτώματα Στα συχνότερα γενικά συμπτώματα της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, περιλαμβάνονται ο πυρετός, η έντονη καταβολή, οι εφιδρώσεις, η κακουχία, η ανορεξία και η απώλεια βάρους. Πυρετός ανευρίσκεται σχεδόν πάντοτε και είναι συνήθως διαλειπών και υψηλός μέχρι υπερπυρεξίας στην οξεία ενδοκαρδίτιδα, ενώ στην υποξεία δεν ξεπερνά τους 39C.

23 Ενδέχεται να απουσιάζει σε ηλικιωμένους ουραιμικούς και εξασθενημένους αρρώστους καθώς και σε πάσχοντες από βαριά καρδιακή ανεπάρκεια. Φρίκια συνυπάρχουν σχεδόν πάντοτε, ενώ ρίγος παρατηρείται σε ορισμένες μόνο περιπτώσεις οξείας ενδοκαρδίτιδας. Σπληνομεγαλία ανευρίσκεται στο 1/3 περίπου των αρρώστων με οξεία ενδοκαρδίτιδα και στους μισούς περίπου αρρώστους με υποξεία ενδοκαρδίτιδα, που διαρκεί περισσότερο από 6 εβδομάδες.

24 Συμπτώματα και ευρήματα από την καρδιά και τα αγγεία Καρδιακό φύσημα ανευρίσκεται σχεδόν πάντοτε σε αρρώστους με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, εκτός εάν πρόκειται για ενδοκαρδίτιδα δεξιών κοιλοτήτων ή αρχικό στάδιο οξείας ενδοκαρδίτιδας ή τοιχωματική ενδοκαρδίτιδα. Τις περισσότερες φορές πρόκειται για φύσημα ανεπάρκειας της μιτροειδούς ή της αορτής. Το φύσημα μαζί με τον πυρετό και την αναιμία αποτελούν την κλασική τριάδα της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας.

25 Ταχυκαρδία ανευρίσκεται σχεδόν πάντοτε και οφείλεται στον πυρετό, στην αναιμία και ενδεχομένως σε καρδιακή ανεπάρκεια. Μερικές φορές διαπιστώνονται επίσης άλλες διαταραχές του καρδιακού ρυθμού λόγω προσβολής του ερεθισματαγωγού συστήματος της καρδιάς. Συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας ενδέχεται να εκδηλωθούν κατά τη διάρκεια ή και μετά τη θεραπεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, ενώ σπανίως είναι δυνατό να υπάρχουν από την αρχή.

26 Η λειτουργική στένωση του στομίου της βαλβίδας από ογκώδεις εκβλαστήσεις ή η βαριά βαλβιδική βλάβη που προκαλείται από την λοίμωξη μαζί με τον πυρετό οδηγούν συνήθως σε οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. Μυκωτικά ανευρύσματα: οι σηπτικές μικροεμβολές στα αγγεία των αγγείων ή η αγγειίτιδα από εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων στο τοίχωμα οδηγούν σε απόφραξη των αρτηρίων των αγγείων (vasa vasorum) και στη δημιουργία μικρών αγγειακών ανευρυσμάτων, τα οποία μεγεθύνονται βαθμιαίως λόγω της πίεσης που ασκεί η ροή του αίματος.

27 Εκδηλώσεις από το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα Οι παθολοικές εκδηλώσεις από το ΚΝΣ εμφανίζονται στο 30-40% των αρρώστων με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα και οφείλονται συνήθως σε εγκεφαλικά έμφρακτα, υπαραχνοειδή αιμορραγία και μεταστατικές λοιμώξεις στον εγκέφαλο ή στις μήνιγγες. Παρατηρούνται συχνότερα σε ενδοκαρδίτιδα από σταφυλόκοκκο.

28 Εγκεφαλικά έμφρακτα: Αποτελούν τη συχνότερη εκδήλωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας από το ΚΝΣ. Οφείλονται συνήθως σε εμβολή της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας ή κλάδων αυτής από απόσπαση εκβλαστήσεων, οπότε προκύπτει ετερόπλευρη ημιπληγία. Όταν αποφράσσονται περιφερικοί μικροί κλάδοι των εγκεφαλικών αρτηριών, προκαλούνται πολλαπλά μικροεμφράγματα, τα οποία εκδηλώνονται συνήθως με συγχυτική κατάσταση, επιληπτικούς σπασμούς και ενδεχομένως εστιακά νευρολογικά συμπτώματα. Εγκεφαλικά έμφρακτα προκύπτουν σπανίως και ως επιπλοκή ενδοεγκεφαλικής ρήξης μυκωτικού ανευρύσματος.

29 Υπαραχνοειδής αιμορραγία: Τα μυκωτικά ανευρύσματα των εγκεφαλικών αρτηριών μπορεί να ραγούν στον υπαραχνοειδή και να προκαλέσουν υπαραχνοειδή αιμορραγία. Επίμονη εντοπισμένη κεφαλαλγία σε άρρωστο με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα ή με ιστορικό λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας ενδέχεται να είναι προειδοποιητικό σύμπτωμα επαπειλούμενης ρήξη μυκωτικού ανευρύσματος.

30 Εγκεφαλικό απόστημα: Παρατηρείται σπανίως. Στην οξεία ενδοκαρδίτιδα από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο μετακινούνται προς τον εγκέφαλο πολλαπλά σηπτικά εμβολα και είναι δυνατό να προκύψουν πολλαπλά μικρά εγκεφαλικά αποστήματα, τα οποία υποχωρούν συνήθως μετά από κατάλληλη αντιμικροβιακή θεραπεία. Οξεία μηνιγγίτις: Εικόνα οξείας μηνιγγίτιδας με ευρήματα συμβατά με βακτηριακή μηνιγγίτιδα και θετική καλλιέργεια από το εγκεφαλονωτιαίο υγρό παρατηρείται μερικές φορές κατά την οξεία σταφυλοκοκκική ή πνευμονοκοκκική ενδοκαρδίτιδα και είναι αποτέλεσμα της μικροβιαιμίας.

31 Σπανιότερα προκαλείται άσηπτη αντιδραστική μηνιγγίτιδα στο πλαίσιο των εμβολικών εγκεφαλικών εμφράκτων, η οποία χαρακτηρίζεται από ανάλογα εργαστηριακά ευρήματα και αρνητική καλλιέργεια από το εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

32 Εκδηλώσεις και επιπλοκές από τους νεφρούς Ισχαιμικά νεφρικά έμφρακτα: Οφείλονται σε εμβολή και απόφραξη κλάδων της νεφρικής αρτηρίας από αποσπαθείσες εκβλαστήσεις. Εκδηλώνονται με πόνο στη νεφρική χώρα και αιματουρία. Νεφρική ανεπάρκεια, ως συνέπεια νεφρικών εμφράκτων, είναι πολύ σπάνια. Εστιακή σπειραματονεφρίτις: Προκαλείται επίσης με αυτοάνοσο μηχανισμό και είναι δυνατό σε σπάνιες περιπτώσεις να μεταπέσει σε χρονιότητα και νεφρική ανεπάρκεια.

33 Νεφρικά αποστήματα: Είναι σπάνια και παρατηρούνται σε βαριές περιπτώσεις οξείας σταφυλοκοκκικής ενδοκαρδίτιδας. Οφείλονται σε σηπτικά έμβολα που προέρχονται από τις εκβλαστήσεις ή στην εγκατάσταση των σταφυλόκοκκων στο νεφρικό παρέγχυμα κατά τη διάρκεια της μικροβιαιμίας. Εκδηλώνονται με επίμονο υψηλό πυρετό και ρίγος.

34 Συμπτώματα και ευρήματα από το μυοσκελετικό σύστημα Συμπτώματα από το μυοσκελετικό σύστημα υπάρχουν κατά τη διάγνωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας στο 50% περίπου των αρρώστων και υποχωρούν συνήθως μετά την πρώτη ή δεύτερη εβδομάδα της θεραπείας. Πρόκειται κυρίως για μυαλγίες, αρθραλγίες, μονοαρθρίτιδα ή πολυαρθρίτιδα με συλλογή υγρού στη αρθρική κοιλότητα, οσφυαλγία και πληκτροδακτυλία. Η προσβολή των αρθρώσεων αποδίδεται σε αυτοάνοσο μηχανισμό από ανοσοσυμπλέγματα, ενώ η οσφυαλγία σε σπονδυλική οστεομυελίτιδα και συνοδό προσβολή του μεσοσπονδύλιου δίσκου.

35 Ευρήματα και επιπλοκές από τα μάτια Αιμορραγίες στον αμφιβληστροειδή, με ποικίλλουσα μορφολογία, ανευρίσκονται στο 10-25% των αρρώστων με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Οι κηλίδες του Roth είναι ανώδυνες ωοειδείς και με ωχρό κέντρο αιμορραγίες του αμφιβληστροειδούς, οι οποίες εντοπίζονται κοντά στον οπτικό δίσκο. Ανευρίσκονται σε ποσοστό μικρότερο από το 5% των περιπτώσεων. Είναι συχνότερες στηνυποξία παρά στην οξεία ενδοκαρδίτιδα. Δεν είναι παθογνωμικές της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, διότι απαντώνται και σε πάσχοντες από νοσήματα του συνδετικού ιστού ή από βαριά αναιμία.

36 Ενδοφθαλμίτις ή πανοφθαλμίτις παρατηρείται μερικές φορές κατά τη διάρκεια οξείας ενδοκαρδίτιδας από Candida, από σταφυλόκοκκο και από ψευδομονάδα, κυρίως σε αρρώστους που κάνουν ενδοφλεβια χρήση ναρκωτικών. Εάν η επιπλοκή αυτή δεν αντιμετωπισθεί εγκαίρως, μπορεί να οδηγήσει σε τύφλωση. Εμβολή της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς, η οποία εκδηλώνεται με αιφνίδια ετερόπλευρη αμαύρωση.

37 Ευρήματα από το δέρμα και τους βλεννογόνους 1. Πετέχειες: Οφείλονται σε αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών λόγω αγγειίτιδας και σε μικροέμβολα. Είναι ανώδυνες και εντοπίζονται οπουδήποτε, συχνότερα όμως στους επιπεφυκότες, στην υπερώα, στο βλεννογόνο του στόματος και στην υπερκλείδια χώρα. Δεν αποτελούν ειδικά ευρήματα της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, διότι απαντώνται και σε πολλές άλλες παθολογικές καταστάσεις.

38 2. Υπονύχιες αιμορργίες: Είναι ερυθρές ή καστανές ανώδυνες γραμμώσεις κάτω από τα νύχια των δακτύλων των χεριών και σπανιότερα και των ποδιών. 3. Οφείλονται σε αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών και σε μικροέμφρακτα. 4. Παρατηρούνται στο 10% περίπου των αρρώστων με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα και δεν αποτελούν ειδικά ευρήματα, διότι μπορεί να προκαλούνται και από τραυματισμό.

39 Η προς το κέντρο παρά προς την περιφέρεια των νυχιών εντόπιση της αιμορραγίας συνηγορεί περισσότερο για λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, ενώ το αντίθετο ισχύει για τις αιμορραγίες που είναι αποτέλεσμα τραυματισμού. 3. Οζίδια του Osler : Είναι επώδυνα οζίδια μεγέθους 2-15 mm. Εντοπίζονται συνηθέστερα στις ράγες των δακτύλων των χεριών ή των ποδιών και σπανιότερα στη ραχιαία επιφάνεια του άκρου ποδός, στους βραχίονες και στα αυτιά.

40 Εμφανίζονται στο 10-25% των αρρώστων με υποξεία ενδοκαρδίτιδα ή σε λιγότερους από το 10% των αρρώστων με οξεία ενδοκαρδίτιδα και παραμένουν για αρκετές ώρες μέχρι ημέρες. Θεωρείται ότι οφείλονται σε αγγειίτιδα ή σε εμβολή. Μερικές φορές απομονώνεται από τα οζίδια ο αιτιοπαθογόνος της ενδοκαρδίτιδας μικροοργανισμός. Δεν αποτελούν ειδικά ευρήματα της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, διότι απαντώνται και σε ορισμένες άλλες παθολογικές καταστάσεις.

41 4. Κηλίδες του Janeway: Πρόκειται για ερυθρές, ανώδυνες, μικρές κηλίδες, μεγέθους 1-4 mm, οι οποίες εξαφανίζονται με την πίεση. Εντοπίζονται συνήθως στις παλάμες και τα πέλματα. Εμφανίζονται σε μικρό ποσοστό αρρώστων με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, είναι συχνότερες στην οξεία ενδοκαρδίτιδα και θεωρείται ότι οφείλονται σε εμβολή.

42 Πληκτροδακτυλία ανευρίσκεται σε ποσοστό μικρότερο από το 10% των αρρώστων με υποξεία ενδοκαδίτιδα. Συνήθως υποχωρεί μετά την αποδρομή της ενδοκαρδίτιδας. Η παθογένεια της δεν έχει διευκρινισθεί.

43 Άλλες θρομβοεμβολικές εκδηλώσεις Εμβολή μεσεντεριών αρτηριών: Προκαλεί κοιλιακό πόνο, είλεο και αιμορραγική κολίτιδα. Εμβολή της σπληνικής αρτηρίας μπορεί να προκαλέσει έμφρακτο με οξύ πόνο στο αριστερό υποχόνδριο και περισπληνικό ήχο τριβής. Μερικές φορές σχηματίζεται σπληνικό απόστημα, το οποίο εκδηλώνεται με υψηλό πυρετό και ρίγος που επιμένει και μετά τη θεραπεία της ενδοκαρδίτιδας.

44 Εμβολή στις αρτηρίες των άκρων εκδηλώνεαι με πόνο στο σύστοιχο άκρο και γάγγραινα. Όπως φαίνεται από την ανάλυση της κλινικής εικόνας της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας τα ευρήματα και συμπτώματα της νόσου ποκιλλούν και εμφανίζονται σε άλλοτε άλλη συχνότητα, η οποία εκαρτάται και από την ειδική κατηγορία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας.

45 Οξεία ενδοκαρδίτις Ως οξεία ενδοκαρδίτις (mallignat) χαρακτηρίζεται κάθε ενδοκαρδίτις, η οποία παρουσιάζει αιφνίδια έναρξη και θορυβώδη πορεία. Μπορεί να αναπτυχθεί σε πάσχουσες, αλλά και σε υγιείς βαλβίδες της καρδίας. Οφείλεται συχνότερα σε χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο, εντερόκοκκο, άλλους στρεπτόκοκκους των ομάδων D, B, A, G πνευμονιόκοκκο, Gram αρνητικούς βακίλλους και σπανιότερα σε γονόκοκκο, βρουκέλα, σαλμονέλα, χλαμύδια, C.burnetii και άλλα μικρόβια.

46 Εμφανίζεται σε οποιαδήποτε ηλικία και εκδηλώνεται συνήθως με αιφνίδιο διαλείποντα υψηλό πυρετό που φθάνει μέχρι υπερπυρεξίας και καρδιακό φύσημα. Ενδέχεται να συνυπάρχουν ρίγος, πολλαπλές μεταστατικές λοιμώδεις εστίες και περιφερικές εμβολές, ταχεία καταστροφή της προσβεβλημένης βαλβίδας και υψηλή θνησιμότητα. Χωρίς θεραπεία επιφέρει συνήθως το θάνατο σε χρονικό διάστημα 4 εβδομάδων περίπου.

47 Υποξεία ενδοκαρδίτις Ως υποξεία ενδοκαρδίτις (lenta) χαρακτηρίζεται η ενδοκαρδίτις, η οποία έχει βαθμιαία έναρξη και ήπια πορεία. Διαρκεί συνήθως από 6 εβδομάδες μέχρι 3 μήνες. Οφείλεται σε πρασινίζοτα στρεπτόκοκκο (viridans), σε εντερόκοκκο και σπανίως σε άλλα μικρόβια. Η συχνή πρόκληση της ενδοκαρδίτιδας από στρεπτόκοκκο viridans, μικροοργανισμό με πολύ μικρή λοιμογόνο δύναμη, αποδίδεται στα συχνά επεισόδια μικροβιαιμίας, τα οποία προκαλεί ο πρασινίζων στρεπτόκοκκος, καθώς και στην ικανότητα του να προσκολλάται στο αλλοιωμένο ενδοκάρδιο.

48 Άπό υποξεία ενδοκαρδίτιδα προσβάλλονται μόνοι οι παθολογικές βαλβίδες και στο 80% των αρρώστων υπάρχει ιστορικό βαλβιδοπάθειας. Εκδηλώνεται συνήθως με ήπια και άτυπη συμπτωματολογία, όπως: 1. Ανορεξία 2. Απώλεια βάρους 3. Κακουχία 4. Πυρετό 5. Νυχτερινούς ιδρώτες και 6. Αρθραλγίες

49 Θρομβοεμβολικά φαινόμενα είναι σπανιότερα. Η διάγνωση της τποξείας ενδοκαρδίτιδας τίθεται συνήθως μετά την τρίτη εβδομάδα από την έναρξη της νόσου.

50 Ενδοκαρδίτις σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών (EXEN) Η ακριβής συχνότητα της κατηγορίας αυτής της ενδοκαρδίτιδας είναι δύσκολο να προσδιορισθεί, υπολογίζεται όμως ότι παρατηρείται ετησίως στο 0,2-2% των χρηστών ενδοφλέβιων ναρκωτικών. Η μέση ηλικία των αρρώστων είναι 30 ετών περίπου. Η EXEΝ είναι συχνότερη στους άνδρες και εμφανίζεται γενικώς κύριως σε άτομα που κάνουν ενδοφλέβια χρήση ηρωίνης και κατά δεύτερο λόγο αμφεταμίνης ή κοκαΐνης.

51 Προσβάλλεται συνήθως η τριγλώχινα βαλβίδα (55%) και κατά δεύτερο λόγο η αορτική (25%) ή η μιτροειδής βαλβίδα (20%) ενώ στο 6% των αρρώστων υπάρχει ταυτόχρονη προσβολή των δεξιών και αριστερών καρδιακών κοιλοτήτων. Υποκείμενη καρδιακή νόσος ανευρίσκεται στο 20% μόνο των αρρώστων και σύνήθως πρόκεται για συγγενούς αιτιολογίας αλλοιώσεις ή για αλλοιώσεις από προηγούμενη ενδοκαρδίτιδα.

52 Ενδοκαρδίτις προσθετικών βαλβίδων (ΕΠΒ) Η ενδοκαρδίτις των προσθετικών βαλβίδων αποτελεί το 5-15% των περιπτώσεων λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας και ο επιπολασμός της σε αρρώστους με μια ή περισσότερες προσθετικές βαλβίδες υπολογίζεται ότι είναι 1-4%. Ο κίνδυνος εμφάνισης ΕΠΒ είναι μεγαλύτερος στις 5 πρώτες εβδομάδες μετά την εγχείρηση, ενώ στη συνέχεια ελαττώνεται προοδευτικώς και παραμένει σταθερός από τον έκτο μήνα μέχρι το εικοστό έτος μετά την εγχείρηση. Η ενδοκαρδίτις των προσθετικών βαλβίδων χαρακτηρίζεται ως πρώιμη, όταν εμφανίζεται στους 2 πρώτους μήνες μετά την εγχείρηση και ως όψιμη, όταν εμφανίζεται αργότερα.

53 Διάγνωση Η διάγνωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας βασίζεται στ ακλινικά και εργαστηριακά ευρήματα και επιβεβαιώνεται με την απομόνωση του αιτιοπαθογόνου μικροοργανισμού από την καλλιέργεια αίματος. Το παθογόνο αίτιο μπορεί να απομονωθεί και από καλλιέργεια υλικού των δερματικών αλλοιώσεων επί σηπτικών εμβόλων ή από τις ίδιες τις εκβλαστήσεις σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης.

54 Παρακλινικά ευρήματα Αναιμία, συνήθως ορθόχρωμη ορθοκυτταρική ανευρίσκεται στο 70-90% των αρρώστων με υποξεία και σπανιότερα σε αρρώστους με οξεία ενδοκαρδίτιδα. Στο πλαίσιο της χρόνιας λοιμώξης, μπορεί να συνυπάρχουν χαμηλός σίδηρος ορού με χαμηλή σιδηροδεσμευτική ικανότητα και φυσιολογική φεριτίνη ορού. Στους αρρώστους με προσθετική βαλβίδα μπορεί να ανευρίσκεται και μικρού βαθμού χρόνια αιμολυτική αναιμία.

55 Ο αριθμός καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ) είναι υψηλή σε όλους σχεδόν τους αρρώστους εκτός εάν ο προσδιορισμός της γίνει στη αρχή μόνο της νόσου ή εάν συνυπάρχει βαριά συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων είναι συνήθως φυσιολογικός στην υποξεία ενδοκαρδίτιδα, ενώ λευκοκυττάρωση με στροφή του τύπου προς τα αριστερά υπάρχει συνήθως σε αρρώστους με οξεία ενδοκαρδίτιδα. Σε ορισμένες περιπτώσεις υποξείας ενδοκαρδίτιδας με σπληνομεγαλία είναι δυνατό να υπάρχει ελαττωμένος αριθμός λευκοκυττάρων.

56 Υπεργαμμασφαιριαναιμία απαντάται συνήθως στο 25% των αρρώστων και το ποσοστό αυξάνει όσο παρατείνεται η νόσος. Ο ρευματοειδής παράγοντας ανευρίσκεται θετικός στο 50% των αρρώστων με ενδοκαρδίτιδα και επανέρχεται στο φυσιολογικό μετά την αποδρομή της λοίμωξης. Κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα ανιχνεύονται στο 90% τουλάχιστο των αρρώστων. Ο αιμολυτικός τίτλος του συμπληρώματος (CH50) του ορού και το C3 κλάσμα του συμπληρώματος ανευρίσκονται σε ορισμένες περιπτώσεις ελαττωμένα.

57 Αντισώματα τειχοϊκού οξέος: Παρατηρούνται 5-7 ημέρες μετά την έναρξη της οξείας σταφυλοκοκκικής ενδοκαρδίτιδας. Ανιχνεύονται σε όλους τους αρρώστους με σταφυλοκοκκική ενδοκαρδίτιδα, αλλά η διαγνωστική τους αξία περιορίζεται, διότι ανευρίσκονται και σε περιπτώσεις σταφυλοκοκκικής μικροβιαιμίας με εντοπισμένες εστίες σε άλλα όργανα, καθώς επίσης μερικές φορές και σε μικροβιαιμία από άλλα Gram θε4τικά μικρόβια ή ανκόμα και σε υγιή άτομα.

58 Θετικές ορολογικές αντιδράσεις για βρουκέλα, χλαμύδιο της ψιττάκωσης, Legionella, ρικέτσια καθώς και για ασπέργιλλο ή Candida ενδέχεται να προκύψουν σε αρρώστους με ενδοκαρδίτιδα από αυτούς τους μικροοργανισμούς αλλά οι οροαντιδράσεις είναι βεβαίως θετικές και σε κάθε άλλη λοίμωξη από τους ίδιους μικροοργανισμούς. Παθολογικά ευρήματα από τα ούρα διαπιστώνονται στο 50-60% των αρρώστων. Πρόκειται κυρίως για ευρήματα συμβατά με οξεία σπειραματονεφρίτιδα, όπως λευκωματουρία, μικροσκοπική αιματουρία και ενδεχομένως κυλινδρουρία από ερυθροκυτταρικούς κυλίνδρους.

59 Η καλλιέργεια αίματος αποτελεί βασική εξέταση για τη διάγνωση, αλλά και τη θεραπεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Είναι θετική σε όλους σχεδόν τους αρρώστους με βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, εκτός εάν χορηγηθεί προηγουμένως αντιβιοτικά. Η προηγούμενη, μέχρι 10 ημέρες πριν την καλλιέργεια, αντιμικροβιακή θεραπεία μπορεί να δώσει ψεδώς αρνητική καλλιέργεια, ακόμα και όταν δεν ήταν αποτελεσματική ή χορηγήθηκε σε ανεπαρκή δόση.

60 Αρτηριοσκληρωση Η αρτηριοσκληρωση είναι μια εκφυλιστικη ασθενεια των αρτηριων κατά την οποια τα τοιχωματα των αγγειων σκληραινουν και χανουν την ελαστικοτητα τους. Η απωλεια ελαστικοτητας των αγγειων προκαλει αυξηση της πιεσης του αιματος.

61 Αθηροσκληρωση Η αθηροσκληρωση είναι η εναποθεση λιπαρων περιλαμβανομενης χοληστερολης, μεσα στις αρτηριες, η οποια προκαλει στενωση του ανοιγματος των αρτηριων, σκληρυνση των αγγειακων τοιχωματων και απωλεια ελαστικοτητας.

62 ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ (ΣΚΠ) Μυοκαρδιακή υποξία προκαλούμενη από στένωση ή απόφραξη στεφανιαίων αγγείων. Η στεφανιαία ανεπάρκεια είναι μια διαταραχή της ισορροπίας ανάμεσα στην προσφορά O 2 και τις ανάγκες σε O 2+. Οι ανάγκες σε Ο 2 εξαρτώνται από την καρδιακή συχνότητα, τη συσταλτικότητα, την τοιχηματική τάση, την αρτηριακή πίεση, την ύπαρξη παράπλευρης κυκλοφορίας και το βάρος της καρδιάς.

63 Αιτιολογία Συνηθέστερα αρτηριοσκλήρυνση των στεφανιαίων αγγείων. Παράγοντες κινδύνου: -Σακχαρώδης διαβήτης -Υπέρταση -Υπερλιπιδαιμία (αυξημένη LDL-χοληστερόλη, ελαττωμένη HDL-χοληστερόλη) -Παχυσαρκία -Κάπνισμα (η αποχή ακόμη και μετά από έμφραγμα έχει σημασία για την πρόγνωση) -Stress -Υπερουριχαιμία -Αντισυλληπτικά από το στόμα

64 Κλινική εικόνα Στηθαγχικό επεισόδιο: -Άλγος που διαρκεί δευτερόλεπτα εώς λεπτά -Αίσθημα πίεσης, -Σφίξιμο οπισθοστερνικά, -Ακτινοβολία προς τον ώμο και το ωλένιο χείλος του αριστερού ανω άκρου και σπανιότερα στον τράχηλο, την κάτω γνάθο, το δεξιο άνω άκρο η την άνω κοιλία -Δύσπνοια εξαιτίας οξείας αύξησης της πίεσης πλήρωσης της αριστερής κοιλίας. Ο ασθενής αποφεύγει κάθε κίνηση. Ενδεχομένως αίσθημα επικείμενου θανάτου.

65 Εκλυτικοί παράγοντες: -Ψύχος. -Κόπωση. -Εκνευρισμός. -Ταχυκαρδία. -Βαρύ γεύμα. -Μεταβολές του καιρού. -Υπερθυρεοριδισμός και βαριά αναιμία σε προϋπάρχουσα στεφανιαία καρδιοπάθεια.

66 Διάγνωση ΗΚΓ ηρεμίας: Στα μεσοδιαστήματα συχνά χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα. Ενδεχομένως διαταραχές επαναπόλωσης (π.χ αρνητικά ή διφασικά επάρματα Τ, κατάσπαση ST). Σημεία παρελθόντος εμφράγματος (π.χ απώλεια R, επάρματα Q). ΗΚΓ κόπωσης: Αν εμφανιστούν στηθάγχη και ΗΚΓφικά σημεία ισχαιμίας (π.χ. Κατάσπαση ST > 0,1 mV), υπάρχει πιθανότητα ανεπάρκειας στεφανιαίων.

67 24ωρο ΗΚΓ: π.χ. αρρυθμίες, στηθάγχη Prinzmetal, βουβή ισχαιμία. Ηχοκαρδιογράφημα: π.χ. βαλβιδοπάθειες, ενδεχομένως εντοπισμένες διαταραχές κινητικότητας τοιχώματος αριστεράς κοιλίας μετά ολοκληρωμένο έμφραγμα. Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με θάλλιο-20: Δείχνει ελλείμματα πρόσληψης στην κόπωση λόγω ισχαιμίας του μυοκαρδίου, τα οποία αναστρέφονται στην ανάπαυση (ανακατανομή του ισοτόπου μετά την υποχώρηση της ισχαιμίας). Αντίθετα, μετά από έμφραγμα δημιουργείται μυοκαρδιακή ουλή με μη αναστρέψιμο έλλειμμα. Αγγειογραφια στεφανιαίων: Διαγνωστική επί άτυπης και ασταθούς στηθάγχης, προεγχειρητικά πριν από επεμβάσεις στα στεφανιαία.

68 Συντηρητική θεραπεία ΑΣΟ 100mg ημερησίως. Νιτρώδη (π.χ μονονιτρικός ισοσορβίτης ). Προσοχή στο μεσοδιάστημα χωρίς νιτρώδη. Εναλλακτικά, π.χ επί κεφαλαλγίας από νιτρώδη: μολσιδομίνη po ημερησίως. Β-αποκλειστές (βελτιώνουν την πρόγνωση όσον αφορά τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο): π.χ ατενολόλη ημερησίως po ή μετοπρολόλη ημερησίως po. Προσοχή: Φαινόμενο αναπήδησης (rebound) σε απότομη διακοπή.

69 Θεραπεία υπέρτασης π.χ με ανασολείς ΜΕΑ. Σε επιμένοντα στηθαγχικά ενοχλήματα: ανταγωνιστές Ca 2+, π.χ διλτιαζέμη po. Προσοχή: Αρνητική ινότροπη δράση, ταχυκαρδία με τη νιφεδιπίνη, καταστολή φλεβοκόμβου και ΚΚ κόμβου με τη διλτιαζέμη. Επί στηθάγχης, υπό θεραπεία με ανταγωνιστές Ca 2+, σκεφτόμαστε την πιθανότητα συνδρόμου υποκλοπής στα στεφανιαία → διακοπή των ανταγωνιστών Ca 2+.

70 Η μακροχρόνια αντιπηκτική θεραπεία δεν έχει επιβεβαιωμένη ένδειξη στη χρόνια φάση της στεφανιαίας νόσου. Ένδειξη υπάρχει επί ύπαρξης θρόμβου μέσα σε κοιλία ή ανερύσματος κοιλίας, ενδεχομένως και σε χρόνια κολπική μαρμαρυγή με διάταση του αριστερού κόλπου. Αντιρρυθμική θεραπεία μόνο σε απόλυτα βέβαιη ένδειξη : τα αντιαρρυθμικά τάξης I είναι πλούσια σε παρενέργειες επί στεφανιαίας νόσου (π.χ αρρυθμιογόνος δράση).

71 PTCA (Percutaneous transluminal coronary angioplasty – διαδερμική διαυλική αγγειοπλαστική στεφανιαίων) Μέθοδος: Διαστολή με μπαλόνι, ενδεχομένως σε συνδυασμό π.χ με αγγειοπλαστική Laser υψηλής συχνότητας ή με εγκατάσταση stent (συρμάτινη ενδοπρόθεση για να διατηρηθει ανοιχτό το αγγεακό τμήμα, του οποίου αποκαταστήθηκε η βατότητα)

72 Χειρουργική στεφανιαίων Εγχειρήσεις: ACVB (αορτοστεφανιαία φλεβική παράκαμψη – aorto-coronary venous bypass) ή IMA-bypass (παράκαμψη δια της έσω μαστικής αρτηρίας-internal mamarial artery).

73 Ασταθής στηθάγχη Νεοεμφανιζόμενη στηθάγχη (de novo στηθάγχη). Κάθε πρωτοεμφανιζόμενος θωρακικός πόνος συμβατός με στεφανιαία καρδιοπάθεια, θα πρέπει να στρέφει τη σκέψη προς πιθανή ασταθή στηθάγχη. Αύξηση της συχνότητας και της έντασης των στηθάγχων επεισοδίων. Σε προηγουμένως σταθερή στηθάγχη, ελάττωση της χωρίς συμπτώματα ικανότητας κόπωσης. Στηθάγχη στην ηρεμία ή κατά τον ύπνο. Ιδιαίτερη μορφή: Αγγειοσπαστική στηθάγχη Prinzmetal: Συνήθως εμφανίζεται στην ηρεμία, ΗΚΓ: ανάσπαση ST τυπική για έμφραγμα. Εκλύεται από αγγειοσύσπαση, στο 75% συνυπάρχει στεφανιαία νόσος.

74 Αντιμετώπιση Αποφυγή επιβαρυντικών καταστάσεων (stress) που αυξάνουν την κατανάλωση O 2. -Επαρκής προαναισθητική αγωγή. -Προσεκτική εισαγωγή και ανάνηψη από τη νάρκωση. -Καλή προστασία από επώδυνους ερεθισμούς στην επέμβαση. Εξασφάλιση προσφοράς επαρκούς O 2 στην καρδιά. -Αποφυγή πτώσεων της πίεσης του αίματος με επαρκή χορήγηση υγρών. -Όχι υπερβολικά βαθιά νάρκωση. -Συχνή αποκατάσταση της πτώσης της αιμοσφαιρίνης.

75 Αν δεν υπάρχει απόλυτη ένδειξη, αποφυγή εγχειρήσεων τους πρώτους 6 μήνες μετά το έμφραγμα (κίνδυνος υποτροπής εμφράγματος!). Επαρκής παρακολούθηση (monitoring). Επιπρόσθετα στα βασικά μέτρα παρακολούθησης, ενδεχομένως μέτρηση αρτηριακής πίεσης, ΚΦΠ.

76 ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Αιτιολογία: συνήθως αρτηριοσκλήρυνση των στεφανιαίων αγγείων της καρδιάς (4.3). Νοσοκομειακή θνητότητα περίπου 10%, μετά από 1 έτος περίπου 20% ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς και την εντόπιση του εμφράγματος. Διατοιχωματικό έμφραγμα: Έμφραγμα που καταλαμβάνει όλο το πάχος του μυοκαρδίου. Μη διατοιχωματικό έμφραγμα (συνώνυμο: non-Q- έμφραγμα = αρνητικό Τ χωρίς σχηματισμό τυπικού εμφραγματικού επάρματος Q στο ΗΚΓ): Συνήθως υπενδοκάρδια νέκρωση.

77 Συμπτώματα Υποψία εμφράγματος σε επιμένουσα στηθάγχη, αίσθημα επικειμένου θανάτου, ναυτία, δύσπνοια. Ο πόνος ακτινοβολεί στα άνω άκρα (αριστερά και δεξιά), τον τράχηλο, την κάτω γνώθο, το επιγάστριο. Η νιτρογλυκερίνη δεν δρα. Πρόδρομη στηθάγχη στο 60% Προσοχή: Στο 25% περίπου των ασθενών «σιωπηλό», δηλαδη ανώδυνο έμφραγμα (συχνό σε διαβητικούς λόγω νευροπάθειας του αυτόνομου νευρικού συστήματος).

78 Διάγνωση Αν υπάρχουν δύο από τα τρία ακόλουθα κριτήρια το έμφραγμα είναι πολύ πιθανό: Χαρακτηριστική κλινική εικόνα (λείπει στο 30%). ΗΚΓ χαρακτηριστικό για έμφραγμα (λείπει στο 30%). Τιμές ενζύμων τυπικές για έμφραγμα (λείπουν στο 30%).

79 Η ΗΚΓφική διάγνωση δυσχεραίνεται αν προϋπάρχουν αλλοιώσεις του ST (π.χ αριστερή υπερτροφία, αποκλεισμός σκέλους, εικόνα WPW, προϋπάρχουσες εμφραγματικές ουλές). Σ’αυτή την περίπτωση μόνο η εξέλιξη των ΗΚΓφικών μεταβολών μπορεί να συνεισφέρει διαγνωστικά(σύγκριση με προηγούμενο ΗΚΓ). Σε πρωτοεμφανιζόμενο αποκλεισμό αριστερού σκέλους ή κατάσπαση του ST εμφανίζεται τελικά έμφραγμα σε ποσοστό 50%.

80

81

82 Αρχική αντιμετώπιση Άμεση μεταφορά στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Ο ασθενής δεν πρέπει να παραμείνει μόνος. Ο ασθενλης τοποθετείται σε άνετη θέση, απομακρύνονται τα ρούχα που τον στενέυουν, ο κορμός τοποθετείται σε ημικαθιστή θέση, ο ασθενής καθησυχάζεται. Δύο ψεκασμοί νιτρογλυκερίνης. υπογλώσσιως, κατόπιν σε έγχυση με έλεγχο της ΑΠ. Αντενδείξεις: ΑΠ συστολική <100mmHg, shock.

83 Εξασφάλιση ενδοφλέβιας γραμμής. Αντιμετώπιση του πόνου με οποιούχα μορφίνη iv. Χορήγηση οξυγόνου με ρινικό καθετήρα. Καταστολή, π.χ διαζεπάμη iv. Προσοχή: Καταστολή της αναπνοής ιδιαίτερα σε συνδυασμό με οπιούχο.

84 Σε υπέρταση αρχικά επαρκής αντιμετώπιση του πόνου, κατόπιν νιτρογλυκερίνη, ενδεχομένως νιφεδιπίνη, β-αναστολέας. ΗΚΓφική παρακολούθηση, στενή παρακολούθηση της ΑΠ, του σφυγμού, της αναπνοής, της αναπνευστικής συχνότητας.

85 Θεραπεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας Συνέχιση των παραπάνω θεραπευτικών μέτρων -Καταστολή, αναλγησία. -ΗΚΓ και αιμοδυναμικό monitoring. -Χορήγηση O 2. -Κεντρικός φλεβικός καθετήρας σε επιπλεγμένη πορεία, ενδεχομένως σε συνδυασμό με καθετήρα δεξιών κοιλοτήτων. Προσοχή: Λανθασμένη παρακέντηση μπορεί να κάνει τη θρομβόλυση αδύνατη.

86 -Νιτρογλυκερίνη iv ως βασική θεραπεία. Ενδεχομένως επιπρόσθετα ανταγωνιστές Ca 2+, β- αναστολείς. -Αντιπηκτική αγωγή (ηπαρινισμός) για την περίοδο της ακινησίας. -Θρομβολυτικη αγωγη.

87 Επιπλοκές του εμφράγματος του μυοκαρδίου Αρρυθμίες (80%), στο 10% κοιλιακή μαρμαρυγή. Μετά από επιτυχή θρομβόλυση συχνά «αρρυθμίες από επαναιμάτωση». Αριστερά καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονική συμφόρηση (υγροί ρόγχοι στις βάσεις), πνευμονικό οίδημα. Ύποτροπή εμφράγματος (35%). Καρδιογενής καταπληξία (shock) (15%). Ασυστολία (7%).

88 Εμβολές (π.χ εγκεφαλική αποπληξία, οξεία αρτηριακή απόφραξη κάτων άκρων). Ρήξη μυοκαρδίου: Επανεμφάνιση θωρακικού πόνου μετά από 3-10 ημέρες, διόγκωση καρδιάς, καρδιακός επιπωματισμός. Διάγνωση: Συμφόρηση συστήματος άνω κοίλης, αρτηριακή πίεση ↓, ΗΚΓ (χαμηλά δυναμικά), υπερηχο-αγγειογραφία, Υ/Τ. Θεραπεία: Εγχείριση.

89 Σύνδρομο Dressler: Μετά μέρες. Αυτοάνοση περικαρδίτιδα: περικαρδιακή τριβή (ακρόαση), ενδεχομένως περικαρδιακή συλλογή (υπερηχο-), πυρετός, ΤΚΕ ↑, αντισώματα εναντίον μυοκαρδιακών κυττάρων. Θεραπεία: ΑΣΟ, ενδεχομένως ινδομεθακίνη ή γλυκοκορτικοειδή. Ανεύρυσμα καρδιακού τοιχώματος.

90 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Παθοφυσιολογικά είναι η αύξηση της διαστολικής πίεσης στις πάσχουσες κοιλίες. Στην υπερτασική αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια, η διαστολική πίεση στην κοιλία αυξάνει από την τιμή των 12mm Hg σε 25 mm Hg. Στην πράξη, η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να διαγνωσθεί σε σημαντικού βαθμού καρδιακή νόσο, όταν εμφανίσει σημεία ή συμπτώματα μειωμένης καρδιακής παροχής πνευμονικής συμφόρησης ή συστηματικής φλεβικής συμφόρησης. Σχεδόν όλες οι μορφές καρδιακών νοσημάτων μπορούν να οδηγήσουν στην εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας.

91 Η σωστή αντιμετώπιση εξαρτάται από την ακριβή αιτιολογική διάγνωση, εν μέρει λόγω του ότι σε ορισμένες καταστάσεις θεραπεύεται, αλλά κυρίως λόγω του ότι η σαφής κατανόηση του παθοφυσιολογικού μηχανισμού είναι σημαντική για την ορθή φαρμακευτική αντιμετώπιση. Η καρδιακή παροχή εξαρτάται από το προφόρτιο (όγκος, πίεση αίματος εντός των κοιλιών κατά το τέλος της διαστολής), το μεταφόρτιο (αγγειακές αντιστάσεις) και τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου. Η αλληλεπίδραση αυτών των παραμέτρων χαρακτηρίζει τον νόμο της καρδιάς του Starling.

92 Αίτια καρδιακής ανεπάρκειας Κλινική εκδήλωση : Απόφραξη του χώρου εκροής της κοιλίας (υπερφόρτωση πίεσης). 1. Υπέρταση, στένωση αορτικής βαλβίδας (αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια). 1. Πνευμονική υπέρταση, στένωση της πνευμονικής βαλβίδας (δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια).

93 Απόφραξη του χώρου εισροής της κοιλίας: 1. Στένωση μιτροειδούς. 2. Στένωση τριγλωχινας. 3. Ενδομυοκαρδιακή ίνωση και άλλα νοσήματα που προκαλούν ακαμψία μυοκαρδίου, π.χ υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. 4. Περιοριστική περικαρδίτις.

94 Υπερφόρτωση όγκου της κοιλίας: 1. Ανεπάρκεια μιτροειδούς (υπερφόρτωση όγκου αριστερής κοιλίας). 2. Ανεπάρκεια αορτής (υπερφόρτωση όγκου αριστερής κοιλίας). 3. Μεσοκολπική επικοινωνία (υπερφόρτωση όγκου δεξιάς κοιλίας). 4. Μεσοκοιλιακή επικοινωνία. 5. Αυξημένες μεταβολικές απαιτήσεις (υψηλή παροχή).

95 Οι παράγοντες που μπορούν να επισπεύσουν ή να επιβαρύνουν καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να είναι: 1. Μυοκαρδιακή ισχαιμία ή έμφραγμα. 2. Άλλη ασθένεια (π.χ πνευμονία ή άλλη λοίμωξη) 3. Καρδιακή αρρυθμία. 4. Χορήγηση φαρμακευτικού παράγοντα με αρνητική ινότροπο δράση (π.χ β-αδρενεργικός ανταγωνιστής) ή με ικανότητα κατακράτησης υγρών (π.χ μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, κορτικοστεροειδή). 5. Πνευμονική εμβολή. 6. Καταστάσεις σχετιζόμενες με αυξημένες μεταβολικές απαιτήσεις (π.χ εγκυμοσύνη, θυρεοτοξίκωση, αναιμία) και ενδοφλέβια υπερφόρτωση υγρών (π.χ μετεγχειρητική ενδοφλέβια χορήγηση υγρών).

96 Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια Στην κατάσταση αυτή παρατηρείται μείωση της παροχής της αριστεράς κοιλίας και/ή αύξηση της πίεσης του αριστερού κόλπου ή της πνευμονικής φλεβικής πίεσης. Οξεία αύξηση της μπορεί να προκαλέσει πνευμονική συμφόρηση ή πνευμονικό οίδημα, ενώ σταδιακή αύξηση της πίεσης του αριστερού κόλπου μπορέι να οδηγήσει σε αντανακλαστική πνευμονική αγγειοσύσπαση, η οποία προστατεύει τον ασθενή από ανάπτυξη πνευμονικού οιδήματος με κόστος όμως της εμφάνιση σταδιακά επιδεινούμενης πνευμονικής υπέρτασης.

97 Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια Στην κατάσταση αυτή παρατηρείται μείωση της παροχής της δεξιάς κοιλίας για οποιαδήποτε τιμή πίεσης του δεξιού κόλπου. Στις αιτίες, μεμονωμένης δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας περιλαμβάνεται η χρόνια πνευμονική νόσος (πνευμονική καρδία), πολλαπλά πνευμονικά έμβολά και στένωση της πνευμονικής βαλβίδας.

98 Ολική καρδιακή ανεπάρκεια Ταυτόχρονη αριστερή και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να προκληθεί από νόσο (π.χ διατατική μυοκαρδιοπάθεια ή ισχαιμική καρδιακή νόσος)που προσβάλλει και τις δύο κοιλίες ή από νόσο της αριστερής κοιλίας του προκαλεί χρόνια αύξηση της πίεσης του αριστερού κόλπου, πνευμονική υπέρταση και επακολουθή δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.

99 Συμπτώματα και σημεία Εύκολη κόπωση, ατονία και ελαττωμένη αντοχή στην άσκηση Τα άκρα είναι ψυχρά και η αρτηριακή πίεση χαμηλή. Μπορεί να εμφανισθεί ολιγουρία και ουραιμία. Τα συμπτώματα και σημεία εξαρτώνται από τη φύση της υποκείμενης καρδιακής νόσου, τον τύπο της καρδιακής ανεπάρκειας που προκαλεί, καθώς και τις νευρικές και ενδοκρινικές μεταβολές.  Πνευμονικό οίδημα μπορεί να παρουσιαστεί με δύσπνοια, ορθόπνοια, παροξυσμική νυχτερινή δύσπνοια και εισπνευστικούς τρίζοντες στην περιοχή των βάσεων.

100 Αίτια περιφερικού οιδήματος Καρδιακή ανεπάρκεια. Δεξιά ή συνδυασμός δεξιάς και αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας, περιοριστική περικαρδιακή νόσος. Μυοκαρδιοπάθεια. Χρόνια φλεβική ανεπάρκεια. Υπολευκωματιναιμία. Νεφρωσικό σύνδρομο. Ηπατική νόσος. Εντεροπάθεια με απώλεια πρωτεϊνων.

101 Φαρμακευτικοί παράγοντες: 1. Κατακράτηση νατρίου (κορτικοειδή, μη στεροειδείς αντιφλεγμονώδεις παράγοντες). 2. Αύξηση διαβατότητας τριχοειδών (νιφεδιπίνη). Ιδιοπαθής: Γυναίκες > άνδρες 1. Χρόνια λεμφαγγειακή απόφραξη

102 ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ Ο όρος χρησιμοποιείται για την περιγραφή θανάτου και επέρχεται εντός ολίγων λεπτών ή ωρών σε ένα φαινομενικά υγιές άτομο. Περίπου στο 30% των ασθενών ο θάνατος οφείλεται σε αναγνωρίσιμο εξωκαρδιακό αίτιο, όπως είναι η εγκεφαλική αιμορραγία ή η ρήξη ανευρύσματος. Ωστόσο στις περισσότερες περιπτώσεις ο θάνατος αποδίδεται σε στεφανιαία νόσο και συνήθως οφείλεται σε εμφάνιση αρρυθμίας σχετιζόμενης με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, ισχαιμία, καρδιακή ανεπάρκεια ή παρουσία ουλώδους ιστού ως αποτέλεσμα παλαιότερου εμφράγματος.

103  Παρατηρηση ασθενων που απεβιωσαν κατα τη φαση της μεταφορας τους με ασθενοφορο, το οποιο ηταν εφοδιασμενο με συσκευη συνεχους ηλεκτροκαρδιοαγραφικης καταγραφης, υποδηλωνει ως τη συχνοτερη αιτια αιφνιδιου θανατου την αναπτυξη κοιλιακης μαρμαρυγης.  Σε πολλες περιπτωσεις κοιλιακης μαρμαρυγης η αμεση αντιμετωπιση μπορει να επανεγκαταστησει αποτελεσματικη καρδιακη δραστηριοτητα.

104 ΥΠΕΡΤΑΣΗ Υπέρταση ορίζεται ως το επίπεδο της αρτηριακής πίεσης στην οποία τα πνεονεκτήματα της θεραπείας υπερσκελίζουν το κόστος και τους κινδύνους της. Σε διάφορους πληθυσμούς υπάρχουν μεταβολές ανάλογα με την ηλικία, έτσι ώστε στην παιδική ηλικία η συστολική πίεση του αίματος είναι περίπου 100 mm Hg, στην ενηλικίωση η πίεση των 140/90 mm Hg θωρείται συνήθως σαν το ανώτερο φυσιολογικό όριο στην ηρεμία, ενώ στους ηλικιωμένους συστολικές πιέσεις mm Hg δεν θεωρούνται υπέρταση. Το ύψος της πίεσης του αίματος καθορίζεται βέβαια από τον όγκο παλμού και από τις περιφερικές αντιστάσεις.

105

106  Η υπέρταση περιστασιακά προκαλεί κεφαλαλγία.  Υπό την προϋπόθεση όμως πως δεν υπάρχουν επιπλοκές οι περισσότεροι ασθενείς παραμένουν ασυμπτωματικοί.  Έτσι η διάγνωση συνήθως γίνεται στα πλαίσια τυχαίας εξέτασης ή όταν εμφανισθεί μία επιπλοκή.  Έλεγχος της αρτηριακής πίεσης συνίσταται να γίνεται στους ενήλικους κάθε 5 έτη.

107 Ταξινόμηση υπέρτασης  Ιδιοπαθής υπέρταση: Στο 90% των αρρώστων με υπέρταση δεν μπορεί να βρεθεί η αιτία. Εκτός από τη φυλή, μπορεί να έχει σημασία το γενετικό υπόστρωμα, γιατί υπάρχει μεγάλη τάση να εμφανίζεται υπέρταση οικογενειακά. Φαίνεται πιθανόν ότι η πίεση καθορίζεται από πολλούς παράγοντες και ότι όπως το ύψος, δεν εξαρτάται μόνον από το γενετικό υπόστρωμα, αλλά και από τη διατροφή και από τις παθήσεις της παιδικής ηλικίας (πολυπαραγοντικη κατάσταση).

108 Στιγμές άγχους προκαλούν παροδική αύξηση στην πίεση του αίματος, αλλά είναι αδύνατο να καθορίσουμε εάν η συνεχής υπέρταση σχετίζεται αποκλειστικά με ψυχολογικούς παράγοντες. Η παχυσαρκία του βραχίονα οδηγεί σε ψευδώς υψηλές καταγραφές πίεσης.

109 Δευτεροπαθής υπέρταση  Αίτια: Νεφρικοί παράγοντες. Μεγαλακρία. Φαιοχρωμοκύττωμα. Σύνδρομο Cushing. Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός. Υπερπαραθυρεοειδισμός.

110 Θυρεοτοξίκωση. Συγγενής επινεφριδιακή υπερπλασία οφειλόμενη σε ανεπάρκεια 11-β-υδροξυλάσης ή 17-υδροξυλάσης. Φαρμακευτικοί παράγοντες (αντισυλληπτικά αναβολικά στεροειδή, κορτικοστεροειδή, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, συμπαθομιμητικοί παράγοντες).

111 Κακοήθης υπέρταση Σοβαρού βαθμού υπέρταση (διαστολική > 130 mm Hg) που εκδηλώνεται κλινικά με την παρουσία οιδήματος της οπτικής θηλής και συνήθως λευκωματουρία. Μπορεί να επιπλέξει την υπέρταση οποιασδήποτε αιτολογίας εκτός από τη στένωση του ισθμού της αορτής (γιατί τα νεφρικά αγγεία βρίσκονται σε χαμηλή πίεση).

112 ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ Η οξεία περικαρδιτιδα που οφείλεται σε πυογόνο λοίμωξη είναι πολύ σπάνια από τότε που η λοβώδης πνευμονία θεραπεύεται με αντιβιοτικά. Εντούτοις, η φυματιώδης περικαρδίτιδα παραμένει μια συχνή μορφή περικαρδίτιδας. Οι δύο μορφές περικαρδίτιδας είναι η οξεία ιδιοπαθής περικαρδίτιδα και η χρόνια συμφυτική περικαρδίτιδα.

113  Συμπτώματα και σημεία: Από τη λοίμωξη Πυρετός – κακουχία και φρίκια. Από την περικαρδίτιδα Συσφιγκτικός οπισθοστερνικός πόνος όπως στο έμφραγμα του μυοκαρδίου συχνά χειροτερεύει με τις αναπνευστικές κινήσεις ή με την κατάκλιση. Η επέκταση του στη γνάθο και στα χέρια είναι ασυνήθιστη.

114 Οι ιοί Coxsackie έχουν ενοχοποιηθεί σε μερικές επιδημίες. Από την άλλη μεριά μερικοί άρρωστοι μπορεί να έχουν επανειλημμένες προσβολές και αυτό υποδηλώνει ότι έχουν κάποια σημασία οι αυτοάνοσοι μηχανισμοί. Μια σχεδόν όμοια νόσηση μπορεί να εμφανισθεί μετά από εγχειρήσεις στην καρδιά.

115 ΣΥΜΠΙΕΣΤΙΚΗ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ Είναι ίνωση ή ασβεστοποιός πάχυνση του περικαρδίου που περικλείει την καρδία και προκαλεί συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.  Συμπτώματα και σημεία: Διόγκωση των κάτω άκρων και της κοιλίας. Δύσπνοια.

116 Είναι σχετικά σπάνια πάθηση, είναι αιτία σοβαρής, παρατεινόμενης, αλλά θεραπεύσιμης καρδιακής ανεπάρκειας. Η νόσος μπορεί να αντιπροσωπεύει το τελικό στάδιο ίασης από προηγούμενη φυματιώδη περικαρδίτιδα, αλλά μπορεί να ακολουθήσει άλλες μορφές περικαρδίτιδας, όπως εκείνη της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, ιδιαίτερα εάν υπάρξει αιμορραγικό περικαρδιακό υγρό.

117 ΚΑΡΔΙΟΜΥΟΠΑΘΕΙΑ Είναι μια συνήθως θανατηφόρα πάθηση της καρδιάς που χαρακτηρίζεται από εκφυλιστικές αλλοιώσεις του μυοκαρδίου. Η αιτιολογία της συνήθως δεν αναγνωρίζεται.  Πιθανά αίτια: Ιδιοπαθής. Οικογενειακό ιστορικό. Μεγάλη κατανάλωση αλκοόλης. Ιός της γρίπης. Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος. Σκληροδερμία.

118

119  Συμπτώματα και σημεία: Δύσπνοια με την προσπάθεια. Παροξυσμική νυχτερινή δύσπνοια. Οίδημα σφυρών. Μπορεί να υπάρχει οικογενειακό ιστορικό πρώιμου θανάτου.

120  Σε μερικούς τύπους δεν υπάρχει αναγνωρισμένο αίτιο της ανεπάρκειας του μυοκαρδίου, σε άλλες μορφές υπάρχει οικογενειακό ιστορικό νόσησης.  Η μεγάλη κατανάλωση οινοπνευματωδών φαίνεται ότι ευθύνεται μερικές φορές, αν και ο θάνατος από καρδιακή ανεπάρκεια είναι ασυνήθιστος στους αλκοολικούς.  Μερικές φορές η καρδιακή ανεπάρκεια ακολουθεί νόσηση σαν τη γρίπη και τότε πιθανολογείται ότι έχει συμβεί μυοκαρδίτιδα από ιό.  Σπάνια υπάρχει απόδειξη της λοίμωξης.

121 Υπερτροφική καρδιομυοπάθεια Υπάρχει μεγάλη υπερτροφία και κάποιου βαθμού ίνωση του μυοκαρδίου, ιδιαίτερα στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα. Η κοιλότητα της αριστερής κοιλίας μικραίνει.  Συμπτώματα και σημεία: Κανένα. Δύσπνοια στην προσπάθεια. Στηθάγχη. Συγκοπτική προσβολή στη διάρκεια κάποιας προσπάθειας.

122 ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ Αρρυθμία είναι η κατάσταση που προκύπτει από τη διαταραγμένη διέγερση των κοιλιών από το φλεβόκομβο. Η καρδιακή συχνότητα στην ανάπαυση ποικίλλει. Στα νεογνά και στα μικρά παιδιά συχνότητες μέχρι 100/λεπτό ή και μεγαλύτερες είναι φυσιολογικές, ενω σε νεαρούς αθλητές μπορεί να είναι μέχρι και 50/λεπτό. Μερικές φορές η δραστηριότητα του φλεβόκομβου φαίνεται να σταματά στιγμιαία, πράγμα που οδηγεί στην εμφάνιση των μισών καρδιακών σφύξεων. Αυτή η κατάσταση καλείται φλεβοκομβικός αποκλεισμός.

123 Τύποι αρρυθμίας: Καταστολή της ρυθμικότητας. Αυξημένη ανερεθιστότητα ή αδυναμία αγωγιμότητας ή αποκλεισμός. Αυξημένη ρυθμικότητα από μια εστία έξω από το φλεβόκομβο που δημιουργεί ώσεις.

124  Αυτός ο τύπος είναι η συχνότερη μορφή αρρυθμίας.  Μια τέτοια εστία λέγεται έκτοπη και η αρρυθμία εκτακτοσυστολική.  Όλα τα μέρη του μυοκαρδίου έχουν σύμφυτη ρυθμικότητα.  Εάν ο κύριος βηματοδότης εκπέσει ή η φυσιολογική ώση αποκλεισθεί, τότε αναφύεται άλλος βηματοδότης με χαμηλότερη συχνότητα.  Όσο χαμηλότερα στο ερεθισματαγωγό σύστημα βρίσκεται ο βηματοδότης, τόσο μικρότερη είναι η συχνότητα του.

125 Έκτακτες (εκτοπές, πρώιμες) συστολές  Συμπτώματα και σημεία: Ο άρρωστος έχει αίσθημα παλμών. Η καρδιά σταματάει για μια στιγμή. Χάνεται μια συστολή και αρχίζει πάλι με ένα αιφνίδιο παλμό.  Μερικές φορές οι κολπικές έκτακτες συστολές είναι πολύ συχνές σε φυσιολογικά άτομα.  Η παρουσία τους οδηγεί στην κλινική εξέταση της καρδιάς.  Εάν δεν βρεθεί κάτι παθολογικό είναι βασικό να αντιληφθεί ο άρρωστος ότι η αρρυθμία είναι χωρίς κλινική σημασία και δεν υπάρχει καρδιακή πάθηση.

126  Το αίσθημα των παλμών πρέπει να αγνοηθεί και δεν χρειάζεται παρακολούθηση.  Συχνές έκτακτες κολπικές συστολές είναι συχνά ο προάγγελος μόνιμης κολπικής μαρμαρυγής.  Έτσι, η παρουσία τους σε ένα άρρωστο με θυρεοτοξίκωση, στένωση της μιτροειδούς ή μεσοκολπική επικοινωνία μπορεί να σημαίνουν ότι θα εγκατασταθεί κολπική μαρμαρυγή.  Οι κοιλιακές έκτακτες συστολές παρατηρούνται επίσης σε άτομα με φυσιολογική καρδιά και μπορεί να είναι καλοήθεις.

127 Παροξυσμική ταχυκαρδία Παροξυσμική ταχυκαρδία είναι όρος που αναφέρεται σε μια ταχυαρρυθμία που διαρκεί για λίγα λεπτά ή ώρες. Υπεύθυνη μπορεί να είναι κάποια έκτοπη εστία που παράγει ερεθίσματα με ταχύ ρυθμό.

128 Παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία Αυτή δημιουργείται από τη γρήγορη παραγωγή ερεθισμάτων από μια εστία στους κόλπους ή στον κολποκοιλιακό κόμβο ή λόγω της παρουσίας του μηχανισμού επανεισόδου του ερεθίσματος. Τα χαρακτηριστικά της είναι η συχνότητα των συστολών το λεπτό και η απόλυτη ρυθμικότητα.

129  Συμπτώματα και σημεία: Αιφνίδια έναρξη απότομων, ρυθμικών συστολών. Μερικές φορές, ζάλη, λιποθυμία ή δύσπνοια. Η προσβολή παύει ξαφνικά μετά απο λεπτά, ώρες ή και ημέρες. Μπορεί να συμβεί απώλεια ούρων. Μπορεί η καρδιά να είναι φυσιολογική.  Σε περίπτωση καρδιακής πάθησης μια παροξυσμική ταχυκαρδία μπορεί να οδηγήσει σε παροδική αλλά επικίνδυνη επιδείνωση της.

130 Κοιλιακή μαρμαρυγή Η ουσιώδης φυσιολογική διαταραχή είναι η γρήγορη, ασύγχρονη δραστηριοποίηση διαφορετικών τμημάτων του κοιλιακού μυοκαρδίου έτσι ώστε η συστολή παύει, ο σφυγμός παύει, δεν υπάρχουν καρδιακοί τόνοι και επακολουθεί θάνατος μέσα σε λίγα λεπτά. Η κοιλιακή μαρμαρυγή μπορεί να ακολουθήσει την κοιλιακή ταχυκαρδία..

131 Η κοιλιακή μαρμαρυγή μπορεί να παύσει αυτόματα ή να σταματήσει με τη βελτίωση της οξυγόνωσης, με τη διόρθωση της οξέωσης ή με την εξωτερική καρδιακή μάλαξη.  Εάν η αρρυθμία διαπιστωθεί σε ένα άρρωστο που μόλις έχασε τις αισθήσεις του, ενδείκνυται η άμεση χρήση του απινιδωτή και ίσως η εμφύτευση μόνιμου απινιδωτή σε συνδυασμό με αντιαρρυθμικά φάρμακα

132 Κολπική μαρμαρυγή Η κολπική μαρμαρυγή είναι η σημαντικότερη αρρυθμία για το γενικό γιατρό, γιατί είναι η συχνότερη επίμονη αρρυθμία και η παρουσία της δημιουργεί σημαντικές επιπτώσεις στην αιμοδυναμική και στην όλη πρόγνωση. Η αρρυθμία μπορεί να είναι παροξυσμική, όπως ακριβώς η παροξυσμική ταχυκαρδία, αλλά μπορεί να επιμένει για χρόνια ή δεκαετίες.

133

134  Κύρια αίτια κολπικής μαρμαρυγής: Στένωση και ανεπάρκεια της μιτροειδούς. Θυρεοτοξίκωση. Μεγάλη ηλικία. Έμφραγμα μυοκαρδίου. Νόσος του φλεβοκόμβου. Φαρμακολογικές ούσιες: αδρεναλίνη, νοραδρεναλίνη, ισοπρεναλίνη.

135  Συμπτώματα και σημεία:  Ασυμπτωματική.  Η έναρξη γρήγορης κοιλιακής ανταπόκρισης μπορεί να οδηγήσει σε δύσπνοια και καρδιακή ανεπάρκεια, ιδιαίτερα παρουσία βαλβιδοπάθειας (π.χ στένωση της μιτροειδούς).  Ο άρρωστος μπορεί να έχει συναίσθηση της αρρυθμίας (προκάρδιοι παλμοί).  Ο σφυγμός είναι απόλυτα άρρυθμος.  Μπορεί να μην είναι εύκολη αναγνώριση της αρρυθμίας και κατά καιρούς χρειάζεται η προσεκτική ψηλάφηση και ακρόαση για πολλά δευτερόλεπτα.

136 Κολποκοιλιακός αποκλεισμός Αποκλεισμός προκαλείται από την αδυναμία αγωγής του ερεθίσματος από τους κόλπους στις κοιλίες μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου και του δεματίου του His. Η πάθηση μπορεί να είναι συγγενής σε συνδυασμό με ανωμαλίες του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Μπορεί να προκληθεί από μεγάλες δόσεις δακτυλίτιδας ή από έμφραγμα του μυοκαρδίου, οπότε είναι συνήθως παροδική (ώρες ή ημέρες).

137

138 Είναι συχνή διαταραχή στους ηλικιωμένους, οπότε η συνηθισμένη παθολογοανατομική εικόνα είναι η ανεξήγητη εκφύλιση των ινών του Purkinje στο δεμάτιο του His και στους κύριους κλάδους του. Σε μερικούς άρρωστους ο αποκλεισμός είναι μόνιμος ενώ σε άλλους εναλλάσεται με περιόδους φυσιολογικής αγωγιμότητας αυτός ο διαλείπων αποκλεισμός μπορεί να συνεχίσει να προκαλεί ανωμαλίες για χρόνια.

139  Συμτώματα και σημεία: Βραχέα επεισόδια απώλειας συνείδησης που συνήθως οφείλονται σε κοιλιακή πάυση Adams- Stokes. Ο άρρωστος μπορεί να αισθάνεται ίλιγγο για ένα ή δύο λεπτά και στη συνέχεια χάνει τις αισθήσεις του, είναι άσφυγμος, ωχρός και η αναπνοή του σταματάει μπορεί να υπάρχουν σπασμοί. Η καρδιά μετά ξαναρχίζει τη λειτουργία της και το δέρμα επανακτά το χρώμα του. Οι αισθήσεις επανέρχονται μέσα σε λίγες στιγμές και η επάνοδος στο φυσιολογικό είναι πλήρης.

140  Σε πολύ χαμηλή κοιλιακή συχνότητα (12-30 το λεπτό) η καρδιακή παροχή είναι χαμηλή και ο άρρωστος μπορεί να αισθάνεται δύσπνοια ή κόπωση ή να εμφανίζει συχνές στηθαγχικές κρίσεις ή να βρίσκεται σε πλήρη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.

141


Κατέβασμα ppt "ΔΡ. ΕΥΡΙΠΊΔΟΥ ΠΟΛΎΚΑΡΠΟΣ C.D.A. COLLEGE LIMASSOL 2015/2016 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Νοσολογία."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google