Περιεγχειρητική Αντιμετώπιση Αναπνευστικού Ασθενούς Ελένη Μαυρομμάτη Αικατερίνη Κύτταρη Χρήστος Δερβενιώτης EAE 15/11/07.

Παρουσίαση με θέμα: "Περιεγχειρητική Αντιμετώπιση Αναπνευστικού Ασθενούς Ελένη Μαυρομμάτη Αικατερίνη Κύτταρη Χρήστος Δερβενιώτης EAE 15/11/07."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Περιεγχειρητική Αντιμετώπιση Αναπνευστικού Ασθενούς Ελένη Μαυρομμάτη Αικατερίνη Κύτταρη Χρήστος Δερβενιώτης EAE 15/11/07

2 Περιεγχειρητική Αντιμετώπιση Ασθενούς με Αποφρακτικού τύπου Νόσο Ελένη Μαυρομμάτη

3 Αυτή η ομάδα ασθενών εμφανίζει αυξημένο κίνδυνο για εκδήλωση: Διεγχειρητικά: υποξαιμίας, υπερκαπνίας, βρογχόσπασμου και Μετεγχειρητικά: Ατελεκτασίας, πνευμονίας, βρογχίτιδας & αναπνευστικής ανεπάρκειας

4 Επιδημιολογικά Δεδομένα Ι Η επίπτωση των ΑΜΕ κυμαίνεται από 10% για επεμβάσεις άκρων έως 20-80% άνω κοιλιά & θώρακα 20 φορές συχνότερα οι ασθενείς με αναπνευστική νόσο απαιτούν μετεγχειρητικά μηχανική υποστήριξη της αναπνοής 6-10% εισάγονται στη ΜΕΘ 15.6% θνητότητα Οι ασθενείς με ΜΑΑ εμφανίζουν θνητότητα 27%, έναντι 1% αυτών χωρίς ΜΑΑ Στους ασθενείς με μετεγχειρητική πνευμονία η θνητότητα φθάνει το 23%

5 Επιδημιολογικά Δεδομένα ΙΙ 40% των Ελλήνων καπνιστές >350000 Έλληνες είναι ΧΑΠ Ανησυχία ΠΟΥ λόγω αύξησης 150% της ΧΑΠ Χρονία Βρογχίτις 11.1% Η ΧΑΠ 4 η αιτία θανάτου παγκοσμίως 1 παιδί/2500 γεννήσεις με κυστική ίνωση Ο κίνδυνος θανάτου είναι 30 φορές > στους βαρείς καπνιστές (>25 τσιγάρων/ημερησίως) από ότι στο γενικό πληθυσμό

6 Διάρθρωση Εισήγησης Συνηθέστερες Αναπνευστικές νόσοι Προεγχειρητική ανίχνευση ασθενών υψηλού κινδύνου Προεγχειρητική διόρθωση αναστρέψιμων διαταραχών Αναισθησιολογική στρατηγική

7 Αποφρακτική Αναπνευστική Νόσος 4 Βρογχικό Άσθμα 4 Εμφύσημα 4 Χρονία Βρογχίτις 4 Καπνιστές 4 Βρογχεκτασία 4 Κυστική Ίνωση 4 Βρογχιολίτις

8 Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια Αναστρέψιμη: Χαρακτηρίζεται από οξεία και αναστρέψιμη αντίσταση στη ροή του αέρα: Βρογχικό Άσθμα Μη Αναστρέψιμη: Χαρακτηρίζεται από προοδευτική και συνεχιζόμενη αντίσταση των αεραγωγών στην ροή του αέρα παρά την χορηγούμενη βρογχοδιασταλτική αγωγή: XAΠ

9 Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια Χρονία Βρογχίτιδα: Χρόνια ή επαναλαμβανόμενη ενδοβρογχική έκκριση βλέννης,παραγωγικό βήχα και αύξηση της αντίστασης των αεραγωγών στη ροή του αέρα Πνευμονικό Εμφύσημα: Μη αναστρέψιμη αύξηση των κυψελιδικών αεραγωγών και απώλεια της ελαστικής επαναφοράς του πνεύμονα αύξηση της αντίστασης των αεραγωγών στη ροή του αέρα Και οι δύο αυτές νόσοι οφείλονται κυρίως στο ΚΑΠΝΙΣΜΑ

10 Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια Βρογχεκτασία: Χαρακτηρίζεται από εντοπισμένη μη αναστρέψιμη διάταση των βρόγχων, λόγω καταστροφικής φλεγμονής των βρόγχων & του τοιχώματος των Κυστική Ίνωση: Οφείλεται σε γενετική τροποποίηση του χρωμοσώματος 7, που επιδρά στα κανάλια Cl, με αποτέλεσμα διαταραχές στους εξωκρινείς αδένες (ιδρωτοποιούς, πάγκρεας, έντερο, πνεύμονες). Συχνές λοιμώξεις, βρογχεκτασία Βρογχιολίτις: Συνοδευτικό ιογενούς πνευμονίας, νόσων του κολλαγόνου, μετά από μεταμόσχευση μυελού των οστών, εισπνοής ΝΟ 2

11 Ο χειρισμός των ΧΑΠ ασθενών απαιτεί γνώση των επιδράσεων:  της αναισθησίας  της επέμβασης στο αναπνευστικό σύστημα

12 Επιδράσεις Αναισθησίας Βιολογικές Μηχανικές Δομικές Λειτουργικές

13 Επιδράσεις της αναισθησίας στο αναπνευστικό σύστημα Βιολογικές Ελάττωση του αριθμού και της δραστικότητας των κυψελιδικών μακροφάγων Αύξηση της διαπερατότητας της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης Αναστολής απελευθέρωσης του surfactant Αύξηση δραστικότητας της πνευμονικής ΝΟ –συνθετάσης Αύξηση της ευαισθησίας των πνευμονικών αγγείων στους α – αδρενεργικούς αγωνιστές Μηχανικές, δομικές & λειτουργικές Ελάττωση FRC & VC Αύξηση όγκου σύγκλεισης Αύξηση νεκρού χώρου Διαταραχές της σχέσης V A /Q Διαταραχές στην κινητικότητα του διαφράγματος Υποξαιμία Αύξηση του τόνου και της υπεραντιδραστικότητας των αεραγωγών

14 Επίδραση του καπνίσματος στο αναπνευστικό  Ελάττωση του P 50 & αύξηση του HbCO  Αυξημένη παραγωγή εκκρίσεων  Διαταραχή του μηχανισμού μεταφοράς βλέννης  Στένωση των μικρών αεραγωγών  Αυξημένη ευερεθιστότητα των αεραγωγών Ελάττωση FRC - FEV 1

15 Στόχοι του περιεγχειρητικού χειρισμού των ασθενών με αναπνευστική νόσο είναι: Ανίχνευση ασθενών υψηλού κινδύνου Θεραπευτική αντιμετώπιση αναστρέψιμων διαταραχών Αποφυγή των μετεγχειρητικών αναπνευστικών επιπλοκών Βελτίωση έκβασης Αποφυγή της καθυστέρησης ή αναβολής της επέμβασης Ελάττωση του κόστους νοσηλείας

16 Προεγχειρητική ανίχνευση ασθενών υψηλού κινδύνου βασίζεται σε: Κλινικούς Παράγοντες Εργαστηριακούς Παράγοντες Σπιρομετρία Αέρια Αίματος Ro θώρακα ΗΚΓ

17 Κλινικοί Παράγοντες Κινδύνου Κάπνισμα ΧΑΠ Υπερήλικες Παχύσαρκοι ASA>=IV & Shapiro >= 5 Επείγουσα επέμβαση Χρόνος αναισθησίας & επέμβασης > 180 min Είδος Αναισθησίας; Can. J. Anaesth. 1996; Anesth. – Analg 1995; 80:276 – 84 Br. J. Anaesth March 1999, Anesth. Analg 1999: 88; 213 - 8 Ισχυρότεροι προδιαθεσιακοί παράγοντες για ανάπτυξη ΑΜΕ είναι: Θέση χειρουργικής τομής Δύσπνοια Οι εργαστηριακοί παράγοντες δεν έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία ή εξειδίκευση από τους κλινικούς παράγοντες

18 Λειτουργικές Δοκιμασίες Πνευμόνων Ελάττωση των Δυναμικών Όγκων (FVC, FEV 1, MEFR 25-75, PEF, FEV 1 /FVC) Αύξηση όλων των Στατικών Όγκων (RV, FRC, TLC) Ελάττωση της FEV 1 σημαίνει απόφραξη κύρια των μεγάλων αεραγωγών Ελάττωση της MEFR 25-75 σημαίνει απόφραξη των μικρών αεραγωγών Δείκτης βαρύτητας ασθματικής κρίσης Στο Πνευμονικό εμφύσημα είναι αυξημένη κυρίως η ενδοτικότητα του πνεύμονα ενώ στη Χρονία βρογχίτιδα η αντίσταση

19 Η Προεγχειρητική Αξιολόγηση ΧΑΠ ασθενούς περιλαμβάνει  Τον καθορισμό της βαρύτητας της νόσου  Την ανίχνευση ευρημάτων χρόνιας πνευμονικής καρδιάς  Την ανίχνευση αναστρέψιμων στοιχείων: λοίμωξης βρογχόσπασμου ηλεκτρολυτικών διαταραχών θρέψης

20 Σπειρομέτρηση & λήψη αρτηριακών αερίων αίματος πρέπει να γίνονται Για να εκτιμήσομε:  Τον τύπο και τη βαρύτητα της νόσου  Επάρκεια της χορηγούμενης φαρμακευτικής αγωγής Αλλά και προεγχειρητικά σε Θωρακο & καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις Μεγάλες επεμβάσεις άνω κοιλιάς Σε ασθενείς με μη επιβεβαιωμένη νόσο ή καπνιστές Mayo Clin. Proc. 1993: 68: 371 – 77 Am.Intern. Med. 1990: 112; 793 - 4

21 Η Προεγχειρητική Αξιολόγηση ΧΑΠ ασθενούς βασίζεται: Am.Intern. Med. 1990: 112; 793 Ιστορικό: δύσπνοια ιδίως στην ηρεμία, προοδευτικά μειωμένη αντοχή στην κόπωση,παραγωγικός πρωινός βήχας, αιμόπτυση Λειτουργικές δοκιμασίες πνευμόνων FEV 1 /FVC < 50% αποτελεί τον καλύτερο δείκτη βαρύτητας της νόσου FEV1/FVC 45mmHg FEV 1 <50% τότε PaO 2 < 60mmHg Αύξηση στατικών όγκων (FRC, RV) αύξηση έργου αναπνοής Ro Θώρακα Αέρια Αίματος Χρόνια Πνευμονική καρδιά σε ασθενείς με υποξαιμία & υπερκαπνία

22 Συμπτωματολογία και ευρήματα ΧΑΠ Χρόνια Βρογχίτις Πνευμονικό Εμφύσημα Βήχας /ΑπόχρεμψηΣυχνός/ ΆφθονηΜε άσκηση/ σπάνια ΔύσπνοιαΜέτριαΣοβαρή Αντίσταση Αεραγωγών ΑυξημένηΦυσιολογική Χρόνια Πνευμονική Καρδιά ΠρώιμαΌψιμα PaCO 2 Συνήθως αυξημένηΣυνήθως φυσιολογική PaO 2 Συνήθως<60mmmHgΣυνήθως>60mmmHg

23 Χρονία Βρογχίτις Κυανωτικοί καπνιστές σ’ αντίθεση με τους εμφυσηματικούς που είναι ροζ καπνιστές Η TLC είναι λιγότερο αυξημένη και οι πνεύμονες περιέχουν περισσότερο αίμα Στο 50% των ασθενών συνυπάρχει αριστερά καρδιακή ανεπάρκεια και αύξηση της πνευμονικής πίεσης Πτωχή πρόγνωση και ο θάνατος συμβαίνει 5 χρόνια μετά το 1 ο επεισόδιο αναπνευστικής κάμψης Ο προ & διεγχειρητικός χειρισμός είναι ίδιος με των εμφυσηματικών ασθενών

24 Μη Ειδική Βρογχική Υπεραντιδραστικότητα: Βρογχόσπασμος Απαντάται στο 10 – 20% του γενικού πληθυσμού Ορίζεται ως 20% μείωση της FEV 1 μετά από προκλητό ερεθισμό ή 20% αύξηση της FEV 1 μετά από εισπνοή βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων Am. Rev. Respir. Dis. 1991:144; 945 – 56 Annual Meeting refresher Course Lectures ASA 2000 Βρογχικό Άσθμα Βαρείς καπνιστές Ιογενείς λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού ΧΑΠ Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια Σαρκοείδωση Αλλεργική ίνωση του πνεύμονα

25 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΧΑΠ Thorax 1997(Suppl 2) BTS Guidelines Κατηγορία ΧΑΠFEV 1 (%)Ευρήματα Ελαφρύ 60 - 80Βήχας καπνιστού + - δύσπνοια Μέτρια 40 – 59Δύσπνοια & συριγμός στην άσκηση,βήχας, απόχρεμψη, ελάττωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος Σοβαρή < 40Όλα τα παραπάνω, κυάνωση, περιφερικό οίδημα, βήχα και wheezing

26 Προεγχειρητική Αντιμετώπιση ΧΑΠ Διακοπή καπνίσματος για 6 - 8 βδομάδες 48-72 h αυξάνει τον όγκο εκκρίσεων & υπεραντιδραστικότητα, ενώ βελτιώνει την ιστική οξυγόνωση 1 –2 βδομάδες ελαττώνει των όγκο των εκκρίσεων 4 – 6 βδομάδες βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας

27 Οι επιδράσεις του Καπνίσματος Αναστρέφονται Δράση του CO στη χωρητικότητα της Hb σε Ο 2 Σημαντική ελάττωση HbCO Αύξηση του P 50 Βελτίωση ιστικής οξυγόνωσης  30 Min ì 12 - 18 ώρες ì 24 - 48 ώρες

28 Προεγχειρητική Αντιμετώπιση ΧΑΠ FΑντιμετώπιση βρογχόσπασμου ή φλεγμονής (β 2 - διεγέρτες, αντιχοληνεργικά, κορτικοστεροειδή, αντιβιοτικά ) FΔιόρθωση οξέωσης ή υποξαιμίας FΔιουρητικά ή αγγειοδιασταλτικά της πνευμονικής κυκλοφορίας; Καλύτερη η χορήγηση μόνο Ο 2 FΦυσιοθεραπεία πνευμόνων για: Μέτρηση της μυϊκής αναπνευστικής δύναμης Εξάσκηση των αναπνευστικών μυών Απομάκρυνση εκκρίσεων FΔιόρθωση διαταραχών θρέψης, ηλεκτρολυτών FΑναβολή της επέμβασης μέχρι να επιτευχθεί η καλύτερη δυνατή κατάσταση

29 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΑΠ Αντιμετώπιση βρογχόσπασμου Thorax 1997(Suppl 2) BTS Guidelines ΚατηγορίαΘεραπεία ΠεριστασιακόΒραχείας δράσης β 2 αγωνιστές ΉπιαΒραχείας δράσης β 2 αγωνιστές ή εισπνεόμενα αντιχοληνεργικά ανάλογα αναγκών ΜεσαίαςΒραχείας δράσης β 2 αγωνιστές και εισπνεόμενα αντιχοληνεργικά. Κορτικοστεροειδές μπορεί να απαιτηθεί ΣοβαράΌλα τα παραπάνω και κορτικοστεροειδές

30 Η Βρογχοκάθαρση επιτυγχάνεται με την: Ρευστοποίηση εκκρίσεων Βήχα Αναπνευστική γυμναστική

31 Η Ρευστοποίηση των Εκκρίσεων Επιτυγχάνεται  Ύγρανση εισπνεομένου αέρα  Συστηματική ενυδάτωση  Βρογχοδιασταλτικά  Αντιβιοτικά  Βλεννολυτικά, αποχρεμπτικά, αντιβηχικά

32 Φάρμακα που δρουν στη βλέννα Βλεννολυτικά (παράγωγα της κυστείνης) Η χορήγηση δι΄εισπνοής μπορεί να προκαλέσει βρογχόσπασμο Δεν έχει αποδειχθεί η χρησιμότητά τους στην ΧΑΠ Αποχρεμπτικά Είναι κυρίως εμετικά που χορηγούνται σε υποεμετικές δόσεις Δεν έχει αποδειχθεί η χρησιμότητά τους στην ΧΑΠ Αντιβηχικά

33 Φάρμακα διεγερτικά της Αναπνοής Μη ειδικοί κεντρικοί διεγέρτες (αμφεταμίνες, θεοφυλλίνη, εφεδρίνη) Δοξαπράμη (0,5mg/Kg IV & 0,3mg/Kg/min) Αλμιτρίνη ερεθίζει μόνο τους καρωτιδικούς χημειουποδοχείς και δρα παρουσία υποξαιμίας Προγεστερόνη Διεγείρει το αναπνευστικό κέντρο Ακεζαλοναμίδη

34 Επιτυχής Προεγχειρητική Ετοιμασία Βελτίωση λειτουργικών δοκιμασιών πνεύμονα Ελάττωση απόχρεμψης Βελτίωση τιμών αρτηριακών αερίων αίματος

35 Φάρμακα που αντενδείκνυται στην αποφρακτική νόσο β αδρενεργικοί αποκλειστές (αυξάνουν τον χοληνεργικό τόνο & ανταγωνίζονται τους β διεγέρτες στους υποδοχείς) Επιτρέπεται η χρήση της εσμολόλης και λαμπεταλόλης Ασπιρίνη (αναστέλλει την σύνθεση των βρογχοδιασταλτικών προσταγλανδινών μέσω αναστολής της κυκλο-οξυγενάσης) Ηρεμιστικά Μορφίνη (βρογχόσπασμο λόγω έκκλυσης ισταμίνης)

36 Προεγχειρητικός Χειρισμός ΙΙ 4 Προνάρκωση: με μικρές δόσεις βενζοδιαζεπινών στο χειρουργείο 4 Αντιχοληνεργικά: Μόνο αν συνυπάρχουν εκκρίσεις ή γίνει εισαγωγή στην αναισθησία με κεταμίνη 4 Αναστολείς των Η 1 υποδοχέων: Έχουν ηρεμιστική δράση, στεγνώνουν τις εκκρίσεις, καταργούν το βρογχοσυσταλτικό αντανακλαστικό 4 Αναστολείς των Η 2 υποδοχέων: Θεωρητικά είναι επιβλαβείς

37 Ποια αναισθητική τεχνική επιλέγουμε; Πρωταρχικής σημασίας παράγοντας είναι η θέση της επέμβασης σε σχέση με το διάφραγμα Μειωμένης Αναπνευστικής επιβάρυνσης Διατήρηση της αυτόματης αναπνοής ώστε να μην επηρεάζεται ο μηχανισμός της βρογχοκάθαρσης Αυξημένης Αναπνευστικής Υποστήριξης Ενδείκνυται για επεμβάσεις ενδοκοιλιακές, θωρακικές και για ασθενείς με διαταραχές της FEV 1 /FVC και PaO 2

38 Στόχος της εισαγωγής και διατήρησης της αναισθησίας στους ΧΑΠ ασθενείς Καταστολή των αντανακλαστικών των αεραγωγών Αποφυγή υπεραντιδραστικότητας των αεραγωγών στα μηχανικά ερεθίσματα

39 Σκοπός του διεγχειρητικού χειρισμού είναι: Η αποφυγή ανάπτυξης βρογχοσπάσμου Κρισιμότερη στιγμή: Η διασωλήνωση της τραχείας (χορήγηση 1-2mg/Kg λιδοκαίνης ή 2-3 MAC πτητικού αναισθητικού για 5 min) Αποφυγή φαρμάκων με ισταμινική έκκριση:ατρακούριο, μιβακούριο, μεπεριδίνη, μορφίνη, θειοπεντάλη Αποφυγή υψηλής ραχιαίας ή επισκληριδίου αναισθησίας Όχι τις πρωινές ώρες το χειρουργείο Χορήγηση μεγαλύτερης FiO 2 Can. J. Anaesth. 1996 * Anesthesiol. 1998: 89; 862 –8 * Br. J Anaesth. 1999:82;857 -60

40 Διεγχειρητικός Χειρισμός ΧΑΠ Προτίμηση της περιοχικής αναισθησίας αλλά όχι αισθητικός αποκλεισμός πάνω από Τ6 Όχι Προνάρκωση στο τμήμα (1-2 mg μιδαζολάμης στη ΧΑ) Εισαγωγή στην αναισθησίας με προποφόλη, εθομιδάτη, κεταμίνη και διατήρηση με πτητικά αναισθητικά γρήγορης απομάκρυνσης Προσοχή στη δόση των οπιούχων Μυοχάλαση:Πανκουρόνιο, βενκουρόνιο, σις-ατρακούριο Αποφυγή υποξειδίου του αζώτου λόγω διάτασης των κυψελίδων και περιορισμού της F i O 2 Αποφυγή χρήσης PEEP και θέσης Trendeleburg Χρήση πλήρους monitoring, συχνό έλεγχο αρτηριακών αερίων αίματος

41 Διεγχειρητικός Χειρισμός Αναπνοής Annual Meeting refresher Course Lectures ASA 2000 & 2003 Εξασφάλιση ικανοποιητικού όγκου χωρίς συνοδό μεγάλη αύξηση των πιέσεων των αεραγωγών Μείωση του κινδύνου της δυναμικής υπερδιάτασης Μείωση auto-PEEP & βαροτραύματος Εξασφάλιση αρτηριακής οξυγόνωσης Ελαχιστοποίηση της κυκλοφορικής επιβάρυνσης Ανεκτή ελεγχόμενη υπερκαπνία

42 Προσοχή στην δυναμική υπερδιάταση Ο ρυθμός ανάπτυξης της δυναμικής υπερδιάτασης είναι: Ευθέως ανάλογος προς τον βαθμό στένωσης των αεραγωγών & του αναπνεόμενου όγκου Αντιστρόφως ανάλογος του χρόνου εκπνοής

43 Ρυθμίσεις Αναπνευστήρα Vi ~ 100l/min TV=6-10ml/Kg RR=8-10 αναπνοές/min I:E=1:2 PEEP < 85% PEEP i P plateau < 35cm H 2 O Χορήγηση υψηλής FiO 2 Θέρμανση – ύγρανση αναισθητικών αερίων Monitoring:Αρτηριακά αέρια αίματος Καπνογράφος Κυματομορφές ροής-πίεσης-όγκου

44 Πότε απαιτείται μετεγχειρητικά τεχνητός αερισμός; Αυτό συναρτάται με: Προεγχειρητική κατάσταση του ασθενούς Είδος, διάρκεια και βαρύτητα επέμβασης Αν FEV 1 <50%. Συνήθως απαιτείται μετεγχειρητική μηχανική υποστήριξη της αναπνοής για 12-48 ώρες Από την ύπαρξη υπολειμματικής δράσης ηρεμιστικών, αναισθητικών και οπιούχων αναλγητικών παραγόντων

45 Κριτήρια Αποσύνδεσης από τον αναπνευστήρα TV > ή = 5 ml/Kg VC > ή = 10 ml/Kg VT/VC < 0.5 RR / TV < 105 αναπνοές/L /min PaO 2 /FiO 2 <238mmHg Μέγιστη αρνητική εισπνευστική πίεση~20cm H 2 O Αναπνευστική συχνότητα < 30 /min PaCO 2, όχι > προεγχειρητική τιμή + 5mmHg SaO 2 >88% (FiO 2 <o.40) Καρδιακή συχνότητα<120/min Σταθερή ΑΠ Αναπνοή χωρίς χρήση επικουρικών μυών Προσοχή απαιτείται στη διόρθωση της οξέωσης γιατί μπορεί να οδηγήσει σε αλκάλωση & εκδήλωση αρρυθμίας & διέγερσης του ΚΝΣ

46 Πότε δεν πρέπει να γίνεται Αποσύνδεση από τον αναπνευστήρα Καρδιαγγειακή αστάθεια Ενεργά σημεία λοίμωξης του αναπνευστικού Αν η PaO 2 0.4-0.5 & PEEP>6cmH 2 O) Έντονες ηλεκτρολυτικές διαταραχές Ανυπαρξίας ρύθμισης θερμιδικής κάλυψης GCS<11 Ανεπαρκή βήχα

47 Πότε αφαιρείται ο τραχειοσωλήνας; Σε ξύπνιο ασθενή υπάρχει ο κίνδυνος βρογχοσπάσμου Σε κατασταλμένο ασθενή ελλοχεύει ο κίνδυνος της αναπνευστικής ανεπάρκειας

48 Μείωση Μετεγχειρητικών Αναπνευστικών Επιπλοκών - Αντιμετώπιση Απαλλαγή από τον μετεγχειρητικό πόνο μέσω περιοχικών τεχνικών Περιορισμός χρόνου επέμβασης Πιθανή χορήγηση οξυγόνου Συνέχιση της προεγχειρητικής θεραπείας με βρογχοδιασταλτικά, βλεννολυτικά, αντιβιοτικά Απομάκρυνση εκκρίσεων - Φυσιοθεραπεία Πνευμόνων Εθελούσιοι αναστεναγμοί –CPAP- NIPPV Σπιρομετρία με κίνητρα Ημι-καθεστηκυία Θέση Γρήγορη Κινητοποίηση

49 Μετεγχειρητικές Επιπλοκές Οξείες Απόφραξη αεραγωγού Αυξημένη αντίσταση αεραγωγού Πρώιμες Άμεση μετεγχειρητική υποξαιμία Απόφραξη αεραγωγού (sleep apnea ) Απώτερες Παρατεταμένη μετεγχειρητική υποξαιμία Ατελεκτασία Πνευμονία

50 Άμεση Μετεγχειρητική Υποξαιμία Anesth Analg 1999:88; 213 - 19 Διαταραχή της διάχυσης, διαταραχή VA/Q, Υποαερισμός, ατελεκτασία, υπερφόρτωση με υγρά Ελάττωση VC & FRC - Ανώμαλη κινητικότητα διαφράγματος & αναπνευστικών μυών Μικρές συγκεντρώσεις πτητικών αναισθητικών Υπολειπόμενη δράση μυοχαλαρωτικών Χορήγηση οποιούχων αναλγητικών Κατάργηση πνευμονικού υποξεικού αντανακλαστικού Ατελεκτασίες στον εξαρτώμενο πνεύμονα Τροποποίηση καμπύλης p a CO 2 - αερισμού Καταστολή υποξεικού ερεθίσματος Είδος επέμβασης Ηλικία >60 ετών Διαταραχές ύπνου

51 Μετεγχειρητικές Επιπλοκές Ελάττωση VC & FVC & κυρίως της FRC Mη αποτελεσματικό βήχα Ατελεκτασία Πνευμονία και Υποξαιμία

52 Αντιμετώπιση της μετεγχειρητικής υποξαιμίας Χορήγηση οξυγόνου Noninvasive Positive Pressure Ventilation Ελεγχόμενος αερισμός

53 Noninvasive Positive Pressure Ventilation Αποφυγή ΜΑΑ Ελαττώνει το έργο της αναπνοής Αποκαθιστά τον όγκο των πνευμόνων Βελτιώνει την ενδοτικότητα Ελαττώνει την υπερκαπνία Ελαττώνει την κατανάλωση οξυγόνου Βελτιώνει την οξυγόνωση

54

55 Αίτια Διεγχειρητικού Βρογχοσπάσμου Σπάνια οφείλεται σ’ αυτή καθ’ αυτή τη νόσο Απόφραξη τραχειοσωλήνα Κήλη cuff Ανεπαρκές βάθος αναισθησίας Ενδοβρογχική διασωλήνωση Πνευμονικό οίδημα, πνευμοθώρακας

56 Μερική Απόφραξη Αεραγωγού Στον καπνογράφημα φαίνεται σαν μια καθυστερημένη άνοδος της καμπύλης του ΕΤCO 2 Πιθανά Αίτια Εκκρίσεις Βρογχόσπασμος Κάμψη του τραχειοσωλήνα 5 % time

57 Θεραπεία Διεγχειρητικού Βρογχόσπασμου Αύξηση Βάθους Αναισθησίας - Μυοχάλαση Διόρθωση μηχανικών αιτίων Χορήγηση 100% οξυγόνου

58 Τεχνική Αναισθησίας Πρόκληση Βρογχόσπασμου σε ασθματικούς ασθενείς Γενική Αναισθησία 6,4% Περιοχική 2 % LMA προκαλεί ελάττωση αντίστασης αεραγωγών Υψηλή ραχιαία προκαλεί ελάττωση του εκπνευστικού υπολειπόμενου όγκου κατά 48%

59 Βαθμός εκπνευστικής βρογχικής απόφραξης (Kingston & Hirshman) Βαθμός βρογχικής απόφραξης FEV 1 % PEF 25-75 %PaO 2 mmHgPaCO 2 mmHg Ασυμπτωματικός 65-8060-75>60<40 Μέτριος50-6445-59>60<45 Σημαντικός35-4930-44<60>50 Βαρύς<35<30<60>50

60 Φαρμακευτική Αντιμετώπιση Annual Meeting refresher Course Lectures ASA 2000 Συμπαθητικομιμιτικές αμίνες Κορτικοστεροειδή: Φάρμακα 1 ης γραμμής για την αντιμετώπιση οξέων και χρόνιων επεισοδίων. 1- 2μέρες προεγχειρητικά & μετεγχειρητικά Μεθυλοξανθίνες: Μόνο στην προφύλαξη. Όχι ως φάρμακο 1 ης γραμμής Αντιχοληνεργικά: Έχουν θέση στους ασθενείς που απαιτούν ψηλές δόσεις β 2 -διεγερτών ή αυξημένες εκκρίσεις  Οι Η 1 ανταγωνιστές: αναστέλλουν την πρώιμη ασθματική αντίδραση αλλά δεν επηρεάζουν την βρογχική υπεραντιδραστικότητα  Οι Η 2 ανταγωνιστές: (σιμεθιδίνη, ρανιτιδίνη) δεν έχουν ιδιαίτερη επίδραση στην ισταμινική βρογχοσυστολή. Θεωρητικά είναι επιβλαβείς Θεραπεία τυχόν υπάρχουσας λοίμωξης