ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ ΚΑΙ ΑΖΩΟΣΠΕΡΜΙΑ Πέτρος Σουντουλίδης Χειρουργός Ουρολόγος Επιστημονική συνεδρία Ελληνικής Ουρολογικής Εταιρείας, Μάιος 2014.

Παρουσίαση με θέμα: "ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ ΚΑΙ ΑΖΩΟΣΠΕΡΜΙΑ Πέτρος Σουντουλίδης Χειρουργός Ουρολόγος Επιστημονική συνεδρία Ελληνικής Ουρολογικής Εταιρείας, Μάιος 2014."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ ΚΑΙ ΑΖΩΟΣΠΕΡΜΙΑ Πέτρος Σουντουλίδης Χειρουργός Ουρολόγος Επιστημονική συνεδρία Ελληνικής Ουρολογικής Εταιρείας, Μάιος 2014

2 Υπογονιμότητα - Επιδημιολογικά δεδομένα  6 εκατομμύρια ζευγάρια στις ΗΠΑ  1,2 εκατομμύρια επισκέψεις για υπογονιμότητα το χρόνο  Μόνο το 20% των ανδρών ελέγχονται για γονιμότητα

3 Σπερμοδιάγραμμα : WHO reference range  Όγκος σπέρματος : 2-5mL  Πυκνότητα σπερματοζωαρίων : > 20 εκατομμύρια/mL  % κινητών σπερματοζωαρίων : > 50 %  % σπερματοζωαρίων με φυσιολογική μορφολογία : > 50 %  % σπερματοζωαρίων με φυσιολογική μορφολογία (Kruger): > 14%

4

5 Παράμετροι του σπέρματος σε γόνιμους και υπογόνιμους άνδρες Υπογόνιμοι : συγκέντρωση: < 13.5x10 6 /cc, κινητικότητα < 32%, μορφολογία: <9% (strict) Γόνιμοι: συγκέντρωση: 48.0x10 6 /cc, κινητικότητα > 63%, μορφολογία: > 12% Άνδρες σε 765 υπογόνιμα και 696 γόνιμα ζευγάρια Guzjic DS, et al. New Engl J Med 2001

6 Αζωοσπερμία-ορισμός  Αδυναμία ανίχνευσης σπερματοζωαρίων μετά από φυγοκέντρηση του σπέρματος στα 3,000 g για 15 λεπτά και εξέταση στο μικροσκόπιο υπό μεγέθυνση ×200.  σε τουλάχιστον 2 σπερμοδιαγράμματα με μεσοδιάστημα 2-3 μηνών EAU Guidelines on male infertility 2013

7 Αίτια υπογονιμότητας

8  Προ - ορχικά ( ενδοκρινολογικές διαταραχές )  Ορχικά ( διαταραχές σπερματογένεσης )  Μετα - ορχικά ( διαταραχές εκσπερμάτισης - απόφραξη )

9 Προ-ορχικά (κεντρικά) αίτια  Υποθάλαμος  Σύνδρομα (Kallman, Prader-Willi, άλλα )  όγκοι  Υπόφυση  προλακτίνωμα (micro/macro)  ανεπάρκειες LH/FSH  Cushing  Περιφερικές ορμόνες  Εξωγενής χορήγηση τεστοστερόνης, οιστρογόνων, στεροειδών

10 Ορχικά αίτια  Χρωμοσωμικές ανωμαλίες  Klinefelter (47 ΧΧΥ ) (1/500 γεννήσεις )  XYY, XX male, 46XY(Noonan),45X/46XY  Y chromosome microdeletion  AZFa, AZFb, AZFc  Somatic chromosomal translocations  Μυοτονική δυστροφία  Kartagener syndrome

11 Ορχικά αίτια  Κιρσοκήλη  Κρυψορχία  Τραύμα  Χημειοθεραπεία - φάρμακα  Ακτινοβολία  Ορχίτιδα - φλεγμονές  Ιδιοπαθή αίτια ( τουλάχιστον 25%)

12 Ορχικά αίτια  Χημικές ουσίες ( εντομοκτόνα, μόλυβδος, υδράργυρος, κ. α )  Φάρμακα ( cimetidine, sulfasalazine, nitrofurantoin, αλκοόλ, marijuana, στεροειδή ανδρογόνα )  Έκθεση σε υψηλές θερμοκρασίες  Κάπνισμα

13 Μετα-ορχικά αίτια  Κυστική ίνωση ( CAVD )  Επίκτητη απόφραξη στις επιδιδυμίδες, στον σπερματικό πόρο ή τον εκσπερματιστικό πόρο  Κάκωση, χειρουργείο, φλεγμονή, νευρογενή αίτια  Διαταραχές εκσπερμάτισης  Παλίνδρομη / anejaculation

14 Κιρσοκήλη και υπογονιμότητα

15  η διάταση του φλεβικού δικτύου των έσω σπερματικών φλεβών ( κιρσοκήλη ), αποτελεί την συχνότερα διαγνωσμένη αιτία ανδρικής υπογονιμότητας.  επίπτωση 15-20% στο γενικό πληθυσμό, 40% σε υπογόνιμους άνδρες.  Η διαφορά στην επίπτωση της κιρσοκήλης μεταξύ ανδρών με πρωτοπαθή και δευτεροπαθή υπογονιμότητα (x2) υποδηλώνει ότι συνιστά μία προοδευτικά επιδεινούμενη απειλή στην ανδρική γονιμοποιητική ικανότητα. Fretz PC, Sandlow JI. Varicocele: current concepts in pathophysiology, diagnosis, and treatment. Urol Clin North America 2002

16 Κιρσοκήλη - επιδημιολογικά δεδομένα  αντίστροφη συσχέτιση μεταξύ της επίπτωσης της κιρσοκήλης και BMI.  αίτια : α ) ελαττωμένη συμπίεση της αριστερής νεφρικής φλέβας σε υπέρβαρους άνδρες β ) η δυσκολία στην διάγνωση της κιρσοκήλης [Handel et al, 2006 / Nielsen and Zderic, 2006]  Η αυξημένη επίπτωση της κιρσοκήλης σε ψηλούς άνδρες, αποδόθηκε στο μεγαλύτερο μήκος της έσω σπερματικής φλέβας = υψηλότερη υδροστατική πίεση [Gat Y et al, 2004 / Tanrikut and Goldstein, 2006]

17 ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ - Επιδημιολογικά δεδομένα  η παρατηρούμενη σημαντική διακύμανση της αναφερόμενης συχνότητας της κιρσοκήλης τόσο στον γενικό πληθυσμό όσο και στον υπογόνιμο ανδρικό πληθυσμό επηρεάζεται σημαντικά από την μέθοδο διάγνωσης της κιρσοκήλης ( φυσική εξέταση, απεικονιστικές εξετάσεις ) καθώς και από την δεδομένη σημαντική διαφορά στην διαγνωστική ικανότητα μεταξύ διαφόρων εξεταστών (interobserver variability) (Hargreave and Liakatas, 1991; World Health Organization,1992; Trum et al 1996).  Έτσι ερμηνεύεται το ότι η κιρσοκήλη διαγνώσκεται με φυσική εξέταση στο 15-18% των υπογόνιμων ανδρών (Jarow et al., 1996) ενώ η συχνότητα της κυμαίνεται στο 18% και 35% των ανδρών που παραπέμπονται για βασικό υπερηχογράφημα οσχέου και έγχρωμο Doppler ροής αντίστοιχα (Meacham et al., 1994).

18 Κιρσοκήλη και υπογονιμότητα - ιστορική αναδρομή  Κέλσιος : συσχέτισε τις διατεταμένες φλέβες του οσχέου με την παρουσία ατροφικών όρχεων.  Barfield (19 ος ): συσχέτισε την κιρσοκήλη με διαταραχές σπερματογένεσης  Barwell και Bennet ( τέλη 19 ου ): οι πρώτες αναφορές για βελτίωση των παραμέτρων του σπέρματος μετά χειρουργική επέμβαση για κιρσοκήλη  Tulloch (1952): αποκατάσταση της σπερματογένεσης και σύλληψη μετά από απολίνωση των σπερματικών φλεβών σε άνδρα με αμφοτερόπλευρη κιρσοκήλη, αζωοσπερμία και αναστολή της σπερματογένεσης.

19 Κιρσοκήλη και υπογονιμότητα- ιστορική αναδρομή  Ο MacLeod περιέγραψε τον, χαρακτηριστικό για την κιρσοκήλη, συνδυασμό χαμηλού αριθμού και μειωμένης κινητικότητας των σπερματοζωαρίων σε συνδυασμό με την ανεύρεση μεγάλου ποσοστού ανώμαλων μορφών («stress μοτίβο » του σπέρματος ). (MacLeod, 1965).

20 Male Reproductive Anatomy

21 Κιρσοκήλη και υπογονιμότητα  Η επίδραση της κιρσοκήλης σε ορχική λειτουργία και γονιμοποιητική ικανότητα κυμαίνεται..  από καμία επίδραση ως πλήρη αναστολή σπερματογένεσης  η παρουσία κιρσοκήλης αποτελεί μία άλλα όχι την μοναδική αιτία ανδρικής υπογονιμότητας. Gorelick JI, Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele. Fertil Steril 1993

22 Κιρσοκήλη και υπογονιμότητα  η επίπτωση της κιρσοκήλης σε πληθυσμό ανδρών με φυσιολογικές παραμέτρους σπέρματος που έχουν παιδιά ανέρχεται στο 25-29% [Uehling, 1968; Farris et al., 1981]  η παρουσία κιρσοκήλης σε γόνιμους άνδρες δεν αναιρεί την ύπαρξη αιτιολογικής συσχέτισης μεταξύ κιρσοκήλης και υπογονιμότητας. Goldstein M. Surgical Management of Male Infertility. In: Wein A, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh Urology. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. pp. 648–687.

23 Κιρσοκήλη και υπογονιμότητα - μηχανισμοί  Ορχική υποξία  Αυξημένη θερμοκρασία στο όσχεο  Οξειδωτικό stress- απόπτωση  Αυξημένα επίπεδα κατεχολαμινών στην σπερματική φλέβα ( φλεβική ανεπάρκεια - παλινδρόμηση ) Η βλαπτική επίδραση της αυξημένης θερμοκρασίας στην σπερματογένεση στα πλαίσια της κιρσοκήλης έχει επανειλημμένα αποδειχθεί Saypol DC, et al. J Clin Investig 1981 / Shiraishi K, et al. World J Urol 2010

24 Κιρσοκήλη και ανδρογόνα  Πέρα από την αρνητική επίδραση στις παραμέτρους του σπέρματος η κιρσοκήλη σχετίζεται με σχετική ανεπάρκεια ανδρογόνων υποδηλώνοντας συνολική επίδραση στην ενδοκρινή και εξωκρινή ορχική λειτουργία  Η χειρουργική θεραπεία της κιρσοκήλης επαναφέρει φυσιολογικά επίπεδα τεστοστερόνης Sathya Srini V, Intl J Endocrin 2011 / Zohdy W, J Sex Med 2011/ Hsiao W, J Urol 2011

25 Κιρσοκήλη και αζωοσπερμία  10-15% των υπογόνιμων ανδρών είναι αζωοσπερμικοί  60% αυτών έχουν μη αποφρακτική αζωοσπερμία (NOA).  Κιρσοκήλη υπάρχει στο 5-10% των ανδρών με ΝΟΑ Elzanaty S. Non-obstructive azoospermia and clinical varicocele: therapeutic options. Int Urol Nephrol. 2013

26 Διερεύνηση υπογονιμότητας

27 Endocrinology of spermatogenisis Hypothalamus Seminiferous Tubule Sperm Leydig Cell inhibin LHRH FSH FSH stimulates spermatogenisis. Inhibin is produced during spermatogenesis, which feeds back to inhibit FSH If sperm production is impaired, less inhibin is released and FSH levels become elevated. Elevated estrogen, prolactin, impairs FSH release (prolactin)

28 Ιστορικό (υπο)γονιμότητας  διάρκεια  προηγούμενες εγκυμοσύνες (2 παθής υπογονιμότητα )  Με τον τωρινό σύντροφο  Με άλλο σύντροφο  προηγούμενες θεραπείες  διερεύνηση-θεραπεία συντρόφου  σεξουαλικό ιστορικό  Χρήση λιπαντικών  Στυτική δυσλειτουργία  Συχνότητα και timing επαφών

29 Φυσική εξέταση  ‘ Εξω γεννητικά όργανα  Πέος ( έξω στόμιο ουρήθρας / κάμψη / ανάπτυξη )  όρχεις ( ανάπτυξη, όγκοι )  Επιδιδυμίδες ( παρουσία, απόφραξη )  Σπερματικός πόρος ( παρουσία )  Σπερματικός τόνος ( κιρσοκήλη )  Προστάτης  Συγγενής κύστεις / φλεγμονή / διάταση Σ. Κ  Γενικά χαρακτηριστικά  γυναικομαστία  κατανομή λίπους - τρίχωσης  μυική μάζα

30 Ορμονικός έλεγχος  Testosterone  FSH  (LH, Prolactin, Estradiol)  πρωινές αιμοληψίες  επανάληψη εάν η τεστοστερόνη είναι χαμηλή ή η προλακτίνη υψηλή

31 αλγόριθμος αζωοσπερμίας

32

33 Σοβαρή ολιγοσπερμία  < 5 εκατομμύρια σπερματοζωάρια  Αποκλεισμός γενετικών αιτίων  Καρυοτυπικές ανωμαλίες (5% των ασθενών )  Klinefelter: 47XXY ή μωσαικισμός  Μικροί σκληροί όρχεις, ΟΧΙ απαραίτητα πνευματική καθυστέρηση  Ανωμαλίες στο Y χρωμόσωμα (7% των ασθενών ) deletion AZF c  Όγκος όρχεων σχεδόν φυσιολογικός  Μη αναστρέψιμη  IVF/ICSI  Genetic Counseling

34 Γενετικά tests  K αρυότυπος  Y chromosome microdeletion

35 In-vitro fertilization IVF with intracytoplasmic sperm injection ICSI

36 Αλγόριθμος αζωοσπερμίας

37

38 Καρυότυπος  Το σύνδρομο Klinefelter’s (47 ΧΧΥ ) είναι η πιο συχνή καρυοτυπική ανωμαλία σε αζωοσπερμικούς άνδρες  απαντάται στο 12-14% των περιπτώσεων αζωοσπερμίας

39 Ανωμαλίες στο Y χρωμόσωμα  Microdeletions στην περιοχή SRY  Ελλείψεις των a, b, ή και των δύο οδηγούν σε πλήρη αζωοσπερμία

40 Αλγόριθμος αζωοσπερμίας

41

42

43 Υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός  χαμηλές τιμές : FSH, LH, Testosterone  καθυστερημένη εφηβεία  γυναικομαστία  ανοσμία  οπτικές διαταραχές Kallman’s syndrome Επίπτωση: 1/10.000 άνδρες Θεραπεία: ενέσιμες γοναδοτροπίνες (HCG/Testosterone)

44 Ενέσιμες γοναδοτροπίνες  Στόχος : Testosterone > 300 Η σπερματογένεση μπορεί να πάρει και 1 χρόνο Κυήσεις με χαμηλές συγκεντρώσεις σπέρματος (< 10 εκατομμύρια ) αλλά εξαιρετική μορφολογία και κινητικότητα

45

46 Αλγόριθμος αζωοσπερμίας

47 Αζωοσπερμία και ασπερμία

48

49 Απόφραξη εκσπερματιστικού πόρου (EDO)

50 Διάγνωση EDO : TRUS  TRUS και παρακέντηση σπερματοδόχων κύστεων (Σ.Κ) Σ. Κ συνήθως > 1.7cm σε διάμετρο

51 Διάγνωση EDO: κυστεογραφία ΣΚ φυσιολογικά ευρήματα απόφραξη

52  Transurethral Resection of Ejaculatory Duct Alternative: balloon dilation of ejaculatory duct

53 Post Operative TURED  Dramatic Improvement immediately  OR Retrograde Ejaculation  OR No Change----  Secondary epididymal “blow out”  Possible Epididymo-vasostomy  Retrieve sperm for IVF-ICSI

54 Αλγόριθμος αζωοσπερμίας

55

56 Συγγενής απουσία σπερματικού πόρου

57  Διάγνωση με φυσική εξέταση, ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα  Έλεγχος με υπερηχογράφημα για πιθανότητα νεφρικής αγενεσίας  2/3 άνδρες με ετερόπλευρη αγενεσία σπερμ. πόρου θα έχουν αγενεσία νεφρού σύστοιχα  10% των ανδρών με CBAVD θα έχουν αγενεσία νεφρού

58 Microscopic Epididymal Sperm Aspiration (MESA)

59 Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration (PESA)

60 Treatment with Sperm Retrieval Requires IVF-ICSI

61 CFTR testing : Implications for offspring  CFTR regulates chloride ion influx/efflux across the epithelial membrane.  The CFTR gene is autosomal recessive  Homozygous mutations cause respiratory and pancreatic tract inspissation and severe disease  Heterozygous mutations cause mild disease with CBAVD, or segmental VD atresia as the phenotype.

62 CFTR Testing  Carrier rate is 4%  2/3 men with CBAVD test positive  Always screen the wife  Recommend formal genetic counseling even if the spouse is “negative”  If spouse is positive: preimplantation genetic diagnosis

63 Primary epididymal obstruction  Testis biopsy is normal  Vas deferens is patent (from straight vas to prostatic urethra)  Scrotal exploration reveals obstruction at level of epididymis  Always consider Cystic Fibrosis variant in absence of other obvious cause (severe infection or injury) therefore screen spouse

64 Epididymo-vasostomy Sperm!

65 Αζωοσπερμία και κιρσοκήλη

66  Συνυπάρχει με μεγάλες - μέτριες κιρσοκήλες  Η χειρουργική επέμβαση δεν έχει αποτελέσματα αν συνυπάρχει γενετική ανωμαλία  έως 40% αζωοσπερμικών με κιρσοκήλες έχουν κάποια βελτίωση στο σπερμοδιάγραμμα  Η βελτίωση αυτή μπορεί να είναι παροδική

67 Έχει ένδειξη η επέμβαση κιρσοκήλης σε αζωοσπερμικούς ασθενείς;

68 Επέμβαση κιρσοκήλης και γονιμότητα  H χειρουργική θεραπεία της κιρσοκήλης σχετίζεται με πολλαπλά θετικές επιδράσεις στις παραμέτρους του σπέρματος.  17 στις 19 μελέτες = σημαντική βελτίωση στο σπέρμα μετεγχειρητικά.  15 στις 21 μελέτες = σημαντική βελτίωση στην κινητικότητα μετεγχειρητικά.  Ποσοστά κύησης σε 24 μελέτες: πιθανότητα αυτόματης κύησης 39.5% μετά από επέμβαση κιρσοκήλης. Richardson I, et al. Outcomes of varicocelectomy treatment: an updated critical analysis. Urol Clin North America 2008

69 Επέμβαση κιρσοκήλης και γονιμότητα- Guidelines  AUA, ASRM, EAU συνιστούν ως επιλογή την χειρουργική επέμβαση για ψηλαφητή κιρσοκήλη σε άνδρες υπογόνιμων ζευγαριών με τουλάχιστον μία παράμετρο του σπέρματος επηρεασμένη και συντρόφους χωρίς εμφανείς γυναικολογικές αιτίες υπογονιμότητας

70 Ολιγο - αζωοσπερμία και χειρουργική θεραπεία κιρσοκήλης  Η προεγχειρητική συγκέντρωση των σπερματοζωαρίων ως προγνωστικός παράγοντας επιτυχίας της επέμβασης για κιρσοκήλη μελετήθηκε πριν 20 χρόνια.  σημαντική διαφορά στη μετεγχειρητική συγκέντρωση σπερματοζωαρίων σε άνδρες με προεγχειρητική συγκέντρωση μεγαλύτερη από 10 εκατομμύρια /ml έναντι εκείνων με λιγότερα από 10 εκατομμύρια /ml Dubin and Amelar, 1977 / Rodriguez-Rigau et al. 1978

71 Ολιγο-αζωοσπερμία και χειρουργική θεραπεία κιρσοκήλης  άνδρες με πυκνότητα σπερματοζωαρίων >5 εκατ /ml είχαν ποσοστά αυτόματης κύησης 61% έναντι 8%-10% για άνδρες με πυκνότητα <5 εκατ /ml  σε υπογόνιμα ζευγάρια όπου ο άνδρας έχει πυκνότητα σπέρματος >5 εκατ./ml συνιστάται η χειρουργική διόρθωση της κιρσοκήλης Schlegel, 1997/ Kamal et al, 2001

72 Ολιγο-αζωοσπερμία και χειρουργική θεραπεία κιρσοκήλης  Αντίθετα, σε πρόσφατη μελέτη 97 υπογόνιμων ανδρών που υποβλήθηκαν σε μικροχειρουργική επέμβαση κιρσοκήλης η προεγχειρητική πυκνότητα του σπέρματος δεν αποδείχθηκε σημαντική προγνωστική παράμετρος.  Η ανάλυση ανέδειξε ως προγνωστικούς παράγοντες μετεγχειρητικής βελτίωσης του σπέρματος μόνο την παρουσία χαμηλής FSH και υψηλής τεστοστερόνης προεγχειρητικά Kondo et al., 2009

73  οι Evers και Collins εξέφρασαν μια διαφορετική προσέγγιση στην χειρουργική θεραπεία της κιρσοκήλης (Evers and Collins, 2003; 2004).  Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας για προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες με αντικείμενο την επίδραση της χειρουργικής θεραπείας στα ποσοστά κύησης υπογόνιμων ζευγαριών.  μόλις 8 από τις δημοσιευμένες μελέτες περιελάμβαναν αποτελέσματα και για την ομάδα ελέγχου και είχαν ως τελική παράμετρο τα ποσοστά κύησης έτσι ώστε να πληρούν τα κριτήρια εισαγωγής στην ανασκόπηση (Nilsson et al., 1979; Breznik et al., 1993; Madgar et al., 1995; Yamamoto et al., 1996; Nieschlag et al., 1998; Grasso et al., 2000; Unal et al., 2001; Krause et al., 2002).  Η στατιστική ανάλυση των 8 μελετών ανέδειξε ότι η χειρουργική επέμβαση σε σύγκριση με την παρακολούθηση δεν προσφέρει κανένα όφελος αναφορικά με την πιθανότητα κύησης σε υπογόνιμα ζευγάρια όπου η κιρσοκήλη είναι το μόνο κλινικό εύρημα (Evers and Collins, 2003) Η ανασκόπηση των Evers και Collins επί συνόλου οκτώ μελετών ανέδειξε αναλογία πιθανοτήτων (odds ratio-OR) υπέρ της χειρουργικής θεραπείας της κιρσοκήλης έναντι της μη - θεραπείας μόλις 1,10.  Ο Templeton συμφωνεί με τους συγγραφείς θεωρώντας ότι η επέμβαση για κιρσοκήλη είναι απλά οριακά αποτελεσματική σε ενδεδειγμένους ασθενείς με ολιγοζωοσπερμία και ότι η χειρουργική επέμβαση δεν θα πρέπει να προσφέρεται ως επιλογή σε άνδρες υπογόνιμων ζευγαριών παρά μόνο στα πλαίσια μελετών (Templeton, Lancet 2003).

74  Η ανάλυση των Evers και Collins συγκέντρωσε ωστόσο κριτική σχετικά με τη μεθοδολογία και τα κριτήρια που ακολουθήθηκαν από τους συγγραφείς στη επιλογή των μελετών προς αξιολόγηση.  Ένα από τα αδύνατα σημεία της ανασκόπησης θεωρήθηκε το ότι στις περισσότερες μελέτες που αναλύθηκαν οι ασθενείς είχαν υποβληθεί σε επέμβαση κατά Palomo για τη χειρουργική διόρθωση της κιρσοκήλης. Δεδομένου ότι η μικροχειρουργική βουβωνική ή υποβουβωνική τεχνική αποδεδειγμένα συνοδεύεται από μεγαλύτερη μετεγχειρητική βελτίωση στις παραμέτρους του σπέρματος σε σύγκριση με την Palomo γίνεται εύκολα αντιληπτό ότι η ανάλυση « μεροληπτεί » εις βάρος της χειρουργικής θεραπείας (Cayan et al, 2000; Barbalias et al, 1998).  Επιπρόσθετα οι συγγραφείς περιέλαβαν στο σύνολο των οκτώ άρθρων προς αξιολόγηση μελέτες που αφορούσαν άνδρες με υποκλινική κιρσοκήλη, καθώς και άνδρες με φυσιολογικές παραμέτρους σπέρματος σε αντίθεση με τα κατευθύνσεις της AUA. Σύμφωνα με την κριτική η εισαγωγή αυτών των μελετών στην ανάλυση αλλοιώνει τα χαρακτηριστικά του δείγματος και αυξάνει σημαντικά την ετερογένεια των προς εξέταση δεδομένων (Ficarra et al, 2006).

75  Οι Ficarra et al εξαίρεσαν από την δική τους ανασκόπηση τις μελέτες των Nilsson, Breznik, Yamamoto, Grasso και Unal που περιελάμβαναν άνδρες με υποκλινική κιρσοκήλη ή / και φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα περιορίζοντας έτσι το εύρος της ανάλυσης σε τρείς από τις αρχικές οκτώ μελέτες της ανασκόπησης των Evers και Collins (Madgar et al; 1995; Nieschlag et al, 1998; Krause et al, 2002).  Αντίθετα η ανάλυση των Ficarra et al σε σύνολο τριών μελετών με αποκλειστικά κριτήρια εισαγωγής την παρουσία κλινικής κιρσοκήλης και διαταραχών της σπερματογένεσης ανέδειξε αναλογία πιθανοτήτων 1,75 υπέρ της χειρουργικής θεραπείας έναντι της παρακολούθησης χωρίς ωστόσο η διαφορά να καταστεί στατιστικά σημαντική (p=0.06) (Ficarra et al, 2006).  Οι συγγραφείς σε συμφωνία με τις συστάσεις της AUA θεωρούν ότι η χειρουργική θεραπεία της κιρσοκήλης θα πρέπει να προτείνεται σε άνδρες με κλινική κιρσοκήλη, επηρεασμένο σπέρμα και συντρόφους χωρίς εμφανείς γυναικολογικές αιτίες υπογονιμότητας (Ficarra et al, 2006).

76  η χειρουργική αντιμετώπιση της κιρσοκήλης θα πρέπει να εξακολουθήσει να αποτελεί την προτεινόμενη θεραπευτική επιλογή σε υπογόνιμους άνδρες με κιρσοκήλη λόγω της έλλειψης σοβαρών αποδείξεων για το αντίθετο. (Heaton, 2006).

77 Meta-analyses (Agarwal)  Στην δική τους ανάλυση περιέλαβαν συνολικά 17 μελέτες από τις οποίες αρκετές ήταν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες σε υπογόνιμους άνδρες με κλινική κιρσοκήλη και τουλάχιστον μία παράμετρο του σπέρματος επηρεασμένη. Οι συμμετέχοντες υποβλήθηκαν σε υψηλή απολίνωση των σπερματικών φλεβών ή βουβωνική μικροχειρουργική απολίνωση. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν στατιστικά σημαντική μετεγχειρητική βελτίωση τόσο στη συγκέντρωση όσο και στην κινητικότητα των σπερματοζωαρίων ανεξάρτητα από την χειρουργική τεχνική (Agarwal et al, 2007).  Με δεδομένο ότι από πολλές κλινικές μελέτες προκύπτει αναλογική συσχέτιση μεταξύ των παραμέτρων του σπέρματος και της πιθανότητας κύησης η χειρουργική επέμβαση για κιρσοκήλη προκρίνεται από τους συγγραφείς ως θεραπεία εκλογής για την πλειονότητα των ζευγαριών όπου ο άνδρας έχει κλινική κιρσοκήλη και επηρεασμένη ποιότητα σπέρματος (Ombelet et al, 1997; Bonde et al, 1998; Guzick et al, 2001; Nallella et al, 2006).

78 Meta-analyses (Marmar)  Η δεύτερη μέτα - ανάλυση από τον Marmar et al εισήγαγε αυστηρότερα μεθοδολογικά κριτήρια με αποτέλεσμα από το σύνολο των 101 μελετών να περιληφθούν στην ανάλυση μόνο πέντε μελέτες οι οποίες και ανέφεραν ποσοστά αυτόματης κύησης. Στις μελέτες αυτές είχαν περιληφθεί μόνον άνδρες με ψηλαφητή κιρσοκήλη και ανωμαλίες του σπερμοδιαγράμματος οι οποίοι και υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση. Η στατιστική ανάλυση του δείγματος έδειξε αναλογία πιθανότητων 2.87 για επίτευξη αυτόματης κύησης μετά από χειρουργική επέμβαση σε σύγκριση με παρακολούθηση ή φαρμακευτική θεραπεία. Σε σύνολο 396 ανδρών που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά, το 33% πέτυχαν μετεγχειρητική κύηση έναντι 15% στην ομάδα ελέγχου (Marmar et al, 2007).

79 Η θέση της χειρουργικής θεραπείας της κιρσοκήλης στην εποχή των τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (ARTs)

80  Η χειρουργική επέμβαση για την αποκατάσταση κιρσοκήλης δεν συνιστάται ως θεραπεία πρώτης επιλογής σε άνδρες υπογόνιμων ζευγαριών με μη αποφρακτική αζωοσπερμία.  η συνήθης πρακτική είναι οι τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής όπως η εξωσωματική γονιμοποίηση (in vitro fertilization -IVF) και η ενδοκυττοπλασμική έγχυση σπέρματος (Intra Cytoplasmic Sperm Injection-ICSI). Παρόλα αυτά η χειρουργική θεραπεία της κιρσοκήλης έχει ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις πριν από την έναρξη του κύκλου της εξωσωματικής γονιμοποίησης.

81 ARTs και κιρσοκήλη  Η εισαγωγή των TESE και ICSI έκανε πιθανή την πατρότητα σε αζωοσπερμικούς άνδρες και ανανέωσε το ενδιαφέρον στην θεραπεία της κιρσοκήλης σε συνδυασμό με μη αποφρακτική αζωοσπερμία (NOA).  Με τη βοήθεια ART ακόμη και μία μικρή βελτίωση στην ποιότητα του σπέρματος μετά την επέμβαση κιρσοκήλης μπορεί να αυξήσει σημαντικά τα ποσοστά σύλληψης. Schlegel PN, et al. TESE with intracytoplasmic sperm injection for nonobstructive azoospermia. Urology 1997

82 Οφέλη χειρουργικής θεραπείας της κιρσοκήλης σε ΝΟΑ  η χειρουργική θεραπεία της κιρσοκήλης αποκαθιστά έναν μικρό αριθμό κινητών σπερματοζωαρίων στο σπέρμα στην πλειονότητα των ανδρών με μη αποφρακτική αζωοσπερμία (NOA)  [Matthews et al, 1998 /Kim et al, 1999 / Kadioglu et al, 2001 / Lee et al, 2007]  η αποκατάσταση σπερματοζωαρίων στο σπέρμα μετεγχειρητικά ενδεχομένως αρκεί για την επίτευξη επιτυχημένης εξωσωματικής γονιμοποίησης χωρίς την πρόσθετη επιβάρυνση με ορχική βιοψία (TESE) The Male Infertility Best Practice policy Committee of the American Urological Association and The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine: Report on varicocele and infertility, 2004.

83 Οφέλη χειρουργικής θεραπείας της κιρσοκήλης σε ΝΟΑ  Η πλειοψηφία των ανδρών με ΝΟΑ θα χρειαστεί να υποβληθεί σε TESE μετά την διόρθωση της κιρσοκήλης για την ανεύρεση σπερματοζωαρίων για ICSI.  Η διόρθωση της κιρσοκήλης αυξάνει τις πιθανότητες θετικής TESE ???  a matter of debate Schlegel PN, Kaufmann J. Role of varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia. Fertil Steril 2004

84 Χειρουργική θεραπεία κιρσοκήλης σε ΝΟΑ  Δείκτες αποτελεσματικότητας 1. Βελτίωση παραμέτρων του σπέρματος 2. Επιτυχία της TESE 3. Επίτευξη εγκυμοσύνης

85 Παράμετροι του σπέρματος

86 Επισημάνσεις  αναδρομικές σειρές με μικρό αριθμό ασθενών  σε καμία μελέτη δεν υπήρχε ομάδα ελέγχου ( χωρίς διόρθωση κιρσοκήλης )  ωστόσο βελτίωση στα μετεγχειρητικά σπερμοδιαγράμματα στατιστικά σημαντική  οι άνδρες με NOA περιστασιακά μπορεί να εμφανίσουν σπερματοζωάρια στο σπέρμα ( κρυπτοζωοσπερμία ) Schlegel PN, Goldstein M, Fertil Steril 2011 Mehta A, Goldstein M. Varicocele repair for nonobstructive azoospermia. Curr Opin Urol 2012

87 Αρκεί η διόρθωση της κιρσοκήλης για την επίτευξη εγκυμοσύνης σε ΝΟΑ ;  Οι Schlegel and Kaufmann μελέτησαν 31 άνδρες με NOA οι οποίοι υποβλήθηκαν σε μικροχειρουργική επέμβαση κιρσοκήλης. ενώ σε 7 από τους 31 (22%) διαπιστώθηκε σπέρμα ΜΤΧ, …. μόνο σε 3 (10%) η κινητικότητα ήταν ικανοποιητική για ICSI χωρίς TESE. Schlegel PN, Kaufmann J. Role of varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia. Fertil Steril 2004

88 Schlegel and Kaufmann, 2004  “ η χειρουργική θεραπεία της κιρσοκήλης πριν την TESE είναι ανώφελη και θα πρέπει να αποτελεί επιλογή μόνο σε νεαρότερους άνδρες με μη αποφρακτική αζωοσπερμία και ψηλαφητή κιρσοκήλη ” Schlegel PN, Kaufmann J. Role of varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia. Fertil Steril 2004

89 ….ακόμη  πρόσφατες μελέτες τεχνικών εξωσωματικής γονιμοποίησης έδειξαν ότι δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές τόσο στα ποσοστά γονιμοποίησης όσο και στην ποιότητα των εμβρύων με τη χρήση σπερματοζωαρίων που προέρχονται από TESE έναντι φυσιολογικής εκσπερμάτισης. Amirjannati N, Andrologia 2012 / Tsai CC, Fertil Steril 2011

90 Υποτροπή της αζωοσπερμίας  27 αζωοσπερμικοί ασθενείς με ψηλαφητές κιρσοκήλες υποβλήθηκαν σε απολίνωση των σπερματικών φλεβών  σε 9 από τους 27 διαπιστώθηκε ΜΤΧ παρουσία κινητών σπερματοζωαρίων.  5 από τους 9 ασθενείς μετέπεσαν σε αζωοσπερμία σε 6 μήνες από την επέμβαση συνολικά 19% έως 29% των ασθενών που είχαν βελτίωση στο σπέρμα 3 μήνες μετά την επέμβαση ήταν αζωοσπερμικοί στο 6 μηνο … Gat Y, Hum Reprod 2005 / Lee JS, Urology 2007 / Pasqualotto FF, Fertil Steril 2006

91 Χειρουργική θεραπεία κιρσοκήλης σε ΝΟΑ  Δείκτες αποτελεσματικότητας 1. Βελτίωση παραμέτρων του σπέρματος 2. Επιτυχία της TESE 3. Επίτευξη εγκυμοσύνης

92 “Therefore, although improvement in semen parameters is possible after varicocele repair in the setting of NOA, the degree of improvement is variable, may be temporary, and may not preclude the need for additional procedures in order to achieve paternity.” Mehta A, Goldstein M. Varicocele repair for nonobstructive azoospermia. Curr Opin Urol 2012

93 Χειρουργική θεραπεία κιρσοκήλης σε ΝΟΑ  Δείκτες αποτελεσματικότητας 1. Βελτίωση παραμέτρων του σπέρματος 2. Επιτυχία της TESE 3. Επίτευξη εγκυμοσύνης

94  Η διόρθωση της κιρσοκήλης θα αυξήσει τα ποσοστά επιτυχίας της TESE;

95 ΝΑΙ (3 μελέτες )  Σημαντικά μεγαλύτερες πιθανότητες ανεύρεσης σπερματοζωαρίων σε άνδρες με ΝΟΑ που υποβλήθηκαν σε επέμβαση κιρσοκήλης έναντι όσων δεν χειρουργήθηκαν 61% έναντι 38%.  και 53% έναντι 30%. Inci K, et al. Sperm retrieval and intracytoplasmic sperm injection in men with nonobstructive azoospermia, and treated and untreated varicocele. J Urol 2009 Haydardedeoglu B, et al. The effect of prior varicocelectomy in patients with nonobstructive azoospermia on intracytoplasmic sperm injection outcomes: a retrospective pilot study. Urology 2010

96 ΝΑΙ (3 μελέτες )  35 άνδρες με αζωοσπερμία και κιρσοκήλη ΙΙΙ βαθμού υποβλήθηκαν σε διόρθωση κιρσοκήλης 3 μήνες πριν την microTESE; (ομάδα 1) και κατά την microTESE (ομάδα 2)  Τα ποσοστά ανεύρεσης σπερματοζωαρίων στην TESE στο 6μηνο ήταν σημαντικά υψηλότερα για την ομάδα 1 (57% έναντι 27% για την ομάδα 2) (p <.05). Zampieri N1, et al. Relationship between testicular sperm extraction and varicocelectomy in patients with varicocele and nonobstructive azoospermia. Urology. 2013

97 ΟΧΙ (1 μελέτη )  Η μελέτη των Schlegel and Kaufmann ανέδειξε το ίδιο ποσοστό ανεύρεσης σπερματοζωαρίων σε TESE (60%) σε άνδρες με ΝΟΑ είτε υποβλήθηκαν είτε δεν υποβλήθηκαν σε επέμβαση κιρσοκήλης οι 3 από τις 4 μελέτες είναι αναδρομικές ΔΕΝ υπάρχουν προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες Schlegel PN, Kaufmann J. Role of varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia. Fertil Steril 2004.

98 Χειρουργική θεραπεία κιρσοκήλης σε ΝΟΑ  Δείκτες αποτελεσματικότητας 1. Βελτίωση παραμέτρων του σπέρματος 2. Επιτυχία της TESE 3. Επίτευξη εγκυμοσύνης

99 Επίτευξη εγκυμοσύνης Μετα - ανάλυση  11 μελέτες σχετικές με τα αποτελέσματα της επέμβασης για κιρσοκήλη σε άνδρες με ΝΟΑ.  συνολικά 233 άνδρες με ΝΟΑ υποβλήθηκαν σε χειρουργική διόρθωση κιρσοκήλης (microsurgical inguinal-subinguinal varicocelectomy, percutaneous embolization)  39% των ανδρών βρέθηκαν να έχουν κινητά σπερματοζωάρια στο σπέρμα ΜΤΧ.  24 εγκυμοσύνες (10%),  14 (6%) αυτόματες ( μη υποβοηθούμενες ) Weedin JW. Varicocele repair in patients with nonobstructive azoospermia: a meta-analysis. J Urol 2010

100 Επίτευξη εγκυμοσύνης  2 αναδρομικές μελέτες ( Haydardedeoglu & Inci ) αναφέρουν ποσοστά κύησης μετά από ICSI σε ζευγάρια ανδρών με NOA.  και στις 2 μελέτες τα ποσοστά κύησης ήταν υψηλότερα στα ζευγάρια όπου οι άνδρες είχαν χειρουργηθεί για κιρσοκήλη. (74 έναντι 52%, και 31% έναντι 22% αντίστοιχα ).  υψηλότερα ποσοστά γεννήσεων (65% έναντι 52%) στα ζευγάρια όπου οι άνδρες υποβλήθηκαν σε επέμβαση για κιρσοκήλη Haydardedeoglu B, Urology 2010 / Inci K, J Urol 2009

101 Κόστος και όφελος ( επέμβαση κιρσοκήλης έναντι TESE&ICSI )  Θεωρητικό μοντέλο ανάλυσης απόφασης : σύγκριση micro-TESE με μικροχειρουργική επέμβαση κιρσοκήλης σε άνδρες με NOA  ποσοστά εμφάνισης κινητών σπερματοζωαρίων μετά από επέμβαση κιρσοκήλης : 10%  ποσοστά αυτόματης κύησης : 2.8%  ποσοστά ανεύρεσης σπερματοζωαρίων σε TESE : 50%. TESE σε συνδυασμό με ICSI= cost-effective από την επέμβαση με κριτήριο τα ποσοστά τοκετών. Lee R, et al. A decision analysis of treatments for nonobstructive azoospermia associated with varicocele. Fertil Steril 2009

102  Repeating the decision analysis today, using higher rates of spontaneous pregnancy and live delivery, as documented in the meta-analysis by Weedin et al. may demonstrate less of a discrepancy in cost-effectiveness between the two treatment options. Weedin JW, Khera M, Lipshultz LI. Varicocele repair in patients with nonobstructive azoospermia: a meta-analysis. J Urol 2010

103 Προγνωστικοί παράγοντες επιτυχίας της διόρθωσης της κιρσοκήλης σε άνδρες με ΝΟΑ  η αιτιολογία της υπογονιμότητας - αζωοσπερμίας συνήθως είναι πολυπαραγοντική.  η διόρθωση μόνο της κιρσοκήλης θα αποφέρει περιορισμένα αποτελέσματα  … σε συνδυασμό με τον μικρό αριθμό ανδρών με ΝΟΑ στις μελέτες περιορίζει τη δυνατότητα ανίχνευσης προγνωστικών παραγόντων επιτυχίας της επέμβασης κιρσοκήλης σε άνδρες με αζωοσπερμία

104 Προγνωστικοί παράγοντες επιτυχίας της επέμβασης κιρσοκήλης σε άνδρες με ΝΟΑ παράμετροςσυσχέτισηβιβλιογραφία FSH (μέση τιμή προεγχειρητικά) Μη στατιστικά σημαντική Schlegel, 2004/ Youssef T, 2009 FSH (>10 mIU/ml) Μη στατιστικά σημαντική Weedin JW, 2010 Grade κιρσοκήλης Μη στατιστικά σημαντική Weedin JW, 2010 Όγκος όρχηΜη στατιστικά σημαντική Weedin JW, 2010

105 Η ιστοπαθολογία του όρχη ως προγνωστικός δείκτης  Διαγνωστική βιοψία όρχη σε ΝΟΑ ( περιορισμοί )  οι βιοψίες δεν είναι πάντοτε ενδεικτικές της σπερματογενετικής ικανότητας καθώς ο βαθμός σπερματογένεσης διαφέρει μέσα στον ίδιο όρχη  χειρουργικές επιπλοκές ( πόνος, αιμάτωμα )  αρνητική επίδραση στην γονιμοποιητική ικανότητα λόγω της πιθανότητας αφαίρεσης λειτουργικών εστιών σπερματογένεσης  … για περιορισμένο ή κανένα θεραπευτικό όφελος

106 Η ιστοπαθολογία του όρχη ως προγνωστικός δείκτης  Η πιθανότητα ανάκαμψης της σπερματογένεσης μετά την χειρουργική διόρθωση της κιρσοκήλης σχετίστηκε με την ιστοπαθολογία του ορχικού παρεγχύματος  Ιστοπαθολογία όρχη  υποσπερματογένεση,  early-late maturation arrest,  Sertoli Cell-Only (SCO). Saleh R, et al. Histopathologic patterns of testicular biopsies in infertile azoospermic men with varicocele. Fertil Steril 2010

107 Η ιστοπαθολογία του όρχη ως προγνωστικός δείκτης της TESE  Οι Schlegel and Kaufmann ανέφεραν τα εξής ποσοστά ανεύρεσης σπερματοζωαρίων σε TESE μετά από διόρθωση της κιρσοκήλης  96% σε άνδρες με υποσπερματογένεση  53% σε άνδρες με maturation arrest.  και 26% σε άνδρες με SCO,  λόγω των περιορισμών της ορχικής βιοψίας, κατέληξαν ότι από τα ευρήματά τους δεν μπορούσαν να εξαχθούν ασφαλή προγνωστικά για το ποιοί άνδρες με κιρσοκήλη και ΝΟΑ ενδεχομένως να ωφεληθούν από τη διόρθωση της κιρσοκήλης Schlegel PN, Kaufmann J. Role of varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia. Fertil Steril 2004

108 Η ιστοπαθολογία του όρχη ως προγνωστικός δείκτης  Οι Weedin et al. διαπίστωσαν τα παρακάτω ποσοστά κινητών σπερματοζωαρίων μετά τη διόρθωση της κιρσοκήλης σε άνδρες με ΝΟΑ σε σχέση με τα ευρήματα της βιοψίας όρχη:  υποσπερματογένεση (55%)  maturation arrest (42%),  SCO=απλασία γεννητικών κυττάρων (11%).  It is unlikely that men lacking any sperm precursors within the testicle would benefit from varicocele repair. Weedin JW, et al. Varicocele repair in patients with nonobstructive azoospermia: a meta-analysis. J Urol 2010

109 Η ιστοπαθολογία του όρχη ως προγνωστικός δείκτης  31 υπογόνιμοι άνδρες με ΝΟΑ και κιρσοκήλη υποβλήθηκαν σε ορχική βιοψία και ταυτόχρονη επέμβαση κιρσοκήλης  Εμφάνιση σπερματοζωαρίων παρατηρήθηκε ΜΤΧ στους 10/31 άνδρες (32.3%) ( μόνιμη στο 19.4%, διακοπτόμενη 6.5%, υποτροπή 6.5%).  Σπερματοζωάρια ανιχνεύθηκαν μόνο σε άνδρες με υποσπερματογένεση (53.8%) και late maturation arrest (50%).  ΔΕΝ βρέθηκαν σπερματοζωάρια σε άνδρες με early maturation arrest και SCO. Abdel-Meguid TA. Predictors of sperm recovery and azoospermia relapse in men with nonobstructive azoospermia after varicocele repair. J Urol. 2012

110 Η ιστοπαθολογία του όρχη ως προγνωστικός δείκτης κύησης  Αυτόματες κυήσεις έχουν καταγραφεί σε ζευγάρια ανδρών με NOA και υποσπερματογένεση ή maturation arrest, ΟΧΙ όμως σε περιπτώσεις SCO  [Youssef T, Int J Surg 2009 / Lee JS, Urology 2007]  Αντίθετα και οι 4 άνδρες με SCO που υποβλήθηκαν σε επέμβαση κιρσοκήλης και εμφάνισαν σπερματοζωάρια ΜΤΧ, μετέπεσαν σε αζωοσπερμία σε 6 μήνες  [Pasqualotto FF, Fertil Steril 2006]  Ένα minimum επίπεδο σπερματογένεσης σε άνδρες με ΝΟΑ είναι απαραίτητο για να έχει πιθανότητες επιτυχίας η διόρθωση της κιρσοκήλης.

111 Ενδείξεις θεραπείας της κιρσοκήλης σε άνδρες με ΝΟΑ  Χαμηλή τεστοστερόνη  Θετική επίδραση της διόρθωσης της κιρσοκήλης στην τεστοστερόνη, ανεξάρτητα από ηλικία ή εντόπιση της κιρσοκήλης. [Tanrikut C, BJU Int 2011/ Hsiao W, J Urol 2011 / Li F, Int J Urol 2012]  Η τεστοστερόνη ορού αυξήθηκε κατά 80–100 ng/dl στο 70–78% των ανδρών που υποβλήθηκαν σε επέμβαση έναντι 16% της ομάδας ελέγχου.  ΔΕΝ υπάρχουν μακροχρόνια δεδομένα για την διατήρηση φυσιολογικής τεστοστερόνης σε άνδρες μετά από επέμβαση κιρσοκήλης. Schlegel PN1, Goldstein M. Alternate indications for varicocele repair: non-obstructive azoospermia, pain, androgen deficiency and progressive testicular dysfunction. Fertil Steril. 2011

112 Ενδείξεις θεραπείας της κιρσοκήλης σε άνδρες με ΝΟΑ  Πόνος στο όσχεο.  Υποχώρηση του οσχεικού άλγους στο 50%-90% των περιπτώσεων μετά από επέμβαση κιρσοκήλης.  ΔΕΝ υπάρχουν μελέτες που να αξιολογούν το placebo effect της επέμβασης στον πόνο  ΔΕΝ υπάρχουν μελέτες που να συγκρίνουν την επέμβαση κιρσοκήλης με π. χ την απονεύρωση του σπερματικού τόνου στην αντιμετώπιση του πόνου  Ο πόνος συνεχίζει να θεωρείται ένδειξη χειρουργικής θεραπείας της κιρσοκήλης κυρίως λόγω των θετικών αποτελεσμάτων που οι ασθενείς αναφέρουν. Armagan A, et al. Long-term effects of microsurgical varicocelectomy on pain and sperm parameters in clinical varicocele patients with scrotal pain complaints. Andrologia 2012

113 Συμπεράσματα  Τα δεδομένα από αναδρομικές μελέτες δείχνουν ότι η διόρθωση της κιρσοκήλης προκαλεί κάποια βελτίωση στις παραμέτρους του σπέρματος και στα ποσοστά κύησης.  Δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι η χειρουργική διόρθωση της κιρσοκήλης βελτιώνει σημαντικά την σπερματογένεση σε άνδρες με ΝΟΑ ώστε να μην υπάρχει ανάγκη για TESE ή βελτιώνει τόσο τα αποτελέσματα της TESE.

114 Συμπεράσματα  Η ιστοπαθολογία του όρχη είναι η μόνη παράμετρος που έχει προγνωστικό ρόλο αναφορικά με την επιτυχίας της ανεύρεσης σπερματοζωαρίων σε TESE και στην πρόγνωση της επιτυχίας της επέμβασης κιρσοκήλης σε άνδρες με ΝΟΑ  Η διόρθωση της κιρσοκήλης έχει ένδειξη σε άνδρες με μη αποφρακτική αζωοσπερμία, ψηλαφητή κιρσοκήλη και ευρήματα υποσπερματογένεσης ή late maturation arrest στην ορχική βιοψία.

115 Tulloch WS. Varicocele in subfertility; results of treatment. Br Med J 1955 Η πρώτη επέμβαση κιρσοκήλης έγινε σε ασθενή με αζωοσπερμία ….. και ήταν επιτυχής

116 Σας ευχαριστώ