Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Νοσηλευτική Ψυχικής Υγείας Νευρολογική Νοσηλευτική Ενότητα 11.2: Πολυνευροπάθεια Δρ. Χρυσούλα Νταφογιάννη, Επίκουρη Καθηγήτρια Τμήμα Νοσηλευτικής Ανοικτά.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Νοσηλευτική Ψυχικής Υγείας Νευρολογική Νοσηλευτική Ενότητα 11.2: Πολυνευροπάθεια Δρ. Χρυσούλα Νταφογιάννη, Επίκουρη Καθηγήτρια Τμήμα Νοσηλευτικής Ανοικτά."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Νοσηλευτική Ψυχικής Υγείας Νευρολογική Νοσηλευτική Ενότητα 11.2: Πολυνευροπάθεια Δρ. Χρυσούλα Νταφογιάννη, Επίκουρη Καθηγήτρια Τμήμα Νοσηλευτικής Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο ΤΕΙ Αθήνας Το περιεχόμενο του μαθήματος διατίθεται με άδεια Creative Commons εκτός και αν αναφέρεται διαφορετικά Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.

2 Αναλυτική Περιγραφή Ενότητας Γίνεται ανάλυση της πολυνευροπάθειας, περιγραφή της συμπτωματολογίας με ανάλυση ιδιαιτεροτήτων από κάθε αιτιολογία. Αναφέρεται η διαδικασία διάγνωσης και της θεραπείας. Γίνεται αναφορά στη διδασκαλία του αρρώστου για την αυτοφροντίδα και την ετεροφροντίδα του. 1

3  Αναλυτική Περιγραφή Ενότητας,  Εκπαιδευτικοί Σκοποί του μαθήματος,  Σύντομη ανασκόπηση,  Οριοθέτηση Ορολογίας,  Ταξινόμηση Περιφερικής Πολυνευροπάθειας με βάση τα διαφορετικά σχήματα,  Παθοφυσιολογία,  Χρονική πορεία,  Αίτια,  Συμπτωματολογία,  Διάγνωση,  Ενδεικτικές Νευροπάθειες που συσχετίζονται με:  Σακχαρώδη Διαβήτη,  Μεταβολικό Σύνδρομο,  Υποθυρεοειδισμό. 2 Περίγραμμα μαθήματος

4 Μετά από την παρακολούθηση και μελέτη του μαθήματος, ο φοιτητής θα είναι σε θέση να:  Να παρέχει βασικές πληροφορίες στον ασθενή και την οικογένειά του, σε σχέση με την αιτιολογία, τις κλινικές εκδηλώσεις και τη θεραπεία της πολυνευροπάθειας από διάφορα νοσήματα.  Αναφέρει αιτιολογικούς παράγοντες της πολυνευροπάθειας. 3 Εκπαιδευτικοί σκοποί του μαθήματος 1/2

5 Μετά από την παρακολούθηση και μελέτη του μαθήματος ο φοιτητής θα είναι σε θέση να: Σχεδιάσει τέσσερις νοσηλευτικές παρεμβάσεις σε ασθενείς με πολυνευροπάθεια, Χορηγήσει με ασφάλεια φάρμακα για τον έλεγχο των συμπτωμάτων σε πολυνευροπάθεια, Εξηγήσει τις υποστηρικτικές παρεμβάσεις, Σχεδιάσει τέσσερις στρατηγικές παρέμβασης που εφαρμόζονται σε με πολυνευροπάθεια, Εφαρμόσει τη νοσηλευτική διεργασία κατά τη φροντίδα του ασθενή με πολυνευροπάθεια. 4 Εκπαιδευτικοί σκοποί του μαθήματος 2/2

6 Εισαγωγή 1/2 Οι διαταραχές που προσβάλλουν τις περιφερικές απολήξεις των κινητικών νεύρων εύκολα ταξινομούνται ως περιφερικές πολυνευροπάθειες, ενώ οι διαταραχές που προσβάλλουν τα κύτταρα των προσθίων κεράτων (νευρονοπάθειες [neuronopathies]) γενικά κατηγοριοποιούνται ως νοσήματα του κινητικού νευρώνα, παρά το ότι υπάρχει μια σημαντική συνιστώσα που αφορά στη διαδικασία παλίνδρομης εκφύλισης [dying-back process] μέσα στο περιφερικό σύστημα. 5

7 Εισαγωγή 2/2 Ορισμένες διαταραχές μπορεί να είναι κυρίως περιφερικές, αλλά περιλαμβάνουν την παθολογοανατομία τόσο των κεντρικών όσο και των περιφερικών νευραξόνων ή της μυελίνης τους. Μερικές διαμεσολαβούμενες από το ανοσοποιητικό σύστημα πολυνευροπάθειες μπορεί να περιλαμβάνουν λειτουργικές μεταβολές της αγωγιμότητας και όχι δομικές βλάβες της μυελίνης ή του νευράξονα. Οι επώδυνες πολυνευροπάθειες μπορεί να προσβάλλουν μόνο τα ενδοδερμικά νεύρα. Η πολυνευροπάθεια προσδιορίζεται πλήρως, καταρχήν από το ιστορικό και την αντικειμενική εξέταση και ακολούθως από τις νευροφυσιολογικές εξετάσεις. 6

8 Τι είναι η Πολυνευροπάθεια; 7  Οι πολυνευροπάθειες είναι επίκτητες διαταραχές των περιφερικών νεύρων του σώματος, οι οποίες μπορεί να προσβάλουν άτομα οποιασδήποτε ηλικίας.  Χαρακτηρίζονται από αιφνίδια ή προοδευτική απώλεια της λειτουργίας των νεύρων του σώματος, με εμφάνιση συχνότερα προβλημάτων της κινητικότητας ή/και της αισθητικότητας του σώματος.  Έχει επιπολασμό 2-8%.

9 Ταξινόμηση Περιφερικής Πολυνευροπάθειας με βάση τα διαφορετικά σχήματα 1/2 8

10 Ταξινόμηση Περιφερικής Πολυνευροπάθειας με βάση τα διαφορετικά σχήματα 2/2 9

11 Παθοφυσιολογία H διαταραχή της λειτουργίας των περιφερικών νεύρων του σώματος οφείλεται σε εκφύλιση είτε του πυρήνα (άξονας), είτε του περιβλήματος (μυελίνη) ή σπανιότερα και των δύο. Η εκφύλιση αυτή, οδηγεί σε έκπτωση της φυσιολογικής λειτουργίας του νεύρου και εμφάνιση αντίστοιχων συμπτωμάτων. 10

12 Χρονική πορεία Η κάθε νόσος έχει μια χαρακτηριστική χρονική πορεία και οι πολυνευροπάθειες μπορούν να διαιρεθούν σε οξείες και χρόνιες μορφές, με βάση τους εγγενείς ρυθμούς και μοτίβα επιδείνωσής τους.  Οι οξείες πολυνευροπάθειες επιδεινώνονται στην πάροδο ημερών έως μερικών εβδομάδων.  Ενώ οι χρόνιες, επιδεινώνονται στην πάροδο πολλών μηνών έως ετών και μπορεί να έχουν ακαθόριστη έναρξη, με τον ασθενή να μην μπορεί να προσδιορίσει ακριβώς το χρόνο της.  Αυτές οι χρονικές πορείες σχετίζονται με το βαθμό της φυσικής επιδείνωσης και δεν αφορούν στις υφέσεις ή εξάρσεις λόγω κάποιας θεραπείας. 11

13 Οξείες Πολυνευροπάθειες Οξείες πολυνευρωπάθειες διαρκούν: (ημέρες έως εβδομάδες). Οξεία φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυριζονευροπάθεια. Πορφυρία. Οξεία τοξική έκθεση (Αρσενικό). Πολλαπλή μονονευρίτιδα. Εγγύς διαβητική πολυνευροπάθεια. Ιδιοπαθής πλεγματοπάθεια. Παρανεοπλασματική αισθητική νευρωνοπάθεια. 12

14 Χρόνιες Πολυνευροπάθειες Χρόνιες πολυνευροπάθειες διαρκούν: (από μήνες έως έτη) Διαβητική πολυνευροπάθεια. Χρόνια φλεγμονώδης. Απομυελινωτική πολυριζονευροπάθεια. Κληρονομική πολυνευροπάθεια τύπου Charcot - Marie – Tooth. Ιδιοπαθής 25%. 13

15 Αίτια της Πολυνευροπάθειας Τα αίτια μίας πολυνευροπάθειας εξαρτώνται από την ταχύτητα εμφάνισης της, την ηλικία του ασθενούς, αλλά και των παραγόντων κινδύνου ανάπτυξης της. Συνηθέστερα τα αίτια είναι μεταβολικά (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης, έλλειψη βιταμινών), τοξικά (π.χ. κατάχρηση αλκοόλ), φλεγμονώδη (π.χ. σύνδρομο Guillain-Barre, CIDP, αγγειίτιδα), κληρονομικά, εκφυλιστικά ή νεοπλασματικά. 14

16 Τα συχνότερα συμπτώματα μίας πολυνευροπάθειας είναι: 1.Διαταραχές της αισθητικότητας, με εμφάνιση μουδιασμάτων, πόνου, δυσαισθητικών ενοχλημάτων (καψίματα, τσιμπήματα). 2.Διαταραχές της κινητικότητας, με εμφάνιση παραλύσεων ή/και ατροφίας των μυών ή αστάθεια βάδισης. 3.Διαταραχές του αυτόνομου νευρικού συστήματος, με κυστική, στυτική, εντερική ή συχνά και καρδιοαγγειακή δυσλειτουργία. 4.Μείωση ή εξάλειψη των αντανακλάσεων των άκρων. Συμπτώματα 15

17 Διάγνωση Ιστορικό Αναλυτική κλινική εξέταση Εργαστηριακές Εξετάσεις 16

18 Διάγνωση - Μεταβολισμό της Γλυκόζης  Έλεγχος μεταβολισμού γλυκόζης (γλυκόζη νηστείας, δοκιμασία ανοχής γλυκόζης, γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη).  Η θετική διαγνωστική απόδοση των εργαστηριακών εξετάσεων ήταν 11% για τη γλυκόζη νηστείας, 26% για τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη και 61% για τη δοκιμασία ανοχής γλυκόζης.  Συμπτώματα  Αισθητική απομακρυσμένη πολυνευροπάθεια.  Το άλγος είναι συχνό.  Διαβητική μυατροφία ή ως διαβητική ως οσφυοιερή πολυριζονευροπάθεια, που χαρακτηρίζεται από άλγος και ασύμμετρη μυϊκή αδυναμία. 17

19 18 Διάγνωση - Μεταβολικό Σύνδρομο Μεταβολικό σύνδρομο  Ασθενείς με παράγοντα κινδύνου το Μεταβολικό σύνδρομο: οι εξετάσεις είναι: αρτηριακή πίεση, περίμετρο μέση (περίμετρο μέσης > 102cm άνδρες, > 88 cm γυναίκες) ή ο λόγος περίμετρο μέσης/ περίμετρο ισχύων ( > 0,9 άνδρες, > 0,85 γυναίκες), προφίλ λιπιδίων, για όσους ασθενείς έχουν παράγοντα κινδύνου το μεταβολικό σύνδρομο.

20 19 Διάγνωση – Θυρεοειδής 1/2 Ασθενείς με λειτουργία Θυρεοειδούς:  Ασθενείς με κλινικό υποθυρεοειδισμό 10-70% μπορεί να εκδηλώσουν περιφερική πολυνευροπάθεια.  Το 42% των ασθενών με νέα διάγνωση υποθυρεοειδισμού είχαν σημεία και συμπτώματα πολυνευροπάθειας και τα 17% ηλεκτροδιαγνωστικά χαρακτηριστικά πολυνευροπάθειας. Nemni R, Bottacchi E, Fazio R, et al. Polyneuropathy in hypothyroidism: clinical, electrophysiological and morphological findings in four cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50(11):1454–1460 Rao SN, Katiyar BC, Nair KR, Misra S. Neuromuscular status in hypothyroidism. Acta Neurol Scand 1980;61(3):067–177 9.

21 20 Διάγνωση – Θυρεοειδής 2/2  Ασθενείς με συμπτώματα από την αισθητικότητα, μείωση τενόντιων αντανακλαστικών και μείωση των ταχυτήτων αγωγής των νεύρων, όπως και ινιδικά δυναμικά, ως ενδείξεις πολυνευροπάθειας σε μια ομάδα ασθενών με παθολογική λειτουργία του θυρεοειδούς.  Οι μελέτες αυτές υποδηλώνουν ότι η συμπιεστική μονονευροπάθεια και ιδίως το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, όπως και μια απομακρυσμένη κυρίως αισθητική πολυνευροπάθεια, μπορεί να εμφανιστούν στα πλαίσια δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς και ότι η ίδια η δυσλειτουργία αυτή μπορεί να είναι το αίτιο τους.

22 21 Διάγνωση  Νεφρική Λειτουργία.  Διάγνωση Ανεπάρκειες και Περίσσειες Βιταμινών.  Διάγνωση Αυτοαντισώματα στις Πολυνευροπάθειες.  Διάγνωση – Παρανεοπλασματική Πολυνευροπάθεια.

23 1.Τον ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο (ταχύτητες αγωγής νεύρων, ηλεκτρομυογράφημα), για την αποκάλυψη της βαρύτητας, της κατανομής, αλλά και του τύπου βλάβης (αξονική, απομυελινωτική). 2. Υπέρηχος των περιφερικών νεύρων και του βραχιονίου πλέγματος, για την αποκάλυψη δομικών βλαβών του νευρικού συστήματος (οίδημα, ατροφία, υπετροφία), αλλά και χαρακτηριστικών ευρημάτων που μπορεί να οδηγήσουν στη διάγνωση μίας φλεγμονώδους πολυνευροπάθειας (π.χ. CIDP, Guillain-Barre). 3.Αιματολογικός έλεγχος, για την αποκάλυψη συχνότερα μεταβολικών (π.χ. έλλειψη βιταμινών) ή φλεγμονωδών (νόσος του Lyme, αγγειίτιδα) αιτιών. 22 Εργαστηριακές Εξετάσεις 1/2

24 23 Εργαστηριακές Εξετάσεις 2/2 Ανά περίπτωση και ανάλογα με την ύπαρξη ή όχι σαφούς αιτίας της πολυνευροπάθειας, μπορεί να διευρυνθεί ο διαγνωστικός έλεγχος με βιοψία νεύρων ή απεικονιστικό έλεγχο με μαγνητική τομογραφία.

25 Θεραπεία Η θεραπεία της πολυνευροπάθειας είναι ανάλογα με την περίπτωση αιτιολογική (π.χ. επί έλλειψης βιταμινών, λήψη αυτών από το στόμα) ή/και συμπτωματική, με στόχο την ανακούφιση των συμπτωμάτων (π.χ. λήψη αγωγής κατά των δυσαισθησιών). Σε περίπτωση που η πολυνευροπάθεια προκαλεί κινητικά ελλείμματα ή διαταραχής της ισορροπίας απαιτείται επιπρόσθετα φυσιοθεραπευτική αγωγή και υποστήριξη του ασθενούς στις καθημερινές ανάγκες του. 24

26 25 Συμπεράσματα Η περιφερική πολυνευροπάθεια απαιτεί μια ορθολογική προσέγγιση μετά το κλινικό ιστορικό για παράγοντες κινδύνου, το οικογενειακό ιστορικό και τα συνοδά συστηματικά συμπτώματα, καθώς και σε μια κατανόηση του συνολικού μοτίβου της προσβολής των περιφερικών νεύρων, με τη χρήση του εργαστηριακού ελέγχου που είναι αναγκαίο στη διαλεύκανση της αιτιολογίας. Ωστόσο, ακόμη και μετά από μια συνεκτική αναζήτηση των αιτίων, περίπου το 25% όλων των πολυνευροπαθειών και το 50% των απομακρυσμένων συμμετρικών πολυνευροπαθειών θα παραμείνουν ιδιοπαθούς χαρακτήρα. Εάν η πολυνευροπάθεια παραμείνει βραδέως εξελισσόμενη με ελάχιστα κινητικά συμπτώματα, η κλινική επικέντρωση θα πρέπει είναι στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και στην προσπάθεια για προσαρμογή του ασθενή στην αυτοεξυπηρέτησή του με ρεαλιστικότητα για την ποιότητα ζωής.

27 Saklad, JJ, Graves RH & Sharp WP, (1986). Interaction of oral phenytoin with enteral feedings. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 10 (3) Twyman D, (1997). Nutritional management of the critically ill neurologic patient. Critical Care Clinics, 23( 1), Havala T. et al. (1990). Managing the complications associated with associated with refeeding. Nutrition in Clinical Practical, 5 (1), Γιανακοπούλου Μ. Νευρολογική – Νευροχειρουργική Νοσηλευτική. Πανεπιστημιακές Σημειώσεις. 2014, Αθήνα. Ο Σύνδεσμος Μυοπαθών Κύπρου (MDA Cyprus) Seminars in neurology 26 Βιβλιογραφία 1/3

28 Βιβλιογραφία 2/3 27 Nemni R, Bottacchi E, Fazio R, et al. Polyneuropathy in hypothyroidism: clinical, electrophysiological and morphological findings in four cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50(11):1454– Rao SN, Katiyar BC, Nair KR, Misra S. Neuromuscular status in hypothyroidism. Acta Neurol Scand 1980;61(3):067– Duyff RF, Van den Bosch J, Laman DM, van Loon BJP, Linssen WHJ. Neuromuscular findings in thyroid dysfunction: a prospective clinical and electrodiagnostic study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68(6):750–755. Kececi H, Degirmenci Y. Hormone replacement therapy in hypothyroidism and nerve conduction study. Neurophysiol Clin 2006;36(2):79–83.

29 Βιβλιογραφία 3/3 Penza P, Lombardi R, Camozzi F, Ciano C, Lauria G. Painful neuropathy in subclinical hypothyroidism: clinical and neuropathological recovery after hormone replacement therapy. Neurol Sci 2009;30(2):149–151. Lubec D, Müllbacher W, Finsterer J, Mamoli B. Diagnostic workup in peripheral neuropathy: an analysis of 171 cases. Postgrad Med J 1999;75(890):723–

30 Τέλος Ενότητας

31 Σημειώματα

32 Σημείωμα Αναφοράς Copyright Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Αθήνας, Χρυσούλα Νταφογιάννη Χρυσούλα Νταφογιάννη. «Νοσηλευτική Ψυχικής Υγείας / Νευρολογική Νοσηλευτική. Ενότητα 11.2: Πολυνευροπάθεια». Έκδοση: 1.0. Αθήνα Διαθέσιμο από τη δικτυακή διεύθυνση: ocp.teiath.gr.ocp.teiath.gr

33 Σημείωμα Αδειοδότησης Το παρόν υλικό διατίθεται με τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Αναφορά, Μη Εμπορική Χρήση Παρόμοια Διανομή 4.0 [1] ή μεταγενέστερη, Διεθνής Έκδοση. Εξαιρούνται τα αυτοτελή έργα τρίτων π.χ. φωτογραφίες, διαγράμματα κ.λ.π., τα οποία εμπεριέχονται σε αυτό. Οι όροι χρήσης των έργων τρίτων επεξηγούνται στη διαφάνεια «Επεξήγηση όρων χρήσης έργων τρίτων». Τα έργα για τα οποία έχει ζητηθεί και δοθεί άδεια αναφέρονται στο «Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων». [1] Ως Μη Εμπορική ορίζεται η χρήση: που δεν περιλαμβάνει άμεσο ή έμμεσο οικονομικό όφελος από την χρήση του έργου, για το διανομέα του έργου και αδειοδόχο που δεν περιλαμβάνει οικονομική συναλλαγή ως προϋπόθεση για τη χρήση ή πρόσβαση στο έργο που δεν προσπορίζει στο διανομέα του έργου και αδειοδόχο έμμεσο οικονομικό όφελος (π.χ. διαφημίσεις) από την προβολή του έργου σε διαδικτυακό τόπο Ο δικαιούχος μπορεί να παρέχει στον αδειοδόχο ξεχωριστή άδεια να χρησιμοποιεί το έργο για εμπορική χρήση, εφόσον αυτό του ζητηθεί.

34 Επεξήγηση όρων χρήσης έργων τρίτων Δεν επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου, παρά μόνο εάν ζητηθεί εκ νέου άδεια από το δημιουργό. © διαθέσιμο με άδεια CC-BY διαθέσιμο με άδεια CC-BY-SA διαθέσιμο με άδεια CC-BY-NC-SA διαθέσιμο με άδεια CC-BY-NC Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου και η δημιουργία παραγώγων αυτού με απλή αναφορά του δημιουργού. Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού, και διάθεση του έργου ή του παράγωγου αυτού με την ίδια άδεια. Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση του έργου. Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. και διάθεση του έργου ή του παράγωγου αυτού με την ίδια άδεια Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση του έργου. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-ND Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. Δεν επιτρέπεται η δημιουργία παραγώγων του έργου. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-NC-ND Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση του έργου και η δημιουργία παραγώγων του. διαθέσιμο με άδεια CC0 Public Domain διαθέσιμο ως κοινό κτήμα Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου, η δημιουργία παραγώγων αυτού και η εμπορική του χρήση, χωρίς αναφορά του δημιουργού. χωρίς σήμανσηΣυνήθως δεν επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου.

35 Διατήρηση Σημειωμάτων Οποιαδήποτε αναπαραγωγή ή διασκευή του υλικού θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει:  το Σημείωμα Αναφοράς  το Σημείωμα Αδειοδότησης  τη δήλωση Διατήρησης Σημειωμάτων  το Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων (εφόσον υπάρχει) μαζί με τους συνοδευόμενους υπερσυνδέσμους.

36 Χρηματοδότηση Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό έχει αναπτυχθεί στo πλαίσιo του εκπαιδευτικού έργου του διδάσκοντα. Το έργο «Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο ΤΕΙ Αθηνών» έχει χρηματοδοτήσει μόνο την αναδιαμόρφωση του εκπαιδευτικού υλικού. Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.


Κατέβασμα ppt "Νοσηλευτική Ψυχικής Υγείας Νευρολογική Νοσηλευτική Ενότητα 11.2: Πολυνευροπάθεια Δρ. Χρυσούλα Νταφογιάννη, Επίκουρη Καθηγήτρια Τμήμα Νοσηλευτικής Ανοικτά."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google