Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑ ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ ΝΟΣΟΣ ADDISON ΜΑΘΗΜΑ Γ’ ΕΤΟΥΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Κρυσταλλένια Αλεξανδράκη Ενδοκρινολόγος Επιστ.Συνεργάτης.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑ ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ ΝΟΣΟΣ ADDISON ΜΑΘΗΜΑ Γ’ ΕΤΟΥΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Κρυσταλλένια Αλεξανδράκη Ενδοκρινολόγος Επιστ.Συνεργάτης."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑ ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ ΝΟΣΟΣ ADDISON ΜΑΘΗΜΑ Γ’ ΕΤΟΥΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Κρυσταλλένια Αλεξανδράκη Ενδοκρινολόγος Επιστ.Συνεργάτης Ιατρικής Σχολής Αθηνών Πανεπιστημιακός Υπότροφος

2 Σπειροειδής Στηλιδωτή Δικτυωτή Μυελός Αλδοστερόνη Γλυκοκορτικοειδή Ανδρογόνα (S- DHEA, Δ4 Ανδροστενδιόνη) και γλυκοκορτικοειδή ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑ

3 Φαιοχρωμοκύττωμα/ Παραγαγγλίωμα Φαιοχρωμοκύττωμα 80%-85 % - Εξορμά από χρωμοφινικά κύτταρα που παράγουν κατεχολάμινες στο μυελό των επινεφριδίων Παραγαγγλίωμα 15%-20% Εξω-επινεφριδιακός ιστός του συμπαθητικού (εκκριτικός): κοιλία, λεκάνη και θώρακας Παρασυμπαθητικός ιστός (μη εκκριτικός): κεφάλι + τράχηλος Επιδημιολογία - σπάνιοι νευροενδοκρινικοί όγκοι –Ετήσια επίπτωση 1-8/10 6 – % σε ασθενείς με συνεχή υπέρταση –75% τις αυτοψίες –Επιπολασμός 1:2,500 – 1:6,500 Beard et al Sutton, M.G. et al Lenders et al Jimenez et al. 2013

4 ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ Αρχέγονα κύτταρα νευρικής ακρολοφίας (έξω βλαστικό δέρμα), μεταναστεύουν κατά μήκος του συμπαθητικού πλέγματος και 7η εμβρυϊκή εβδομάδα διαφοροποίηση σε νευροβλάστες και φαιοχρωμοβλάστες (χρωμιόφιλα κύτταρα μυελού των επινεφριδίων) Εξωεπινεφριδιακά, πλησίον: - Κάτω κοίλης φλέβας -Κοιλιακής αορτής -Κατά μήκος συμπαθητικών γαγγλίων/ οργάνου του Zuckerkandl (7-10%) -Διχασμού αορτής -Μεσοθωράκιο (1%) -Ουροδόχου κύστης (1%)

5 ΑΔΡΕΝΕΡΓΙΚΟΙ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ 1948: Ahlquist : α 1, α 2, β 1, β 2, D 1, D 2 Α 1 - μετασυναπτικοί: μυδρίαση, αγγειοσύσπαση, σύσπαση μήτρας, χάλαση εντέρου Α 2 - κυρίως προσυναπτικοί (κλονιδίνη), αναστέλλουνσυμπαθητική έκκριση της ΝΕ κεντρικά Β 1 - καρδιά: (+) χρονότροπo και ινότροπo δράση, λιπόλυση Β 2 : βρογχοδιαστολή, αγγειοδιαστολή σε σκελετικούς μύες, γλυκογονόλυση (κύρια δράση της Ε) D 1 : νεφρό (διούρηση, νατριούρηση)- στεφανιαία/ εγκέφαλο: αγγειοδιαστολή D 2 - προσυναπτικοί: έμετο, αναστολή έκκρισης PRL και NE Αν DA  μέσω β 1/ α: αγγειοσύσπαση ΑΠΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΣΗ (down regulation) μέσω εισόδου των υποδοχέων στο κυτταρόπλασμα και μειωμένης συγγένειας

6 1.OH-λάση τυροσίνης 2. Αποκαρβοξυλάση της DOPA 3. Dopamine β-ΟΗ-λάση 4. Φαινυλαιθανολαμίνη-Ν- μεθυλτρανσφεράση (PNMT) 5. Κατεχολ-O- μεθυλτρανσφεράση (COMT) 6. Μονοαμινο-οξειδάση (MAO)

7 ΕΞΩΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΚΑ: 10% ΚΑΚΟΗΘΗ: 10% (κυρίως εξωεπινεφριδιακά, μεταστάσεις σε οστά, ήπαρ, λεμφαδένες, πνεύμονες) ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΑ (10%-70% στα οικογενή) ΟΙΚΟΓΕΝΗ: 10% (50% αμφοτερόπλευρα), συνδυάζονται με ΜΕΝ2Α, ΜΕΝ2Β,Von Hippel Lindau, Recklinghausen ΠΑΙΔΙΑ: 10% (οικογενή) ΠΑΛΑΙΟΤΕΡΑ- “ΚΑΝΟΝΑΣ ΤΩΝ 10”

8 Γενετική Μέχρι 2000: 10% των ΦΑΙΟ/ΡGLS θεωρούνταν γενετικής προέλευσης & συνδεόμενα με κληρονομικά σύνδρομα >10 γονίδια ενέχονται σε κληρονομικά ΦΑΙΟ/PGL 35% κληρονομικά (μεταλλάξεις βλαστικής σειράς) Υψηλό % μεταστάσεων ως 70% (PGL SDHB [+]) Εκτός κλασσικά οικογενή σύνδρομα με ΦΑΙΟ/PGL 20% σποραδικών περιπτώσεων (>45 ετ) φέρουν μετάλλαξη βλαστικής σειράς σε γονίδιo προδιάθεσης Συχνότητα σωματικών μεταλλάξεων RET και VHL 15% (προηγουμένως 5%) Neumann et al. NEJM 2002; 346:1459 Pacak et al. Lancet 2005; 3666:665 Burnichon et al. Hum. Mol. Genet. 2010; 19:3011 Gimenez-Roqueplo et al. Horm. Metab. Res. 2012; 44:328

9 Οικογενή Σύνδρομα Φαιοχρωμοκύττωμα/ Παραγαγγλίωμα –Νόσος Von Hippel Lindau (VHL) –Σύνδρομο Πολλαπλής Ενδοκρινικής Νεοπλασίας (Multiple Εndocrine Neoplasia, MEN) 2 –Νευροεκτοδερμικές δυσπλασίες (Nευροϊνωμάτωση τύπου 1, οζώδης σκλήρυνση, Sturge Weber σύνδρομο) –Οικογενές Παραγαγγλίωμα μεταλλάξεις της αφυδρογονάσης του ηλεκτρικού οξέος (Succinate Dehydrogenase, SDΗ) –Τριάδα Carney/ Δυάδα Carney - Stratakis

10 Πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου 2Α (MEN2Α) Υπερπλασία παραθυρεοειδών + ΦΑΙΟ (50%, σπάνια εξωεπ., καλοήθη, Δχ< 40ετ, 50%-65% άμφω κατά τη Δχ)++ Θυρεοειδής -υπερπλασία C κυττάρων +++ -μυελοειδές καρκίνωμα+++ μετάλλαξη του ογκοκατασταλτικού πρωτοογκογονιδίου RET

11 Πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου 2Β (MEN2Β) Φαιο +++ Θυρεοειδής -υπερπλασία C κυττάρων +++ -μυελοειδές καρκίνωμα+++ Εξωενδοκρινικές μεταβολές βλεννοδερματικά γαγγλιωνευρινώματα Μαρφανοειδές προσωπείο μετάλλαξη του ογκοκατασταλτικού πρωτοογκογονιδίου RET

12 VHL Γονίδιο VHL ογκοκατασταλτικό- μεταλλάξεις missense στα βλαστικά κύτταρα με δράση επί του HIFa Φαιοχρωμοκύττωμα : 50% οικογενειών Όγκοι/ κύστεις νεφρών Αιμαγγειοβλαστώματα παρεγκεφαλιδικά και νωτιαία Αγγειώματα αμφιβληστροειδικά Κύστεις και όγκοι παγκρέατος Κυστοαδενώματα επιδιδυμίδος Όγκοι έσω ώτος

13 Τελευταία έτη ως ~ 30%-50% φαινομενικά σποραδικών ΡGL συνδέονται με μεταλλάξεις: γονίδια υπομονάδων (Α, ιδίως Β, C & D) αφυδρογονάσης ηλεκτρικού οξέος (SDH, κύκλου Krebs) γονίδιο της SDHAF2 (υπεύθυνο για φλαβοποίηση υπομονάδας SDHA) Παθογένεια της νόσου? 2 μηχανισμοί –Μιτοχονδριακή αντίσταση στην απόπτωση –Ογκοκατασταλτικό γονίδιο – αποτυχία καταστολής αγγειογενετικό ερέθισμα –Υποξία → HIF→ γονίδια που απαντούν στην υποξία ( VEGF) → αγγειογένεση Απουσία υποξίας → prolyl hydroxylase (PH) αναστέλει HIF Δυσλειτουργία SDH – συσσώρευση ηλεκτρικού → αναστολή PH HIF δεν αποδομείται → μη καταστολή της αγγειογένεσης → ογκογένεση Curr Oncol Rep 2013; 15:356–371 Ηλεκτρικό οξύ, Succinate Dehydrogenase (SDHx, 2000)

14

15 Οικογενή σύνδρομα παραγαγγλιωμάτωσης – Αυτοσωματικά επικρατούντα SDHA (PGL5) SDHB (PGL4) SDHC (ΡGL3) SDHD (PGL1, <5% ΜΕΤΑ)* SDHAF2 (ΡGL2)* * αποτέλεσμα γενετικής αποτύπωσης (Genetic Imprinting) από πλευρά μητέρας (=επιγενετικός μηχανισμός: τα αλληλόμορφα ενός ατόμου αποκτούν διαφορετικό πρότυπο μεθυλίωσης και ενεργότητας ανάλογα με γονεϊκή προέλευση). Αφού SDHD και SDHAF2 ρυθμίζονται με αποτύπωση, τα παιδιά γυναίκας με μία μετάλλαξη SDHD ή SDHAF2 δεν διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για ΦΑΙΟ /PGL ακόμη και αν κληρονομήσουν τη μετάλλαξη * αποτέλεσμα γενετικής αποτύπωσης (Genetic Imprinting) από πλευρά μητέρας (=επιγενετικός μηχανισμός: τα αλληλόμορφα ενός ατόμου αποκτούν διαφορετικό πρότυπο μεθυλίωσης και ενεργότητας ανάλογα με γονεϊκή προέλευση). Αφού SDHD και SDHAF2 ρυθμίζονται με αποτύπωση, τα παιδιά γυναίκας με μία μετάλλαξη SDHD ή SDHAF2 δεν διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για ΦΑΙΟ /PGL ακόμη και αν κληρονομήσουν τη μετάλλαξη

16 Μεταλλάξεις στην υπομονάδα SDHA Η μόνη υπομονάδα χωρίς ογκοκατασταλτική συμπεριφορά Ετεροζυγότες φορείς μετάλλαξης SDHA δεν αναπτύσσουν PGL Μεταλλάξεις στην υπομονάδα SDHΒ Μεταλλάξεις SDHB συνδέονται με υψηλότερη νοσηρότητα και θνησιμότητα από ότι τα άλλα γονίδια SDHx 31% των όγκων κακοήθεις

17 GIST – σχετιζόμενοι με μεταλλάξεις gain of function στα: -c-kit receptor tyrosine kinase (KIT) -platelet-derived growth factor receptor alpha (PDGFRA) -Απάντηση στο imatinib (Glivec)-tyrosine kinase inhibitor Δυάδα Carney – Stratakis αυτοσωματικός επικρατών, Α=Γ όχι Χόνδρωμα Πνεύμονος- Όχι μεταλλάξεις στο KIT ή PDGFRA Μεταλλάξεις στα SDH-B, SDH-C, SDH-D GIST Εξω-επινεφριδιακό παραγαγγλίωμα Τριάδα Carney Στρωματικοί Όγκοι ΓΕΣ (Gastrointestinal stromal tumour, GIST) Εξω-επινεφριδιακό παραγαγγλίωμα Χόνδρωμα Πνεύμονος Ελλείψεις εντοπισμένες στο Χρ.1 Hirota, S. Et al. Science Jan 23;279(5350): Hirota, S. Gastroenterology Sep;125(3):660-7 McWhinney, SR. Et al..N Engl J Med Sep 6;357(10):

18 Οι ασθενείς με ΦΑΙΟ/PGL χρειάζονται γενετικό έλεγχο? Συνιστάται σε: [+] ατομικό ή οικογενειακό Hx ή κλινικά χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν κληρονομικό σύνδρομο ΦΑΙΟ/PGL Άμφω/ πολυεστιακή νόσο Κακόηθες εξωεπινεφριδικό PGL Dx < 40 ετών Μεταξύ 40 και 50 ετών εάν: Μονήρες ΦΑΙΟ και [-] ατομικό αλλά οικογενειακό Hx ενδεικτικό κληρονομικής νόσου Δεν συνιστάται: Ασθενείς > 50 ετώνΑσθενείς > 50 ετών Curr Oncol Rep 2013; 15:356–371

19 Κλινικά χαρακτηριστικά Υπέρταση: συνεχής/ διακεκομμένη/ συχνά παροξυσμική –Κλασική τριάδα: σοβαρή κεφαλαλγία, αίσθημα παλμών & εφίδρωση Δύσπνοια, αδυναμία, αρρυθμίες, διαταραχές όρασης & μεταβολισμού, δυσανεξία στη γλυκόζη & απώλεια ΣΒ ΚΑ επιπλοκές (αιφνίδιος θάνατος, ΟΕΜ, ΚΑ, ΑΕΕ) = συχνές αιτίες νοσηρότητας/ θνητότητας Curr Oncol Rep 2013; 15:356–371

20 HNPGLs = συνήθως κλινικά σιωπηλάHNPGLs = συνήθως κλινικά σιωπηλά Φαινόμενα λόγω ανάπτυξης μάζας: ψηλαφητή μάζα τραχήλου, πόνος, δυσφαγία, εμβοές, ή πάρεση εγκεφαλικού νεύρουΦαινόμενα λόγω ανάπτυξης μάζας: ψηλαφητή μάζα τραχήλου, πόνος, δυσφαγία, εμβοές, ή πάρεση εγκεφαλικού νεύρου Κλινικά χαρακτηριστικά Κακοήθη ΡGL: «Συστηματικά» συμπτώματα - ανορεξία, κόπωση και  ΣΒ ή σχετιζόμενα με μεταστάσεις (οστικά άλγη) - εκκρίνουν ΝΕ ή/και DA  καρδιαγγειακά συμπτώματα (ηπιότερα: υποκλινική εικόνα)

21 ΑΙΤΙΕΣ ΘΑΝΑΤΟΥ  Έμφραγμα μυοκαρδίου  Εγκεφαλική αιμορραγία  Σοβαρή αρρυθμία  Μη αναστρέψιμο shock  Οξεία νεφρική ανεπάρκεια  Διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής

22 ΠΡΟΣΟΧΗ ΦΑΙΟ → ΣΟΒΑΡΕΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΔΔ ΌΤΑΝ ΣΥΜΒΑΤΙΚΕΣ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΔΕΝ ΑΠΟΔΙΔΟΥΝ- ΠΡΟΣΟΧΗ ΌΤΑΝ ΠΑΡΟΞΥΣΜΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ 50% ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΔΙΑΦΕΥΓΕΙ Η Δχ -Απεικονιστικες μέθοδοι: CT, MRI, 123 I Ή 131 I MIBG -Μέτρηση μετανεφρινών πλάσματος (εξέταση αναφοράς) -Αποσυζευγμένες ΜΝ/ΝΜΝ ούρων 24h- Ευαισθησία ~ 98-99% -MRI για επείγοντα (↑ ευαισθησία για επινεφριδιακή και εξω- επινεφριδιακή εντόπιση) Sensitivity/%Specificity/% Plasma free metanephrines Plasma free catecholamines Urinary free catecholamines Grossman AB et al. Ann N Y Acad Sci Lenders JW et al. JAMA 2002

23 ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (CT) ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑ Στρογγυλά ή ωοειδή Παρόμοιας πυκνότητας με ήπαρ (unenhanced CT) Μεγάλα: κυστικά (κεντρική νέκρωση ή αιμορραγία) Ασβεστώσεις 10% Έντονη αιμάτωση => έντονη ενίσχυση 1/3 ΦΑΙΟ (δδ!) RadioGraphics :suppl_1, S87-S99 Τυπικό Άτυπο ΣκιαγρΣκιαγρ +/-

24 CT Μετά σκιαγραφικό RadioGraphics :suppl_1, S87-S99 Φαιο Μετα ευαισθησία 77%-98% ειδικότητα 29%-92%

25 MRI ΦΑΙΟ/PGLΦΑΙΟ/PGL = με υψηλό σήμα στην Τ2- ακολουθία RadioGraphics :suppl_1, S87-S99 Σε μεγάλους όγκους με αιμορραγικές ή/και νεκρωτικές περιοχές = χαρακτηριστικά που συχνά ανιχνεύονται σε κακοήθεις εξεργασίες Ένταση σήματος στην Τ2 μπορεί να είναι χαμηλή

26 MRI RadioGraphics :suppl_1, S87-S99 ΤυπικόΆτυπο Σήμα Χαμηλής έντασης-Τ1/ φωτεινό- Τ2 Κεντρική νέκρωση Όχι λίπος => όχι μεταβολή: out-of phase→ in-phase images ευαισθησία 90%-100% ειδικότητα 50%-100% καλύτερη για εντοπισμό εξωεπινεφριδιακών

27 ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑ 123 I-MIBG, 131 I-MIBG και 111 In-octreotide Αν Εστιακή πρόσληψη 24–72 h μετά 131 I-MIBG (Radioiodinated metaiodobenzylguanidine: ανάλογο της guanethidine δομικά προσομοιάζοντας τη NE) (+) 111 In-octreotide λιγότερο ευαίσθητο αλλά ανιχνεύει μορφώματα μη ανιχνεύσιμα με 131 I- MIBG: Περιορισμένης αξίας μόνο για κακοήθη ή αμφοτερόπλευρα ΦΑΙΟ

28 Ολόσωμο σπινθηρογράφημα με MIBG-I 131 Αριστερό επινεφρίδιο Ουροδόχος κύστη Οστικές μεταστάσεις

29 SDHx/PGLs: 18 F-DOPA PET J Nucl Med 2012; 53:

30 ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ Αναστολή της δράσης των CA Θεραπεία εκλογής: -φαινοξυ-βενζαμίνη για α-αναστολή (10mgx2→1mg/kg/d σε 3-4 δόσεις)- >100mg σε κάποιους: 10-14ημ -Ατενολόλη για β-αναστολή, 25mgx1 ή προπανολόλη 40mgx3): αντανακλαστική ταχυκαρδία ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ:ταχυκαρδία, διαστολική δυσλειτουργία, οίδημα, περιφερική αγγειοδιαστολή, υπόταση, υπνηλία, ολιγουρία -α1 αναστολείς -Ανταγωνιστές ασβεστίου ± α-αναστολείς -Λαβηταλόλη (α- και β-αναστολέας)

31

32 Κληρονομικό ΦΑΙΟ Αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή? υποκατάσταση στεροειδών έως 25 % ασθενείς θα εμφανίσουν κάποτε οξεία επινεφριδική ανεπάρκεια Οι τρέχουσες συστάσεις ευνοούν γενικά τη διατήρηση του φλοιού των επινεφριδίων σε ασθενείς με MEN2 και VHL - όταν αυτό είναι δυνατό

33 Διεγχειρητική υπέρταση Έλεγχος με iv: ΦαιντολαμίνηΦαιντολαμίνη Νιτροπρωσσικό Na ήΝιτροπρωσσικό Na ή Βραχείας δράσης αναστολείς διαύλων CaΒραχείας δράσης αναστολείς διαύλων Ca Αφαίρεση του όγκου - μπορεί να ακολουθείται από ξαφνική πτώση ΑΠ: Μετεγχ υπόταση: αύξηση V Mετεγχ υπέρταση: διουρητικά

34 feedback ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ

35 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ Αυτόνομη παραγωγή αλδοστερόνης επαναρρόφηση Να/ ύδατος (άπω εσπειραμένα και αθροιστικά σωληνάρια)  εξωκυττάριου όγκου, ΑΠ Δράση στους τασεοϋποδοχείς (παρασπειραματική συσκευή) & νατριοϋποδοχείς (πυκνή κηλίδα) καταστολή παραγωγής ρενίνης Φαινόμενο διαφυγής (κατακράτηση Να +, mEq), δράση νατριουρητικού πεπτιδίου αποβολή Να + εγγύς εσπειραμένο (αποφυγή οιδήματος) Συνεχίζεται ανταλλαγή ιόντων Να +, με ιόντα Κ + & Η + υποκαλιαιμική νεφροπάθεια (νεφρογενής άποιος διαβήτης) Σημαντική απώλεια Κ +, οδηγεί σε ενδοκυττάρια μετακίνηση Να + & Η + μεταβολική υποκαλιαιμική, υποχλωραιμική αλκάλωση

36 Ενδείξεις διερεύνησης Υπέρταση σταδίου 2 (8%): ΣΑΠ , ΔΑΠ Υπέρταση σταδίου 3 (13%): ΣΑΠ >180, ΔΑΠ >110 Υπέρταση & υποκαλιαιμία: Αυτόματη ή προκαλούμενη από έστω και μικρή δόση HCTZ Υπέρταση ανθεκτική (17-23%): ΣΑΠ>140, ΔΑΠ >90 παρά τη χρήση 3 αντιυπερτασικών Υπέρταση και τυχαίωμα επινεφριδίων (~2%) Υπέρταση και οικογενειακό ιστορικό πρώιμης έναρξης ΑΥ Υπέρταση και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο <40 ετών Υπέρταση και συγγενής α΄βαθμού με ΠΑ

37 ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ 1.Νευρομυϊκές διαταραχές (μυϊκή αδυναμία, παραλυτική μυοπάθεια, περιοδική παράλυση, κράμπες, τετανία). 2.Παραισθησίες. 3.Πολυουρία και νυκτουρία. 4.Υπέρταση (αύξηση όγκου αίματος- περιφερικών αντιστάσεων). 5.Υπερτασική αμφιβληστροειδοπάθεια. 6.Διαταραχές του μεταβολισμού της γλυκόζης (ή ΣΔ). 7.Σπάνια ορθοστατική υπόταση χωρίς ταχυκαρδία. 8.Αρρυθμία.

38 >20Πιθανή Διάγνωση ~30 Guidelines AACE 2008 >40-50 Αναμφισβήτητη η Διάγνωση PAC >15 ng/dl (0.416nmol/L, 416 pmol/L) PRA< 1,0 ng/ml/h ( Κατώφλι Μέτρησης PRA: 0,2 – 0,3 ng/ml/h) * Χρήση συγκέντρωσης άμεσης ρενίνης (DRC, ng/L)  ARR>5,7 ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ: Διόρθωση υποκαλιαιμίας (↓αλδοστερόνης και ψευδή αποτελέσματα) Διατροφικό άλας χωρίς περιορισμό Πρωί – περιπατητικός 2 ώρες– Καθιστός επί 10-15΄ Προσαρμογή φαρμάκων- οιστρογόνα (↓κυρίως DRC) Μεταφορά δείγματος εκτός πάγου Montori & Young, Endo Metab Clin North Am, 2002 Ο λόγος ( ARR) : Αλδοστερόνη πλάσματος (PAC, ng/ml) Δραστικότητα ρενίνης πλάσματος (PRA, ng/ml/h) ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ ΤΕΣΤ ΔΙΑΛΟΓΗΣ- screening test

39 PACPRAARRΣΥΣΤΑΣΗ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΛΑΤΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ (MR)  stop 4w β-BLOCKERS  stop 2w ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ  stop 2w α-ΜΕΑ ARB  Αξιολογώ (+) CCB ελάχιστη επίδραση α-BLOCKERS ελάχιστη επίδραση Gallay BJ, et al. Am J Kidney Dis 37: , 2001 Πρέπει να διακοπεί η αντιϋπερτασική αγωγή;

40 1. Δοκιμασία καταστολής Αλδοστερόνης με NaCl από του στόματος. - Χορήγηση NaCl (>200mmol, gr/24h) από του στόματος για 3 μέρες. - Αλδοστερόνη ούρων 24ώρου 3 η – 4 η ημ (Na Ur 24h >200mmol): >12-14 μg είναι διαγνωστική <10 μg αποκλείει (εκτός σε ΝΑ) Ρύθμιση ΑΠ - αναπλήρωση Κ + - ΧΝΑ: clearance αλδοστερόνης  Young et al, Mayo Clinic Proc Έλεγχος Αυτονομίας Έκκρισης Αλδοστερόνης

41 2. Δοκιμασία καταστολής Αλδοστερόνης με IV χορήγηση NaCl. - Χορήγηση IV NaCl (500 ml/h για 4h)- ύπτια θέση (τουλάχιστον 1 ώρα και κατά τη διάρκεια) - Μέτρηση Αλδοστερόνης και PRA σε χρόνο 0 και 4 h - Αλδοστερόνη πλάσματος >10 ng/dL είναι διαγνωστική <5 ng/dl αποκλείει επηρεάζεται λιγότερο από Νa δίαιτας Όχι σε σοβαρή αρρύθμιστη ΑΠ, ΝΑ, ΚΑ, αρρυθμία ή σοβαρή υποκαλιαιμία Rossi et al, Hypertension, 2007 Έλεγχος Αυτονομίας Έκκρισης Αλδοστερόνης

42 1.Αδένωμα Επινεφριδίων (Νόσος Conn - ΑΡΑ) < 2εκατ30-60% 2.Ιδιοπαθής Επινεφριδιακή Υπερπλασία (Άμφω: 60%) 40-70% 3.Οικογενής Υπεραλδοστερονισμός 1.τύπου-Ι (FH-I) ή Υπεραλδοστερονισμός Θεραπευόμενος με Γλυκοκορτικοειδή (Glucocorticoid Remediable Aldosteronism - GRA) <2% 2.Οικογενής Υπεραλδοστερονισμός τύπου-ΙΙ (Familial Hyperaldosteronism Type-IΙ, FH-IΙ).<2% 4.Φλοιοεπινεφριδιακό καρκίνωμα % 5.Έκτοπη παραγωγή αλδοστερόνης 4εκατ) Αιτιολογική διάγνωση

43 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ Όλοι οι ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται σε αξονική τομογραφία για να αποκλειστεί καρκίνωμα Η μαγνητική τομογραφία δεν έχει κανένα πλεονέκτημα όσον αφορά την αξιολόγηση του ΠΑ Όταν αποφασιστεί χειρουργική επέμβαση, πρέπει να γίνει καθετηριασμός επινεφριδιακών φλεβών (AVS) για να διευκρινιστεί αν πρόκειται για μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη βλάβη

44 44 ΑΠΟΦΑΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ

45 ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ: ΣΧΕΔΟΝ ΠΑΝΤΑ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ:ΟΧΙ ΠΑΝΤΑ (69%) Young WF et al Mayo Clin Proc 65: ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΙΑΣΗΣ  ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΗ ΣΠΕΙΡΟΝΟΛΑΚΤΟΝΗ ΠΡΟ Χ/ΟΥ  ΗΛΙΚΙΑ < 44 ετών:  ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΥ < 5 έτη: Ένας ή κανένας συγγενής Α’ βαθμού με ΑΥ -Χρήση 2 ή λιγότερων αντιυπερτασικών -Cut off <160/95- Υψηλές τιμές ARR και αλδοστερόνης ούρων Celen et al, Arch Surg 131:646-50, 1996 ΑΠΟΦΑΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ

46 ΠΡΟΣΟΧΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ Άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης- αλδοστερόνης! –ΥΠΟΡΕΝΙΝΑΙΜΙΚΟΣ ΥΠΟΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ –ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ –ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΑΛΑΤΟΣ pre-op αγωγή με ανταγωνιστές MR post-op αγωγή με Fludrocortisone

47 Μετεγχειρητική παρακολούθηση Λόγος αλδοστερόνης/ρενίνης για αξιολόγηση αποτελέσματος STOP υποκατάστασης Κ + την 1 η ΜΤΧ μέρα, διακοπή σπειρονολακτόνης και ενδεχόμενη διακοπή αντιυπερτασικής αγωγής Ν/S χωρίς Κ + και δίαιτα πλούσια σε Να + τις πρώτες βδομάδες για να αποφευχθεί υπερκαλιαιμία από υποαλδοστερονισμό λόγω καταστολής Μπορεί να χρειαστεί φθοριοϋδροκορτιζόνη Αποκατάσταση ΑΠ 1-6 μήνες μετά, μέχρι και 1 έτος

48 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΠΕΙΡΟΝΟΛΑΚΤΟΝΗ:  ΑΠ 22-25% -12.5mg/day mg -Παρακολούθηση Κ + -Ανταγωνισμός υποδοχείς τεστοστερόνης → Γυναικομαστία - στυτική δυσλειτουργία- 6 μήνες 150mg 52% -Αγωνιστής υποδοχέων προγεστερόνης → ΔΕΡ -Συγχορήγηση HTCZ, αμιλορίδης για να αποφευχθούν υψηλές δόσεις ΑΜΙΛΟΡΙΔΗ Περιορισμός αλατιού, ιδανικό βάρος, όχι κάπνισμα, άσκηση Συνήθως χρειάζεται και επιπλέον αγωγή για ΑΥ Αμφοτερόπλευρη νόσο αγωγή με ανταγωνιστή υποδοχέα αλατοκορτικοειδών : σπειρονολακτόνη πρώτη επιλογή- επρερολόνη εναλλακτική Χειρουργείο αποτελεσματικό μόνο σε 19% ΕΠΛΕΡΕΝΟΝΗ Εκλεκτικός ανταγωνιστής 25 mg 1-2 φορές – 100mg Ακριβότερη – λιγότερο αποτελεσματική (60%) Μικρότερος χρόνος ζωής Όχι σε σταδίου IV ΧΝΑ

49 Επινεφριδιακή Ανεπάρκεια (EA) Κατάσταση ανεπαρκούς φλοιοεπινεφριδιακής λειτουργίας: 1. Πρωτοπαθή (ΠΕΑ): καταστροφή φλοιού των επινεφριδίων, νόσος Addison 2. Δευτεροπαθή (ΔΕΑ): υποφυσιακή βλάβη - ανεπαρκής έκκριση ACTH 3. Τριτοπαθή (ΤΕΑ): υποθαλαμική βλάβη- Ανεπαρκής έκκριση CRH μετά διακοπή εξωγενούς χορήγησης γλυκοκορτικοειδών ή μετά διόρθωση ενδογενούς υπερκορτιζολαιμίας από αδένωμα επινεφριδίου (σ. Cushing) ΠΕΑ και ΔΕΑ: σπάνια, ενώ ΤΕΑ λόγω χρήσης γλυκοκορτικοειδών είναι συχνή

50 Παθοφυσιολογία ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ ΥΠΟΦΥΣΗ ΦΛΟΙΟΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Κορτιζόλη CRH ACTH ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ ΥΠΟΦΥΣΗ ΦΛΟΙΟΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Κορτιζόλη CRH ACT H ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ ΥΠΟΦΥΣΗ ΦΛΟΙΟΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Κορτιζόλη CRH ACTH Εξωγενής χορήγηση κορτικοειδώ ν ΑΠΟΣΥ ΡΣΗ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ ΥΠΟΦΥΣΗ ΦΛΟΙΟΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Κορτιζόλη CRH ACT H ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ ΥΠΟΦΥΣΗ ΦΛΟΙΟΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Κορτιζόλη CRH ACT H ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ ΥΠΟΦΥΣΗ ΦΛΟΙΟΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Κορτιζόλη CRH ACTH

51 Αίτια συνδρόμου Addison Αυτοανοσία 70-90% Καταστροφή φλοιού επινεφριδίων Αντισώματα έναντι ενζύμων στεροειδογένεσης και στις 3 ζώνες του φλοιού 86% Πολυενδοκρινικά σύνδρομα (PAS) κυρίως γυναίκες (70%) Μεμονωμένη επινεφριδιακή ανεπάρκεια –Άντρες πρώτες δεκαετίες ζωής (71%) –Άντρες = γυναίκες την τρίτη δεκαετία –Μεγαλύτερη ηλικία: Γυναίκες (81%) Επηρεάζεται πρώτα η σπειροειδής ζώνη→↑ ρενίνης ↓αλδοστερόνης. Μετά από καιρό η στηλιδωτή ζώνη→ ↓ ανταπόκρισης στην ACTH,↑ACTH, ↓ κορτιζόλης 50% ασθενών με αυτοάνοση ΕΑ + άλλες αυτοάνοσες παθήσεις. Σπάνια εύρεση ΕΑ σε ασθενείς με αυτοάνοσες παθήσεις

52 PAS I (APCED) Αutoimmune Polyendocrinopathy- Candidiasis-Ectodermal Dystrophy Μεταλλάξεις στο AIRE (autoimmune regulator) γονίδιο (ρυθμιστής αυτοανοσίας) Σπάνια αυτοσωματική υπολειπόμενη πάθηση Υποπαραθυροειδισμός: έμφάνιση σε παιδική ηλικία Υποτροπιάζουσα καντιτίαση στόματος ή νυχιών ΕΑ ετών. Abs έναντι 21 (OH),17α(ΟΗ) και P450 side chain cleavage enzyme Όχι Graves

53 PAS II –Schmidt’s syndrome ΕΑ κύρια εκδήλωση Abs έναντι ενζύμων Αρχική εκδήλωση 50%, ταυτόχρονα με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα και ΣΔ1 20%, ακολουθούν τα υπόλοιπα 30% Γυναίκες τριπλάσια συχνότητα Παιδική ηλικία - ενήλικος ζωή

54 Λοιμώξεις Φυματίωση 7-20% Αιματογενής διασπορά Κυρίως προσβολή μυελού- μεγέθυνση επινεφριδίων λόγω διήθησης από φλεγμονώδη κύτταρα και κοκκιώματα Συνήθως όχι αποκατάσταση λειτουργίας μετά θεραπεία Μυκητιάσεις Ιστοπλάσμωση, παρακοκκιδιομυκητιάση Αποκατάσταση λειτουργίας μετά θεραπεία Σύφιλη Αφρικανική τρυπανοσωμίαση HIV Νέκρωση από CMV, λοίμωξη απο Μυκοβακτηρίδιο avium intracellulare, κρυπτόκοκκο, προσβολή από Kaposi Σπάνια η ανεπάρκεια, συχνή η ελάττωση της εφεδρείας. –Παθολογική ανταπόκριση σε ACTH, –Eλαττωμένη συγγένεια με υποδοχείς κορτικοειδών →αντίσταση –Aπώλεια νυχθήμερου ρυθμού ACTH Φάρμακα –Kετοκοναζόλη-αναστολή σύνθεσης κορτιζόλης –Pιφαμπικίνη- αύξηση μεταβολισμού

55 Αιμορραγία ή έμφρακτο Πλούσια αγγείωση επινεφριδίων, μια φλέβα → θρόμβωση → μεγάλη συσσώρευση αίματος Αίτια: μηνιγγοκοκκαιμία, Ps. aeruginosa, Str. pneumoniae, N. gonorrhoeae, E. coli, H. influenzae, St. aureus (Waterhouse Friderichsen syndrome) Κλινική εικόνα: υπόταση, καταπληξία, κοιλιακό άλγος, ράχη, θώρακα, εμπύρετο, ανορεξία, ναυτία, έμετοι, σύγχυση, αποπροσανατολισμός, κοιλιακή ευαισθησία και rebound Παράγοντες κινδύνου: αντιπηκτικά/ ηπαρίνη, θρομβοεμβολικές καταστάσεις, τραύμα, περιεγχειρητικά, σήψη Μεταστατική νόσος Λόγω πλούσιας αγγείωσης Πνεύμονες, μαστός, μελάνωμα, στομάχι, έντερο, λέμφωμα Μερική ανεπάρκεια κατά τη διάρκεια σοβαρής νόσησης Φάρμακα Άτομα με μειωμένες εφεδρείες: -Αναστολείς σύνθεσης κορτιζόλης -Αύξηση ηπατικού μεταβολισμού: φαινυτοΐνη, βαρβιτουρικά, ριφαμπικίνη Διηθητικές νόσοι Αμυλοείδωση, αιμοχρωμάτωση Σπάνια αίτια Αδρενολευκοδυστροφία (αγόρια,↑ΛΟ μακρών αλύσων, συμπτώματα ΚΝΣ), αδρενομυελονευροπάθεια (πιο ήπιος φαινότυπος, εκδήλωση αργότερα) Συγγενής υποπλασία επινεφριδίων Συγγενής ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδών (μη ανταπόκρισης στην ACTH) Συγγενής αντίσταση στα γλυκοκορτικοειδή Ελαττωματικός μεταβολισμός χοληστερόλης

56

57 Αίτια υποφυσιακής και υποθαλαμικής ΕΑ Δευτεροπαθής Υποϋποφυσισμός (όγκοι, λοιμώξεις, τραύματα, ανευρύσματα, διηθητικές παθήσεις, Σ. Sheehan) Μεμονωμένη ανεπάρκεια ACTH (σπάνια) -Παχυσαρκία σε μικρή ηλικία, κόκκινα μαλλιά, μετάλλαξη γονιδίου προοπιομελανινοκορτίνης -Δυσλειτουργία PC1 που διαχωρίζει ACTH από POMC -Ανεπάρκεια CBG -Χρήση μεγεστρόλης (Ca μαστού ή για αύξηση όρεξης σε ασθενείς με AIDS) -Χρόνια χρήση οπιοειδών Τριτοπαθής –Χρόνια χρήση κορτικοστεροειδών –Μετά από θεραπεία του CS –Όγκοι –Μετά από ακτινοβολία –Διηθητικές νόσοι

58 Αδισσόνια κρίση -Σε αδιάγνωστο ΠΕΑ που υποβάλλεται σε στρες -Σε ασθενή με ΕΑ που δεν αύξησε τη δόση σε στρες (λοίμωξη ή εμέτους) -Σε επινεφριδιακή αιμορραγία ή έμφρακτο -Σε υποφυσιακή αποπληξία -Σε απόσυρση από χρόνια χορήγηση κορτικοειδών -Αφυδάτωση, υπόταση ή shock ανάλογα με σοβαρότητα -Ναυτία και έμετοι με ιστορικό απώλειας βάρους και ανορεξίας -Κοιλιακό άλγος, συχνά εικόνα «οξείας κοιλίας» -Πυρετός -Σύγχυση, αποπροσανατολισμός -Σπάνια υπογλυκαιμία -Ηλεκτρολυτικές ανωμαλίες -Κώμα -Θάνατος Σε αποπληξία υπόφυσης πονοκέφαλος, απώλεια όρασης, υπόταση και shock λόγω απώλειας αδρενεργικού τόνου

59 ΧΡΟΝΙΑ ΕΑ-κλινική εικόνα ΠΕΑ → έλλειψη γλυκο/ αλατοκορτικοειδών και ανδρογόνων (≠ΔΕΑ/ΤΕΑ) -Συνήθη: κόπωση βελτίωση με κατάκλιση, γενικευμένη αδυναμία, ανορεξία, απώλεια βάρους, ευαισθησία σε οπιοειδή, αναλγητικά, αργή ανάρρωση -Γαστρεντερικά: ναυτία, έμετοι, κοιλιακό άλγος, διάρροια/ δυσκοιλιότητα -Υπόταση: ορθοστατική, συγκοπικό: απώλεια υγρών λόγω έλλειψης αλδοστερόνης, ↓παραγωγή επινεφρίνης λόγω έλλειψη κορτιζόλης -Υπογλυκαιμία: κυρίως παιδιά- ΔΕΑ λόγω μεμονωμένης έλλειψης ACTH, σε ΣΔ1 -Ηλεκτρολυτικές ανωμαλίες: Υπονατριαιμία (85-90%)- απώλεια όγκου και Νa λόγω έλλειψης αλατοκορτικοειδών/ ↑ADH→ κατακράτηση νερού/ ↑CRH λόγω ανεπάρκειας κορτικοειδών→↑ADH/ έντονη επιθυμία για αλάτι, αυξημένη δίψα κυρίως κρύα υγρά. Υπερκαλιαιμία (60-65%) ήπια υπερχλωραιμική οξέωση. Υπερασβεστιαιμία (σπάνια) -Έλλειψη ανδρογόνων σε γυναίκες: μείωση τριχοφυΐας σε μασχάλες και εφήβαιο, απώλεια libido, αμηνόρροια (απώλεια βάρους, χρόνια νόσος, αυτοάνοση προσβολή ωοθηκών)

60 ΧΡΟΝΙΑ ΕΑ-κλινική εικόνα Μελάγχρωση: περιοχές εκτεθειμένες σε φως, χρόνια πίεση ή τριβή (αγκώνες, ζώνη, ώμοι), παλαμιαίες πτυχές, θηλές, περιπρωκτικά, χείλη, υπογλώσσια, πιο μαυρες φακίδες, μαλλιά, νύχια, μελάγχρωση ουλών Μυοσκελετικά: μυαλγίες, αρθραλγίες, καμπτικές συσπάσεις κ.άκρων Αποτιτάνωση χόνδρων αυτιών (άντρες) Ψυχιατρικές επιπλοκές [εξασθένηση μνήμης, κατάθλιψη, ψύχωση (επιμένει μήνες μετά θεραπεία)] Συμμετρικές περιοχές αποχρωματισμού δέρματος κορμό και άκρα Λεύκη Σπληνομεγαλία Υπερπλασία λεμφικού ιστού κυρίως αμυγδαλές Σε υποφυσιακή/ υποθαλαμική ΕΑ: Όχι μελάγχρωση/ αφυδάτωση/ έντονη υπόταση/ υπερκαλιαιμία - υπονατριαιμία λόγω ↑ADH Σπάνια γαστρεντερικές ανωμαλίες Πιο συχνά υπογλυκαιμία Συμπτώματα λόγω όγκου

61 Διάγνωση Δ.Δ. –Απώλεια βάρους και ΓΕΣ διαταραχές δδ κακοήθεια –Μελάγχρωση όχι πάντα παρούσα δδ φάρμακα (τετρακυκλίνες, φαινοθειαζίδες, ζιδοβουδίνη), αιμοχρωμάτωση –Μπορεί να υπάρχει μετρίως αυξημένη TSH Στάδια αυτοάνοσης ΕΑ 1.↑PRA και κφ ή ↓ αλδοστερόνη 2.Παθολογική ανταπόκριση σε ACTH 3.↑ ACTH 4.↓ κορτιζόλη και έκδηλη ΕΑ (μεγάλη καταστροφή επινεφριδίων) Παθολογική έκκριση κορτιζόλης –Σε φυσιολογικά άτομα υψηλότερες τιμές κορτιζόλης πρωί (10-20 mcg/dl ή nmol/l) –Πρωινές τιμές <3 mcg/dl ή 80 nmol/l → ΕΑ –Τιμές <10 mcg/dl ή 275 nmol/l → πιθανή ΕΑ –ΑΛΛΑ όχι αξιόπιστος δείκτης

62 Διέγερση με ACTH High dose ACTH test (250μg ACTH IV) –Χρόνοι 0’,30’,60’. –Ενδοφλέβια και ενδομυϊκά (φυσιολογικά >16μg/dl ή 440nmol/l) Διακοπή αντισυλληπτικών Υγιή άτομα → μέγιστη απάντηση πρωινές ώρες Προτιμάται πρωινή ώρα για να αποφεύγεται παθολογική απάντηση σε υγιή άτομα Φυσιολογική απάντηση >18-20 mcg/dl ή nmol/l Σε 20% φυσιολογικών ατόμων όχι αύξηση μετά από ACTH→ μέτρηση και βασικών τιμών σημαντική Φυσιολογικό τεστ δεν αποκλείει ΔΕΑ Επίσης δεν αποκλείει οξεία έναρξης ΕΑ πχ μετά από χειρουργείο υπόφυσης διότι δεν πρόλαβαν να ατροφήσουν τα επινεφρίδια (εκτίμηση 4 μήνες μετά από χειρουργείο ή 9 μήνες μετά ακτινοθεραπεία)

63 Διέγερση με ACTH Low dose ACTH test (1μg/1,73m²) –Διάλυμα 500ml N/S. Αφαίρεση 1ml. ‘Εγχυση 250μg ACTH. Ανάδευση και αναρρόφηση 2ml. –Μέτρηση κορτιζόλης σε χρόνους 0 και 30’ – Low dose test μπορεί να διαγνώσει μερική ΕΑ πχ μετά από χρόνια χρήση εισπνεόμενων κορτικοειδών Ή ΕΑ από λοίμωξη ή αυτοανοσία στα αρχικά στάδια

64 ΠΕΑ: μελάγχρωση και ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών σε διάφορο βαθμό- ↑↑ACTH,↑PRA, ↓αλδοστερόνη / όχι απάντηση σε παρατεταμένη έκθεση σε ACTH ΔΕΑ και ΤΕΑ: όχι μελάγχρωση, όχι ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών (ηλεκτρολυτικές διαταραχές, ορθοστατική υπόταση)-↓ACTH, φυσιολογικά επίπεδα αλδοστερόνης και PRA/ απάντηση σε παρατεταμένη έκθεση σε ACTH Συνοπτικά: Εύρεση επιπέδου βλάβης

65 ΘΕΡΑΠΕΙΑ - Αδισσόνια κρίση 2-3 λίτρα Ν/S ή D/W 5% σε N/S Αν δεν υπάρχει διάγνωση 4mg dexamethazone bolus IV (δεν επηρεάζει μετρήσεις) Αν υπάρχει διάγνωση 100mg hydrocortisone x4 για 24 ώρες IV. Όταν ασθενής σταθερός→50mg/6h Όχι ενδομυική κορτιζόνη: (αργή απορρόφηση, χρειάζεται ηπατική μετατροπή) Δεν χρειάζεται αλατοκορτικοειδές Συνέχιση υγρών για 24-48h Αντιμετώπιση αιτιών Tapering γλυκοκορτικοειδών Έναρξη αλατοκορτικοειδούς όταν σταματήσουν τα Ν/S και όταν κορτιζόλη μειωθεί στα mg/d

66 Χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια Υποκατάσταση με short acting hydrocortisone (HC) Καλή προσαρμογή δόσης, προσομοιάζει κιρκάρδιο ρυθμό /αλατοκορτικοειδική δράση Παροδική EA το πρωί πριν δράση HC. Ναυτία, κόπωση, κεφαλαλγία. Λήψη πρωινής δόσης και ακολούθως ύπνος. 2-3 φορές τη μέρα. Τελευταία δόση μέχρι 5μμ -Long acting : dexamethasone 0,5 mg ή prednisone 5mg το βράδυ Παρακολούθηση : κλινικά, HC day curve, ACTH Υποκατάσταση με αλατοκορτικοειδή Φθοριουδροκορτιζόνη 0,1mg (αν λαμβάνει HC μικρότερη δόση) Ελεύθερη πρόσληψη άλατος, αύξηση δόσης καλοκαίρι Σε άτομα με υπέρταση,  πρόσληψης άλατος,  δόσης, όχι συγχορήγηση διουρητικών ή σπειρονολακτόνης Παρακολούθηση με ΑΠ σε ύπτια και όρθια θέση, Κ, PRA→ στα ανώτερα φ.ο.

67 Χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια DHEA 25-50mg 3-6 μήνες σε γυναίκες Υποκατάσταση θυρεοειδικής λειτουργίας (αλλιώς επιδείνωση ΕΑ) Προσοχή: ασθενείς με υποϋποφισισμό. Χορήγηση GH → ανασταλτική δράση σε παραγωγή γλυκοκορτικοειδών Ήπια λοίμωξη:  δόσης με κανόνα 3x3 (τριπλάσια δόση για 3 μέρες) Χειρουργείο -Μικρό (συρραφή κήλης) δόση HC 25mg: μέρα χειρουργείου -Μέτριο (χολοκυστεκτομή) δόση HC mg μέρα χειρουργείου και 1 ΜΤΧ -Μεγάλο χειρουργείο (bypass) δόση HC mg διαιρούμενη για 2-3 μέρες Εκπαίδευση -Medical alert -Ενέσιμη solucortef 100mg ή dexamethasone 4mg ΙΜ στις εξής περιπτώσεις: Τραυματισμός και απώλεια αίματος > 1 φλυτζάνι Έμετοι και μη λήψη αγωγής από στόμα Συμπτώματα οξείας ΕΑ Κωματώδης κατάσταση Φυσιολογική ζωή

68 ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ


Κατέβασμα ppt "ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑ ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ ΝΟΣΟΣ ADDISON ΜΑΘΗΜΑ Γ’ ΕΤΟΥΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Κρυσταλλένια Αλεξανδράκη Ενδοκρινολόγος Επιστ.Συνεργάτης."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google