Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΩΝ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ Βασιλική X. Πιτυρίγκα Ιατρός Βιοπαθολόγος Επίκουρη Καθηγήτρια Μικροβιολογίας Ε.Κ.Π.Α.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΩΝ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ Βασιλική X. Πιτυρίγκα Ιατρός Βιοπαθολόγος Επίκουρη Καθηγήτρια Μικροβιολογίας Ε.Κ.Π.Α."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΩΝ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ Βασιλική X. Πιτυρίγκα Ιατρός Βιοπαθολόγος Επίκουρη Καθηγήτρια Μικροβιολογίας Ε.Κ.Π.Α.

2 ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ  Η συχνότερη και πιο προβλέψιμη λοίμωξη που σχετίζεται με ταξίδια.  Τουλάχιστον 1 επεισόδιο καταγράφεται σε 40% - 50% των ταξιδιωτών  Αφορά ΚΥΡΙΩΣ ταξιδιώτες που διαμένουν σε αναπτυγμένη χώρα και επισκέπτονται αναπτυσσομένες τροπικές ή υποτροπικές.  Καλοήθες - αυτοπεριοριζόμενο σύνδρομο  Η εφαρμογή των κανόνων ατομικής υγιεινής και των διεθνών οδηγιών πρόληψης ΔΕΝ την έχουν εξαλείψει  Ο ταξιδιώτης πρέπει να είναι έτοιμος να αντιμετωπίσει τη λοίμωξη AU Greenwood Z, GeoSentinel Surveillance Network SO. J Travel Med. 2008;15(4):221.

3 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ  1963-Turista Περιγράφηκε το σύνδρομο The Diarrhea of Travelers to Mexico: Summary of Five-Year Study- B. H. KEAN. Ann Intern Med. 1963;59:  Ανακάλυψη υπεύθυνου μικρ / σμού (E. Coli- ΕΤΕ C) Gorbach SL, et al. 1975;292(18):  Θεραπευτική αντιμετώπιση DuPont HL, et al. N Engl J Med. 1982;307 (14):

4 ΟΡΙΣΜΟΙ : ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ ( ΔΤ ) Χρόνος εμφάνισης  Κατά τη διάρκεια του ταξιδιού  <= 10 ημέρες μετά την επιστροφή του Connor BA. Travelers’ diarrhea. CDC. Yellow Book 2014 ΑΙΦΝΙΔΙΟ ΔΙΑΡΡΟΪΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

5  Παγκόσμιο δίκτυο - Δεδομένα που σχετίζονται με τη νοσηρότητα από ταξίδια Οξεία + χρόνια διάρροια : 335/1000 ιατρικές επισκέψεις ταξιδιωτών μετά την επιστροφή τους

6 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ : ΠΟΛΛΑΠΛΟΙ Ο ΠΙΟ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΙΝΑΙ … … Η ΧΩΡΑ ΠΡΟΟΡΙΣΜΟΥ  Ο δείκτης προσβολής για κάθε χώρα υπολογίζεται για εμφάνιση ΔΤ εντός 2 πρώτων εβδομάδων του ταξιδιού  Αυξημένος >=20%  Μέτριος 8%-20%  Χαμηλός < 8% Steffen R. et al. Jama 2015; 313(1): DOI: /jama

7 ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΔΤ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟΝ ΠΡΟΟΡΙΣΜΟ Υψηλού Κινδύνου 20%-75% Χώρες της Λατινικής Αμερικής, της Αφρικής, της Μέσης Ανατολής και της Ασίας Μετρίου Κινδύνου 8%-20% Χώρες της Νότιας Ευρώ π ης, Κίνα, Ισραήλ, Ρωσία, Νότια Αφρική, Αϊτή, Δομινικανή Δημοκρατία Χαμηλού Κινδύνου <8% Η. Π. Α., Καναδάς, Αυστραλία, Νέα Ζηλανδία Ια π ωνία, χώρες της Κεντρικής και Βόρειας Ευρώ π ης

8

9 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΤΟ ΤΑΞΙΔΙ  Πτωχή υγιεινή σε τοπικά εστιατόρια  Ανεπαρκής ύδρευση και αποχέτευση  Υψηλή υγρασία με ζέστη πχ. μουσώνες  Φαγητό του δρόμου  Χαμηλών προδιαγραφών ξενώνες  Ανεξάρτητο ταξίδι ( vs οργανωμένο )  Ταξίδι > 1 εβδομάδα  Περι o χές με ενδημικά επιβαρυμένο περιβάλλον  πχ Αγία Πετρούπολη – Giardia  Νεπάλ – Giardia, Cyclospora

10 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΤΟ N TA ΞΙΔΙΩΤΗ  Άνδρες - γυναίκες : Ίδια συχνότητα  Μείωση οξύτητας στομάχου ( Η 2 αναστολείς )  A νατομικές ανωμαλίες ΓΕΣ  Γενετικοί παράγοντες ( ομάδα Ο - επιρρεπείς σε Norovirus and Shigella) ( ανοσοκατεσταλμένοι - παρασιτικές TD).  Ανοσοκαταστολή  Κύηση  Βρέφη, νήπια  ετών

11

12 ΤΡΟΠΟΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ  Κατανάλωση μολυσμένων τροφίμων  Κατανάλωση μολυσμένων ροφημάτων  Από άτομο σε άτομο  Μολυσμένο περιβάλλον

13 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

14 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ - Δ. Δ.  Συνήθως αυτοϊώμενη με διάρκεια συμπτωμάτων 1-5 ημέρες  Ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων Μεταλοιμώδεις επιπτώσεις περιλαμβάνουν :  Αντιδραστική αρθρίτιδα  Σύνδρομο Guillain-Barré Stephen R, JAMA 1999 Reudi-Wagner P, CID 2002 Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013 ΗΠΙΑ « ΕΝΟΧΛΗΤΙΚΗ ΔΙΑΡΡΟΙΑ » ΑΙΜΑΤΗΡΗ ΚΟΛΙΤΙΔΑ

15 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ  ΟΞΥ ΔΙΑΡΡΟΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ  ΟΞΥ ΕΜΕΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ  ΔΥΣΕΝΤΕΡΙΑ - ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΚΟΛΙΤΙΔΑ  ΕΠΙΜΟΝΗ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ

16 ΟΞΕΙΑ ΔΤ : ΔΙΑΡΡΟΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ 80% των περιστατικών  Οξεία υδαρής διάρροια  Κοιλιακές κράμπες  Κακουχία, ανορεξία, κοιλιακό άλγος αιφνίδια υδαρής διάρροια, ναυτία, έμετος,  ΑΙΤΙΑ : τα περισσότερα παθογόνα - αδυναμία Δ. Δ. Χρ. Ε π ώασης : 6-48 ώρες Διάρκεια : 3-5 ημέρες Χρ. Ε π ώασης : 6-48 ώρες Διάρκεια : 3-5 ημέρες

17 ΟΞΕΙΑ ΔΤ : ΕΜΕΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ 10% των κρουσμάτων  Προεξάρχων σύμπτωμα : έμετος  Συνυπάρχει σε μικρότερη συχνότητα διάρροια  Ερυγές, μετεωρισμός  Υποχώρηση συμπτωμάτων χωρίς θεραπεία ΑΙΤΙΑ :  Τροφοτοξί v ωση : Κατανάλωση προσχηματισμένης τοξίνης (Staphylococcus aureus or Bacillus cereus)  Ιογενείς γαστρεντερίτιδες Χρ. Ε π ώασης : Ιογενής > 14 h Δηλητηρίαση : 2–7 h, συχνά <4 h. Διάρκεια : 2-3 ημέρες Χρ. Ε π ώασης : Ιογενής > 14 h Δηλητηρίαση : 2–7 h, συχνά <4 h. Διάρκεια : 2-3 ημέρες

18 ΔΥΣΕΝΤΕΡΙΑ 1-3% των κρουσμάτων  Αιματηρή Διάρροια μικρού όγκου ( τύπου παχέος εντέρου )  Υψηλός Πυρετός  Έντονο κωλικοειδές άλγος,  Τεινεσμός  Ασία India 9% ΑΙΤΙΑ  Shigella,  Campylobacter,  Salmonella spp, (πιο σπάνια)  Yersinia spp.  Aeromonas spp.  C. Difficile  Entamoeba histolytica

19 ΕΠΙΜΟΝΗ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ 2% των περιστατικών  Επίμονη διάρροια > 14 ημέρες ( ή > 1 μήνα, 1-3 %)  Ταξιδιώτες που ζουν με τους ντόπιους (ιατροί ιεραπόστολοι).  Δ. Δ.  ΠΑΡΑΣΙΤΑ  ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΑ ΕΝΤΕΡΟΠΑΘΟΓΟΝΑ Λοίμωξη μη θεραπευθεισα ή συλλοίμωξη  ΧΡΟΝΙΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ  Σοβαρότητα κλ. νόσου  Λοιμογονικότητα του μικ/σμου  Ηλικία < 60 έτη  Θηλυκό γένος Connor BA. Travelers’ diarrhea. CDC. Yellow Book 2014

20 ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ

21 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΤ ΑΝΑΠΛΗΡΩΣΗ ΥΓΡΩΝ / ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ Αρκεί σε ήπιες κλινικές εκδηλώσεις ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ Σε μέτρια / σοβαρή κλινική νόσο ΑΝΤΙΠΕΡΙΣΤΑΛΤΙΚΑ ΕΝΤΕΡΟΥ Περιορισμός συμπτωμάτων εντός ωρών

22 ΑΝΤΙΠΕΡΙΣΤΑΛΤΙΚΑ / ΑΝΤΙΕΚΚΡΙΤΙΚΑ  Συνθετικό οπιοειδές με επιπλέον αντιεκκριτική δράση  Άμεση ανακούφιση  Συνδυασμός με αντιβιοτικά  Όχι σε αιματηρή διάρροια :  καθυστέρηση της κάθαρσης των διηθητικών εντεροπαθογόνων  παράταση της διάρκειας των συμπτωμάτων.  Παρατεταμένη χρήση: παραλυτικός ειλεός, κολίτιδα, διάτρηση εντέρου  Σε ήπιες μορφές ΔΤ μείωση αριθμού κενώσεων έως 50 %  Ενδεχόμενο δηλητηρίασης με σαλικυλικά (σε συγχορήγηση ασπιρίνης)  ΑΕ: μέλαινα γλώσσα και κόπρανα, ναυτία, δυσκοιλιότητα, εμβοές ΛΟΠΕΡΑΜΙΔΗ ( Α - Ι ) ΥΠΟΣΑΛΙΚΥΛΙΚΟ ΒΙΣΜΟΥΘΙΟ

23 ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ  Μέτρια / βαρεία ΔΤ  ΚΙΝΟΛΟΝΕΣ  ΑΖΙΘΡΟΜΥΚΙΝΗ  ΡΙΦΑΞΙΜΙΝΗ

24  Φάρμακο 1ης εκλογής σε περιοχές με αντοχή σε cipro (Ν/ΝΑ Ασία)  Ευρύ φάσμα - Έναντι διεισδυτικών + μη παθογόνων  Προτιμώμενη στα παιδιά και εγκύους  Ανεπιθ. Ενδ. : Ναυτία  Ημισυνθετικό παράγωγο της ριφαμυκίνης  Μη απορροφήσιμη από το έντερο  Ενδείξεις: Μη δυσεντερική ΔΤ ΑΖΙΘΡΟΜΥΚΙΝΗ ΡΙΦΑΞΙΜΙΝΗ Connor BA. Travelers’ diarrhea. CDC. Yellow Book 2014 DuPont HL, Clin Gastrenterol Hepatol 2007 Adachi JA, CID 2006 Φάρμακα 1 ης εκλογής A υξανόμενη αντοχή του C. Jejuni, Shigella, Salmonella και ETEC σε ΝΑ Ασία, Ινδία και Νεπάλ  Hoge et al. Clin Infect Dis Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013 ΚΙΝΟΛΟΝΕΣ

25 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ

26 ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ  ΠΡΟΒΙΟΤΙΚΑ  ΕΜΒΟΛΙΑ  ΑΝΤΙΠΕΡΙΣΤΑΛΤΙΚΑ / ΑΝΤΙΕΚΚΡΙΤΙΚΑ  ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ

27 ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ : ΠΡΟΒΙΟΤΙΚΑ Lactobacillus GG: μείωση επίπτωσης ΔΤ κατά 45 % - μικρές RCTs Hilton E, J Travel Med 1997 Lactobacillus acidophilus: αποτυχία μείωσης επίπτωσης ΔΤ σε RCTs Brian V, CID 2006 Saccharomyces boulardi: μέτρια προστασία ( Β. Αφρική, Τουρκία ) Rendi-Wagner P, CID 2002 A νεπαρκή δεδομένα για σύσταση – χρειάζονται περισσότερες μελέτες Connor BA. Travelers’ diarrhea. CDC. Yellow Book 2014

28 ΕΜΒΟΛΙΑ ΓΙΑ ΔΤ ΕΜΒΟΛΙΟ ΓΙΑ ΤΗ ΧΟΛΕΡΑ (Dukoral)  Αδρανοποιημένο κυτταρικό εμβόλιο – λήψη από το στόμα -  Ατοξική Β υπομονάδα της χολερικής τοξίνης  80 % αντιγονικά παρόμοια με τη θερμοευαίσθητη εντεροτοξίνη του ΕΤΕ C  Μείωση ΔΤ από ΕΤΕ C κατά % ( Μαρόκο, Μπαγκλαντές )  Προφύλαξη συνολικά από ΔΤ : 7 % Γενικά ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΩΝΤΑΙ ΠΟΙΚΙΛΙΑ ΠΑΘΟΓΟΝΩΝ

29 ΑΝΤΙΠΕΡΙΣΤΑΛΤΙΚΑ / ΑΝΤΙΕΚΚΡΙΤΙΚΑ Το πιο αποτελεσματικό από αυτά είναι :  Το υποσαλικυλικό βισμούθιο  Ήπια αντιμικροβιακή δράση  Αντιεκκριτικές  Αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες

30 ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ : ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ Γενικά ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ  Ακατάλληλα σε μη βακτηριακά αίτια  Καταστρέφει την εντερική φυσιολογική χλωρίδα  Ο ταξιδιώτης ευάλωτος σε ανθεκτικά βακτηριακα στελέχη  Πρόκληση αντοχής στο αντιβιοτικό / αλλεργικές αντιδράσεις / ανεπιθυμητες ενέργειες.  Χρήση μόνο σε ειδικές ομάδες ταξιδιωτών (<2 - 3 εβδ.)  Αθλητές  Πολιτικοί  Ανοσοκατεσταλμένοι Travelers' Diarrhea - Chapter Yellow Book

31  430 Φιλανδοί ταξιδιώτες  Έλεγχος κοπράνων πριν και μετά από ταξίδι για ESBL- and carbapenemase- producing Enterobacteriaceae (CPE)  (+) ESBL=21% -  CRE=Ø  Ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου:  Ταξιδ. προορισμός,  Εμφάνιση ΔΤ,  Ηλικία,  Θεραπεία με αντιμικροβιακά

32

33 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

34 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ  Σε ήπιες εκδηλώσεις περιττός ο εργαστηριακός έλεγχος – αρχίζει αμέσως συμπτωματική Rx  Όπου η διάρροια είναι σοβαρή, αιματηρή ή / και παρατεταμένη, η εργαστηριακή έρευνα είναι απαραίτητη. Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013 Wolfe MS, Netter’s Infectious Diseases, 2012 ΒΑΣΙΚΗ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΕΙΣΔΥΤΙΚΗ ( ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ) ΜΗ ΔΙΕΙΣΔΥΤΙΚΗ ( ΕΚΚΡΙΤΙΚΗ ) ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ? ΒΑΣΙΚΗ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΕΙΣΔΥΤΙΚΗ ( ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ) ΜΗ ΔΙΕΙΣΔΥΤΙΚΗ ( ΕΚΚΡΙΤΙΚΗ ) ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ?

35 Table SI-5. Stool Characteristics Useful in the Diagnosis of Intestinal Diseases Χαρακτηριστικά κοπράνων Λεπτό έντεροΠαχύ έντερο ΕμφάνισηΥδαρείςΑιματηρές // βλεννώδεις ΌγκοςΜεγάλοςΜικρός ΣυχνότηταΑυξημένη ΑίμαΜικροσκοπική / απουσίαΜακροσκοπική παρουσία pH< 5.5> 5.5 Πυοσφαίρια < 5 κ. ο. π.> 10 κ. ο. π OrganismsViral -Rotavirus, Adenovirus Calicivirus, Astrovirus, Noroviruses Invasive bacteria- Escherichia coli, Shigella species, Salmonella species, Campylobacter species, Yersinia species Toxic bacteria- Escherichia coli, Clostridium perfringens, Vibrio cholerae, Bacillus cereus Toxic bacteria- Clostridium difficile Parasites- Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetenensis Parasites- Entamoeba histolytica ΕΚΚΡΙΤΙΚΗ ΔΙΑΡΡΟΙΑΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑ

36 ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟΣ - ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Κατά κανόνα φυσιολογικός  Διεισδυτική λοίμωξη : Λευκοκυττάρωση ΤΚΕ ↑  Σε αιμορραγική κολίτιδα - χολερυθρίνη, γ -GT, τρανσαμινάσες ↑  Αφυδάτωση : ουρία, κρεατινίνη, Να ↑,  Απώλεια καλίου

37 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ  ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΟΠΡΑΝΩΝ ( Πυοσφαίρια Ερυθροκύτταρα Βλέννη Παράσιτα, ωαρια )  ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΚΟΠΡΑΝΩΝ  (E.Coli O157:H7, Σαλμονέλα, Σιγκέλλα, Καμπυλοβακτηρίδιο, συχνά Υερσίνια )  ΠΑΡΑΣΙΤΟΛΟΓΙΚΗ ΚΟΠΡΑΝΩΝ :  Giardia, Cyclospora, Entamoeba, Isospora, Cryptosporidium  ΧΡΩΣΕΙΣ : τροποποιημένη οξεάντοχη / τρίχρωμη :  Cyclospora, Isospora, Cryptosporidium  ΑΝΟΣΟΕΝΖΥΜΙΚΕΣ, ΑΝΟΣΟΦΘΟΡΙΣΜΟΣ, ΑΝΟΣΟΧΡΩΜΑΤΟΓΡΑΦΙΑ  Ανίχνευση αντιγόνων ( Ε LIS Α ): Giardia, Entamoeba, Cryptosporidium, ιοί, τοξίνες  Έλεγχος αντισωμάτων : παράσιτα, τοξίνες ιών βακτηρίων  Ορολογική Ταυτοποίηση : Salmonella, Ε. Coli  ΑΙΜΟΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ  Salmonella sp.  ΚΥΤΤΑΡΟΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ  ιοί, ανίχνευση τοξινών  PCR, RT-PCR, ΥΒΡΙΔΙΣΜΟΣ:  Βακτήρια, ιοί, παρασιτα, τοξίνες ΔΕΙΓΜΑΤΑ :  Αίμα  Κό π ρανα  Ορός ΔΕΙΓΜΑΤΑ :  Αίμα  Κό π ρανα  Ορός

38  Πολυπλεκτική PCR δυο σταδίων (Nested multiplex PCR)  Σε 1 ώρα αποτελέσματα  Ανίχνευση 22 παθογόνα  Δείγμα : κόπρανα

39 ΠΗΓΕΣ  CDC Travelers health website   World Health Organisation   International society of travel medicine  Health information for International Travel  CDC «Yellow Book»  International Travel and Health  WHO «Green Book»

40 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ  Kollaritsch H. et al. Traveler’s Diarrhea. Infectious Disease Clinics of North America, Volume 26, Issue 3, Pages  Steffen R, Hill DR, DuPont HL. JAMA. Traveler's diarrhea: a clinical review Jan 6;313(1):  Allen G.P. Ross, et al. «Enteropathogens and Chronic Illness in Returning Travelers» N Engl J Med 2013; 368:  Kantele A. Antimicrobials Increase Travelers' Risk of Colonization by Extended- Spectrum Beta lactamase-Producing Enterobacteriaceae Clin Infect Dis Mar 15;60(6): Clin Infect Dis.  Travelers' Diarrhea - Chapter Yellow Book  Nipam Shah et al. Global Etiology of Travelers’ Diarrhea: Systematic Review from 1973 to the Present. Am. J. Trop. Med. Hyg., 80(4), 2009, pp. 609–614


Κατέβασμα ppt "ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΩΝ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ Βασιλική X. Πιτυρίγκα Ιατρός Βιοπαθολόγος Επίκουρη Καθηγήτρια Μικροβιολογίας Ε.Κ.Π.Α."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google