Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Ουρολοιμώξεις Ευγενία Δ. Α’ Λυκείου. Ουρολοίμωξη: ορισμός Ουρολοίμωξη καλείται κάθε λοίμωξη (συνήθως βακτηριακή) που προσβάλλει κάποιο τμήμα του ουροποιητικού.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Ουρολοιμώξεις Ευγενία Δ. Α’ Λυκείου. Ουρολοίμωξη: ορισμός Ουρολοίμωξη καλείται κάθε λοίμωξη (συνήθως βακτηριακή) που προσβάλλει κάποιο τμήμα του ουροποιητικού."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Ουρολοιμώξεις Ευγενία Δ. Α’ Λυκείου

2 Ουρολοίμωξη: ορισμός Ουρολοίμωξη καλείται κάθε λοίμωξη (συνήθως βακτηριακή) που προσβάλλει κάποιο τμήμα του ουροποιητικού συστήματος. Η ουρολοίμωξη είναι μία από τις συχνότερες λοιμώξεις που οδηγεί τους ανθρώπους στους γιατρούς, ειδικά τους νέους και σεξουαλικά ενεργούς. Φυσιολογικά τα ούρα είναι στείρα μικροβίων δηλαδή δεν περιέχουν μικροοργανισμούς. Όταν όμως μικροοργανισμοί εισέλθουν στο ουροποιητικό σύστημα τότε μπορούν να πολλαπλασιαστούν και να προκαλέσουν λοιμώξεις τις λεγόμενες ουρολοιμώξεις. Ο κύριος παράγοντας που ευθύνεται για την ουρολοίμωξη είναι το βακτήριο Escherichia coli που είναι γνωστό και ως κολοβακτηρίδιο. Οι πιο κοινοί τύποι ουρολοίμωξης είναι η οξεία κυστίτιδα (στην ουροδόχο κύστη) και η ουρηθρίτιδα (στην ουρήθρα). Μετά το κοινό κρυολόγημα οι ουρολοιμώξεις αποτελούν το συχνότερο ιατρικό πρόβλημα των γυναικών της αναπαραγωγικής ηλικίας

3

4 Σχεδόν κάθε νεφρολογικό πρόβλημα αυξάνει τον κίνδυνο για ουρολοίμωξη Σοβαρότερες όμως θεωρούνται οι λοιμώξεις του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος (πυελονεφρίτιδα, σπειραματονεφρίτιδα). Τα βασικότερα συμπτώματα είναι η συχνουρία, η ενόχληση κατά την ούρηση και τα θολά ούρα. Σε μικροσκοπική εξέταση ούρων ατόμου με ουρολοίμωξη παρατηρούνται πολλαπλά λευκά αιμοσφαίρια. Ακολουθεί η καλλιέργεια ούρων για να ταυτοποιηθεί το μικρόβιο που την προκαλεί καθώς και το αντιβιόγραμμα,για να προσδιοριστούν τα κατάλληλα αντιβιοτικά σκευάσματα. Ο αριθμός των βακτηρίων που αναπτύσσονται στην καλλιέργεια ούρων,σε ασθενή με ουρολοίμωξη,είναι συνήθως 105/ml. Ο αριθμός αυτός χαρακτηρίζεται ως σημαντική βακτηριουρία. Ένα ποσοστό 20-40% των γυναικών με συμπτωματική ουρολοίμωξη δεν αναπτύσσει αριθμό βακτηρίων περισσότερο από /ml. Ο εντοπισμός της λοίμωξης στο ανώτερο ή κατώτερο ουροποιητικό συνήθως στηρίζεται στην κλινική εικόνα των ασθενών. Όταν όμως απαιτείται ακριβής εντοπισμός της λοίμωξης δεν επαρκεί η κλινική εικόνα αλλά μπορούν να εφαρμοστούν άλλες μέθοδοι Οι ουρολοιμώξεις παρά τα «θορυβώδη» συμπτώματά τους αντιμετωπίζονται σχετικά εύκολα με σύντομη χορήγηση αντιβιοτικών. Υποσημείωση. Σε κάποιες περιπτώσεις ουρολοιμώξεων όπως η κυστίτιδα η διάγνωση γίνεται εύκολα μόνο από τα συμπτώματα

5 Συχνότητα: Γυναίκες 1. Οι γυναίκες εμφανίζουν συχνότερα ουρολοιμώξεις από τους άνδρες, εξ αιτίας του μικρού μήκους της ουρήθρας και της γειτνίασής της με το ορθό 2. Οι γυναίκες έχουν 30 φορές συχνότερα ουρολοιμώξεις από τους άνδρες 3. Περίπου το 50% των ενήλικων γυναικών αναφέρουν μία ουρολοίμωξη στη ζωή τους 4. Οι μισές από τις γυναίκες που έχουν κυστίτιδα έχουν ταυτόχρονα και λοίμωξη του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος 5. Οι ουρολοιμώξεις από σαπροφυτικό σταφυλόκοκκο καλύπτουν το 5-15% των ουρολοιμώξεων που αφορούν στις νεαρές γυναίκες. Οι λοιμώξεις από το μικρόβιο αυτό είναι εποχικές (υψηλότερη συχνότητα το καλοκαίρι και πτώση της συχνότητας την άνοιξη) 6. Το 20-25% των γυναικών ηλικίας άνω των 65 ετών έχει ουρολοίμωξη και το 10-15% έχει ασυμπτωματική βακτηριουρία (σε σύγκριση με το 2-5% των νεαρών γυναικών). Η σεξουαλική δραστηριότητα παίζει μικρότερο ρόλο στις ηλικιωμένες γυναίκες 7. Ο διαβήτης θέτει τις γυναίκες (όχι τους άνδρες) σε αυξημένο κίνδυνο για ασυμπτωματική βακτηριουρία. Όσο πιο πολλά χρόνια έχει μία γυναίκα διαβήτη, τόσο περισσότερο κινδυνεύει (η καλή ρύθμιση του σακχάρου δεν μειώνει την πιθανότητα ουρολοίμωξης) 8. Οι δύο μεγάλες ομάδες γυναικών που έχουν αυξημένη συχνότητα επαναλαμβανόμενων ουρολοιμώξεων είναι οι νεαρές, σεξουαλικά δραστήριες και οι μεταεμμηνοπαυσιακές 9. Το 25% των γυναικών που έχουν ανεπίπλεκτη ουρολοίμωξη θα έχουν μέσα στον επόμενο χρόνο ακόμη μία τέτοια λοίμωξη

6 Συχνότητα: Γυναίκες Συσχέτιση ουρολοιμώξεων και σεξ 1.Η συχνή και πρόσφατη σεξουαλική δραστηριότητα είναι o πλέον σημαντικός παράγοντες κινδύνου για ουρολοιμώξεις στις γυναίκες. Σχεδόν το 80% των ουρολοιμώξεων συμβαίνουν μέσα σε 24 ώρες από την σεξουαλική επαφή 2.Γυναίκες που κάνουν σεξ για πρώτη φορά ή αυτές που κάνουν έντονο σεξ μετά από μακρά αποχή είναι σε κίνδυνο να εμφανίσουν την κυστίτιδα του μήνα του μέλιτος 3.Η αιφνίδια αύξηση της συχνότητας της σεξουαλικής δραστηριότητας είναι σημαντικός προδιαθεσικός παράγοντας για ουρολοίμωξη σε γυναίκες, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιούν διάφραγμα 4.Μερικές γυναίκες που εμφανίζουν ουρολοιμώξεις είναι αλλεργικές στα προφυλακτικά 5.Η χρήση αντισύλληψης, 2πλασιάζει ή και 4πλασιάζει τον κίνδυνο για ουρολοίμωξη στις γυναίκες, άσχετα αν χρησιμοποιούν προφυλακτικό ή διάφραγμα

7 Συχνότητα: Γυναίκες Η συχνότητα των ουρολοιμώξεων στις γυναίκες αυξάνει και από μεταβολές στον τρόπο ζωής όπως: 1. Η πρόσφατη αλλαγή του σεξουαλικού συντρόφου ή οι πολλοί σύντροφοι 2. Όσες έχουν μητέρα που είχε ουρολοιμώξεις 3. Όσες είχαν την πρώτη τους ουρολοίμωξη πριν την ηλικία των 15 ετών 4. Όσες χρησιμοποιούν σπερμιοκτόνα σαπούνια, διαφράγματα ή σπιράλ 5. Όσες καπνίζουν κι όσες κάνουν μπάνιο μέσα σε μπανιέρα

8 Συχνότητα Ηλικιωμένοι Οι ηλικιωμένοι (και κυρίως αυτοί που μένουν σε γηροκομεία) και οι διαβητικοί έχουν συχνότερα ουρολοιμώξεις Άνδρες 1. Οι άνδρες γίνονται επιρρεπέστεροι σε ουρολοιμώξεις μετά την ηλικία των 50 ετών, όταν δηλαδή αρχίζουν να εμφανίζουν υπερτροφία προστάτη. Από 5-15% των ανδρών άνω των 65 ετών έχουν ασυμπτωματική βακτηριουρία 2. Αν και οι ουρολοιμώξεις είναι συχνότερες στις γυναίκες, αυτές όταν εμφανίζονται στους άνδρες είναι σοβαρότερες και αντιμετωπίζονται δυσκολότερα 3. Άνδρες με περιτομή ή όσοι έχουν κανονική σεξουαλική επαφή με μολυσματικό σύντροφο, έχουν συχνότερα ουρολοιμώξεις

9 Συχνότητα: Παιδιά Περίπου το 2% των παιδιών εμφανίζουν ουρολοιμώξεις. 1. Το πρώτο 6μηνο της ζωής τα αγόρια έχουν συχνότερα ουρολοιμώξεις από τα κορίτσια (διότι οι συγγενείς ανωμαλίες στα αγόρια είναι συχνότερες) 2. Γύρω στην ηλικία των 2-3 ετών στα κορίτσια οι ουρολοιμώξεις είναι συχνότερες 3. Μέσα στα πρώτα 10 χρόνια της ζωής τα αγόρια έχουν 1% και τα κορίτσια 3% πιθανότητα να εμφανίσουν ουρολοίμωξη 4. Σ΄ ολόκληρη τη ζωή οι ουρολοιμώξεις είναι 50 φορές συχνότερες στα κορίτσια έναντι των αγοριών 5. Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις εμφανίζονται στο 30% των αγοριών και στο 40% των κοριτσιών 6. Οι ουρολοιμώξεις στα παιδιά έχουν τον κίνδυνο εμφάνισης ουλών στους νεφρούς (οι ώριμοι νεφροί των ενηλίκων κάνουν δυσκολότερα ουλές). Ουλές εμφάνισε το 6% των παιδιών που είχαν ουρολοίμωξη και χρειάστηκε νοσηλεία σε νοσοκομείο 7. Η κυστεοουρητηρηκή παλινδρόμηση ευθύνεται για το 30-50% των ουρολοιμώξεων των παιδιών

10 Συχνότητα: Παιδιά Συμπτώματα ουρολοίμωξης στα παιδιά Τα συμπτώματα του παιδιού με ουρολοίμωξη έχουν άμεση σχέση με την ηλικία του. Τα βρέφη μπορεί να παρουσιάσουν εμετούς, διάρροιες, ανησυχία ή πυρετό. Πολλές φορές ο πυρετός αποτελεί το μόνο σύμπτωμα σε παιδί με ουρολοίμωξη, ο οποίος διαρκεί αρκετές μέρες. Το νεογέννητο με ουρολοίμωξη μπορεί να έχει σαν μόνο σύμπτωμα τη άρνηση λήψης γάλακτος ή ίκτερος που να διαρκεί αρκετές μέρες. Στα μεγαλύτερα παιδιά, τα συμπτώματα της ουρολοίμωξης είναι περισσότερο καθοδηγητικά για τη διάγνωση. Η συχνουρία (το παιδί πηγαίνει συνεχώς στο αποχωρητήριο και αφήνει ελάχιστα ούρα κάθε φορά) και η δυσουρία (πονάει την ώρα που ουρεί) είναι τα πιο συχνά συμπτώματα της ουρολοίμωξης. Πολλές φορές τα παιδιά παραπονιούνται για πόνο πάνω από την περιοχή της κύστης ή πίσω στην πλάτη. Επίσης αρκετές φορές, θα διαπιστώσετε ότι τα ούρα ενός παιδιού με ουρολοίμωξη μυρίζουν πραγματικά άσχημα. Ο πυρετός δεν είναι απαραίτητο σύμπτωμα στην ουρολοίμωξη. Η παρουσία του όμως δείχνει ότι η ουρολοίμωξη είναι πιο σοβαρή. Αν το παιδί σας ξαφνικά άρχισε να βρέχεται, τότε πάλι πρέπει να σκεφτείτε την πιθανότητα της ουρολοίμωξης.

11 Έλεγχος: Παιδιά Πότε επιβάλλεται παραπέρα έλεγχος ακτινολογικά κλπ σε ουρολοίμωξη: Σε κορίτσια άνω των 5 ετών που έκαναν 2 ή περισσότερες ουρολοιμώξεις Σ’ όλα τα αγόρια κατά την πρώτη ουρολοίμωξη που θα εμφανίσουν Σ’ όλα τα παιδιά που έχουν πυρετό μαζί με ουρολοίμωξη Σ’ όλα τα παιδιά κάτω των 5 ετών με την εμφάνιση της πρώτης τους ουρολοίμωξης

12 Εγκυμονούσες με ουρολοίμωξη 1. Οι εγκυμονούσες με ασυμπτωματική βακτηριουρία έχουν πιθανότητα 30% να εμφανίσουν οξεία πυελονεφρίτιδα στο δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο της κύησης. Ειδικότερα από τις εγκυμονούσες περίπου το 2-11% έχει ασυμπτωματική βακτηριουρία κι απ’ αυτές το 13-27% θα εμφανίσουν πυελονεφρίτιδα αργότερα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης 2. Σε εγκυμονούσες με βακτηριουρία ακόμη κι αν δεν εμφανιστεί πυελονεφρίτιδα, η εμφάνιση άλλης λοίμωξης του ουροποιητικού στο πρώτο και το τρίτο τρίμηνο της κύησης αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης πνευματικής καθυστέρησης στο παιδί σε ποσοστό 1,2-2% 3. Μεταξύ των γυναικών που εγκυμονούν, οι ουρολοιμώξεις είναι συχνότερες στις παρακάτω ομάδες: Σ’ αυτές με σακχαρώδη διαβήτη Σ’ όσες έχουν χαμηλό εισόδημα Σε πολύτεκνες γυναίκες Σ΄ αυτές που είχαν ουρολοίμωξη στην παιδική ηλικία Σ’ όσες έκαναν καισαρική Σ’ όσες πήραν υποσκληρίδια αναισθησία

13 Ουρολοιμώξεις και νοσηλεία Ουρολοιμώξεις και νοσηλεία σε νοσοκομεία και ιδρύματα 1. Περίπου το 40% όλων των λοιμώξεων που εμφανίζονται στα νοσοκομεία είναι ουρολοιμώξεις 2. Από τους νοσηλευόμενους μεγαλύτερο κίνδυνο διατρέχουν όσοι έχουν ουροκαθετήρες, όσοι υπέστησαν διαδικασίες ελέγχου (κυστεοσκοπήσεις, παρακεντήσεις κ.ά) ή επέμβασης στο ουροποιητικό σύστημα, οι ηλικιωμένοι και όσοι νοσηλεύονται για σοβαρά αίτια 3. Περίπου το 80% των νοσοκομειακών ουρολοιμώξεων οφείλονται στους ουροκαθετήρες. Οι καθετήρες κύστεως πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο όταν είναι άκρως απαραίτητοι και να αφαιρούνται τάχιστα αν αυτό μπορεί να γίνει 4. Οι ασθενείς με ουροκαθετήρες που έχουν και διάρροιες θα εμφανίσουν ουρολοιμώξεις 9 φορές συχνότερα σε σχέση μ΄ αυτούς που έχουν καθετήρες και δεν έχουν διάρροια 5. Το 40% των ηλικιωμένων που ζουν σε ιδρύματα θα έχουν μία ουρολοίμωξη

14 Επαναμολύνεις-υποτροπές 1.Το 80% των επανεμφανιζόμενων ουρολοιμώξεων είναι επαναμολύνσεις. Συμβαίνουν εβδομάδες μετά την επιτυχή αντιμετώπιση ουρολοίμωξης με λήψη αντιβιοτικών και μπορεί να οφείλονται στο ίδιο ή διαφορετικό μικρόβιο 2. Η υποτροπή ουρολοίμωξης είναι σπανιότερη της επαναμόλυνσης, εμφανίζεται μέσα σε δύο εβδομάδες μετά την ανεπιτυχή θεραπεία. Συνήθως αφορά σε περιπτώσεις πυελονεφρίτιδας όπου συνυπάρχουν νεφρικοί λίθοι, ανατομικές ανωμαλίες, χρόνια προστατίτιδα κ.ά

15 Άλλοι παράγοντες Άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες για ουρολοιμώξεις: 1.Εμμηνόπαυση 2.Φλεγμονή ή υπερτροφία προστάτη 3.Ακινητοποίηση (ανάνηψη από κάταγμα ισχίου) 4.Μειωμένη λήψη υγρών 5.Ακράτεια κοπράνων 6.Καθετήρες κύστεως 7.Όσοι έκαναν κάποια κυστεοσκόπηση πρόσφατα 8.Άτομα με ανατομικές διαταραχές στο ουροποιητικό 9.Γενετικοί παράγοντες. Π.χ. συγκεκριμένες ομάδες αίματος 10.Η ανοσοκαταστολή (όπως η χημειοθεραπεία και το AIDS). 11.Η πιθανότητα ουρολοίμωξης αυξάνει σε άτομα άνω των 65 ετών

16 Συμπτώματα Τα συμπτώματα των ουρολοιμώξεων περιλαμβάνουν: Αίσθημα πίεσης στο κάτω μέρος της πυέλου Πόνο ή κάψιμο κατά την ούρηση Συχνουρία και έντονη ανάγκη για ούρηση Νυχτουρία Ούρα θολά Αίμα στα ούρα Δύσοσμα ούρα Ακράτεια Αίσθημα βάρους Μικρή ποσότητα ούρων Πυρετό με ρίγος (πυελονεφρίτιδα) Κακοδιαθεσία Ναυτία Εμετό Διαταραχές από το ΚΝΣ ή σύγχυση (σε ηλικιωμένους). Οι διαταραχές από το ΚΝΣ ή η σύγχυση συχνά είναι το μόνο σύμπτωμα ή εύρημα της ουρολοίμωξης, πιθανά λόγω διασποράς του μικροβίου στο αίμα (σηψαιμία) Επώδυνη συνουσία Πόνος στο πέος

17 Έλεγχος Πρέπει να γίνεται ακτινολογικός έλεγχος όταν: 1. Διαπιστώνεται σοβαρή και υποτροπιάζουσα πυελονεφρίτιδα 2. Υποψιαζόμαστε ανατομικές ανωμαλίες 3. Η λοίμωξη δεν απαντά στην αγωγή 4. Υποψιαζόμαστε απόφραξη ή απόστημα 5. Αφορά σε παιδί 2-24 μηνών μετά την πρώτη ουρολοίμωξη Υπεύθυνα μικρόβια 1. Συχνότερα όλων ευθύνεται το κολοβακτηρίδιο, λόγω της ικανότητας που έχει να προσκολλάται στο ενδοθήλιο της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστεως 2. Η απομόνωση και 103 βακτηριδίων/ml ούρων βάζει τη διάγνωση της κυστίτιδας 3. Βακτηρίδια που βάφονται με τη χρωστική μοβ ονομάζονται Gram αρνητικά, ενώ αυτά που βάφονται μπλε ονομάζονται gram θετικά 4. Παράσιτα, Χλαμύδια, Μύκητες.

18 Θεραπεία Η θεραπεία βασίζεται στο είδος του ασθενούς (άνδρας, γυναίκα, έγκυος, μη έγκυος, παιδί, νοσηλευόμενος, μη νοσηλευόμενος, ασθενής με διαβήτη κ.ά) Η επιλογή της φαρμακευτικής αγωγής γίνεται από τον ειδικό ιατρό και έχει διάρκεια περίπου 14 ημέρες,κατά περίπτωση. Τα ενοχλήματα υποχωρούν μια με τρεις ημέρες από την έναρξη της αντιβίωσης. Για την εκρίζωση της λοίμωξης είναι απαραίτητη η ολοκλήρωση της αγωγής και όχι η νωρίτερη διακοπή της. Αν τα συμπτώματα επιμένουν πέρα των τριών ημερών θα πρέπει να ενημερωθεί ο θεράπων ιατρός. Κάθε ουρολοίμωξη σε ασθενή με καθετήρα πρέπει να αντιμετωπίζεται με αντιβιοτικά και να αφαιρείται ο καθετήρας Επειδή τα μικρόβια που απομονώνονται συνήθως είναι πολλά και διαφορετικά, πρέπει να χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά με ευρύ φάσμα δράσης.

19 Προφυλακτικά μέτρα 1. Διατηρήστε την περιγεννητική περιοχή καθαρή 2. Να σκουπίζεστε στην τουαλέτα από μπροστά προς τα πίσω 3. Να πίνεται πολύ νερό, δηλαδή 6-8 ποτήρια την ημέρα (για να ξεπλένονται τα μικρόβια από την ουροφόρο οδό). Άλλοι πιστεύουν ότι η αύξηση των προσλαμβανόμενων υγρών αραιώνει τα αντιβιοτικά στην κύστη και κάνει την αγωγή αναποτελεσματική 4. Να ουρείτε μετά την συνουσία (βοηθά να ξεπλέκονται τα βακτηρίδια που πιθανά μπήκαν διαμέσου της ουρήθρας κατά τη συνουσία) Να πλένεστε πριν και μετά τη σεξουαλική πράξη. 5. Να αποφεύγετε υγρά που ερεθίζουν την κύστη, όπως το αλκοόλ και η καφεΐνη 6. Να πίνεται χυμούς μούρων ή βατόμουρων (μην ακολουθείτε την οδηγία αυτή αν στο οικογενειακό ιστορικό σας υπάρχει λιθίαση νεφρών). Τα μούρα ασκούν τη δράση τους διαμέσου μείωσης της ικανότητας των κολοβακτηριδίων να προσκολλώνται στα επιθήλια των ουροφόρων οδών. Πίνετε χυμό cranberry (βακκινίων), ξινόγαλα ή τρώτε γιαούρτι πρόβειο (με πέτσα) που περιέχει γαλακτοβάκιλλο και προφυλάσσει από τις ουρολοιμώξεις και τις κολπίτιδες (μυκητιάσεις) 7. Να ουρείτε συχνά (να πηγαίνετε στην τουαλέτα αμέσως μόλις σας έρθει το πρώτο σήμα για ούρηση). Τα μικρόβια μπορούν να αναπτυχθούν αν μείνουν στάσιμα στα ούρα 8. Να φοράτε εσώρουχα βαμβακερά, τα οποία δεν πρέπει να είναι στενά (να μπαίνει αέρας στην περιγεννητική περιοχή και να την στεγνώνει ώστε αυτή να μην είναι ποτέ υγρή). Να αποφεύγετε τα στενά τζιν και τα νάιλον εσώρουχα, τα οποία κρατούν την υγρασία, όπου μπορούν και αναπτύσσόνται τα βακτηρίδια 9. Μη χρησιμοποιείτε αρωματικά σαπούνια και ταλκ στην περιοχή των γεννητικών οργάνων. 10.Οι γυναίκες πρέπει να χρησιμοποιούν προϊόντα υγιεινής που δεν περιέχουν αποσμητικά. 11.Το ασκορβικό οξύ βοηθά στις ουρολοιμώξεις αφού μειώνει την συγκέντρωση των μικροβίων στα ούρα 12.Να προτιμάτε το ντους από το μπάνιο στη μπανιέρα.

20


Κατέβασμα ppt "Ουρολοιμώξεις Ευγενία Δ. Α’ Λυκείου. Ουρολοίμωξη: ορισμός Ουρολοίμωξη καλείται κάθε λοίμωξη (συνήθως βακτηριακή) που προσβάλλει κάποιο τμήμα του ουροποιητικού."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google