1 ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ «ΠΟΝΟΣ» Χρήστος Ν. Χριστόπουλος, MD Ακτινοθεραπευτής - Ογκολόγος Ογκολογική Νοσηλευτική ΑΤΕΙ Πάτρας 2009.

Παρουσίαση με θέμα: "1 ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ «ΠΟΝΟΣ» Χρήστος Ν. Χριστόπουλος, MD Ακτινοθεραπευτής - Ογκολόγος Ογκολογική Νοσηλευτική ΑΤΕΙ Πάτρας 2009."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 1 ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ «ΠΟΝΟΣ» Χρήστος Ν. Χριστόπουλος, MD Ακτινοθεραπευτής - Ογκολόγος Ογκολογική Νοσηλευτική ΑΤΕΙ Πάτρας 2009

2 2 ΠΟΝΟΣ Δυσάρεστη αισθητική και συναισθηματική εμπειρία που συνδέεται με υπαρκτή ή δυνητικά πιθανή καταστροφή ιστού. (IASP): Pain, 1979 75% των ασθενών με προχωρημένη νεοπλασματική νόσο νιώθουν από μέτριας έως σοβαρής έντασης πόνο. 40% των ασθενών τελικού σταδίου έχουν σοβαρής έντασης πόνο που δεν υφίεται.

3 3 Ο πόνος στον ασθενή με νεοπλασματική ασθένεια μπορεί να: Προκαλείται από την ίδια τη νόσοΠροκαλείται από την ίδια τη νόσο Σχετίζεται με τη νόσοΣχετίζεται με τη νόσο Σχετίζεται με ανεπιθύμητες ενέργειες από τη θεραπείαΣχετίζεται με ανεπιθύμητες ενέργειες από τη θεραπεία Προκαλείται από μια άλλη συνυπάρχουσα ασθένειαΠροκαλείται από μια άλλη συνυπάρχουσα ασθένεια

4 4 Κατάταξη καρκινικού πόνου Χρονιότητα (οξύς και χρόνιος) Χρονιότητα (οξύς και χρόνιος) Ένταση (οπτική και αριθμητική αναλογική, λεκτική περιγραφική κλίμακα) Ένταση (οπτική και αριθμητική αναλογική, λεκτική περιγραφική κλίμακα) Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί (σωματικός, σπλαγχνικός, νευροπαθητικός, ψυχογενής) Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί (σωματικός, σπλαγχνικός, νευροπαθητικός, ψυχογενής) Τύπος και στάδιο νόσου (μεταστάσεις) Τύπος και στάδιο νόσου (μεταστάσεις) Χαρακτήρας (συνεχής και αδιάλλειπτος, διαλλείπων, παροξυσμικός, περιστασιακός, αυτόματος) Χαρακτήρας (συνεχής και αδιάλλειπτος, διαλλείπων, παροξυσμικός, περιστασιακός, αυτόματος)

5 5 Εκτίμηση του καρκινικού πόνου Αποδοχή ότι ο ασθενής βιώνει πόνοΑποδοχή ότι ο ασθενής βιώνει πόνο Αρχική εκτίμηση μέσω συζήτησης του πόνου και της σοβαρότητάς τουΑρχική εκτίμηση μέσω συζήτησης του πόνου και της σοβαρότητάς του Λεπτομερές ιστορικό του πόνουΛεπτομερές ιστορικό του πόνου Εκτίμηση της ψυχολογικής κατάστασηςΕκτίμηση της ψυχολογικής κατάστασης Προσεκτική φυσική εξέτασηΠροσεκτική φυσική εξέταση Διενέργεια συμπληρωματικών εξετάσεωνΔιενέργεια συμπληρωματικών εξετάσεων Εκτίμηση αποτελεσμάτων θεραπείαςΕκτίμηση αποτελεσμάτων θεραπείας

6 6 Σημασία καρκινικού πόνου (1) Καρκινοπαθείς με πόνο - οι διαταραχές είναι πολύ συχνότερες φθάνοντας ακόμα και το διπλάσιο: 32% αντιδραστική κατάθλιψη32% αντιδραστική κατάθλιψη 6% μείζων κατάθλιψη6% μείζων κατάθλιψη 4% οργανικό ψυχοσύνδρομο4% οργανικό ψυχοσύνδρομο 2% αγχώδης νεύρωση 2% αγχώδης νεύρωση

7 7 Σημασία καρκινικού πόνου (2) Καρκινοπαθείς με πόνο. Ψυχιατρική νοσηρότητα 39%Καρκινοπαθείς με πόνο. Ψυχιατρική νοσηρότητα 39% Καρκινοπαθείς χωρίς πόνο: Ψυχιατρική νοσηρότητα 19%Καρκινοπαθείς χωρίς πόνο: Ψυχιατρική νοσηρότητα 19% Πιο προχωρημένα στάδια νόσου:Πιο προχωρημένα στάδια νόσου: -Αύξηση αναλογίας ασθενών με πόνο -Αύξηση ψυχιατρικής νοσηρότητας π.χ. κατάθλιψη καρκινοπαθών γενικά 25% - σε τελικά στάδια, κατάθλιψη 77%.

8 8 Συχνότητα πόνου σε ασθενείς με καρκίνο Εξαρτάται από τύπο νεοπλάσματος, έκταση νόσου, κύρια θεραπευτική αγωγή, ευαισθησία στον πόνο, προσωπικότητα ασθενούς, πολιτιστικές συνθήκες, υποστηρικτικά συστήματα.Εξαρτάται από τύπο νεοπλάσματος, έκταση νόσου, κύρια θεραπευτική αγωγή, ευαισθησία στον πόνο, προσωπικότητα ασθενούς, πολιτιστικές συνθήκες, υποστηρικτικά συστήματα. Συχνότητα: διαφέρει ανάλογα με τη νόσο, τον ασθενή, το γιατρό, τα ενδιαφέροντα του, την ευαισθησία τουΣυχνότητα: διαφέρει ανάλογα με τη νόσο, τον ασθενή, το γιατρό, τα ενδιαφέροντα του, την ευαισθησία του Σε λευχαιμία 5%Σε λευχαιμία 5% Σε καρκίνο πνεύμονα 45%Σε καρκίνο πνεύμονα 45% Σε λέμφωμα 20%Σε λέμφωμα 20% Σε καρκίνο μαστού 52%Σε καρκίνο μαστού 52% Σε γαστρεντερικό καρκίνο 40%Σε γαστρεντερικό καρκίνο 40% Σε καρκίνους των οστών 85%Σε καρκίνους των οστών 85%

9 9 Συνάρτηση πόνου με στάδιο νόσου Ανεπίπλεκτο υλικό των σταδίων: 38%Ανεπίπλεκτο υλικό των σταδίων: 38% Αρχικά στάδια: 30-45%Αρχικά στάδια: 30-45% Ενδιάμεσα στάδια: 30-40%Ενδιάμεσα στάδια: 30-40% Τελικά στάδια: 58-87% με μέτριο ή σοβαρό πόνο.Τελικά στάδια: 58-87% με μέτριο ή σοβαρό πόνο. Ελλάδα:Ελλάδα: -Πόνος ως αρχικό σύμπτωμα: 30% -Πόνος σε προχωρημένα στάδια : από 30 - 89% αναλόγως του οργάνου. Μεγαλύτερα ποσοστά: Ca προστάτη, γεννητικών οργάνων γυναίκας, κεφαλής- τραχήλου, παγκρέατος

10 10 Αντιμετώπιση του πόνου Φαρμακευτική αντιμετώπισηΦαρμακευτική αντιμετώπιση ΑκτινοθεραπείαΑκτινοθεραπεία Ορμονοθεραπεία-χημειοθεραπείαΟρμονοθεραπεία-χημειοθεραπεία Χειρουργική επέμβασηΧειρουργική επέμβαση Διακοπή της οδού του πόνουΔιακοπή της οδού του πόνου Ψυχολογική προσέγγισηΨυχολογική προσέγγιση

11 11 Φαρμακευτική αντιμετώπιση Μη οπιοειδή αναλγητικά (παρακεταμόλη, ασπιρίνη, ΜΣΑΦ) Μη οπιοειδή αναλγητικά (παρακεταμόλη, ασπιρίνη, ΜΣΑΦ) Οπιοειδή αναλγητικά (κωδεΐνη, μορφίνη, μεθαδόνη, φαιντανύλη) Οπιοειδή αναλγητικά (κωδεΐνη, μορφίνη, μεθαδόνη, φαιντανύλη) Επικουρικά Επικουρικά Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά Αντιεπιληπτικά Αντιεπιληπτικά Κορτικοστεροειδή Κορτικοστεροειδή Αντιεμετικά Αντιεμετικά Υπακτικά Υπακτικά

12 12 Γενικές αρχές φαρμακευτικής αντιμετώπισης ΕξατομίκευσηΕξατομίκευση Από το στόμα, ορθό, διαδερμικά, ενδοφλέβια, αντλίεςΑπό το στόμα, ορθό, διαδερμικά, ενδοφλέβια, αντλίες Με το ρολόϊΜε το ρολόϊ Δόσεις «διάσωσης» για παροξυσμικό πόνοΔόσεις «διάσωσης» για παροξυσμικό πόνο Ενημέρωση για πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειεςΕνημέρωση για πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες

13 13 Απλά Αναλγητικά (Μη-οπιοειδή) Δεν προκαλούν εθισμόΔεν προκαλούν εθισμό Δεν έχουν ψυχότροπο δράσηΔεν έχουν ψυχότροπο δράση Δεν επηρεάζουν τη συμπεριφορά του αρρώστουΔεν επηρεάζουν τη συμπεριφορά του αρρώστου Έχουν αντιπυρετική, αντιφλεγμονώδη και αναλγητική δράσηΈχουν αντιπυρετική, αντιφλεγμονώδη και αναλγητική δράση

14 14 Ανεπιθύμητες ενέργειες (ΜΣΑΦ) Πεπτικό (Δυσπεπτικά ενοχλήματα, διαβρώσεις, έλκη)Πεπτικό (Δυσπεπτικά ενοχλήματα, διαβρώσεις, έλκη) Καρδιαγγειακό (Α.Υ., Σ.Ν., καρδ.ανεπάρκεια)Καρδιαγγειακό (Α.Υ., Σ.Ν., καρδ.ανεπάρκεια) ΉπαρΉπαρ Νεφροί (ΟΝΑ, νεφρίτιδα)Νεφροί (ΟΝΑ, νεφρίτιδα) ΔέρμαΔέρμα ΚΝΣΚΝΣ ΑίμαΑίμα

15 15 ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΦΑΡΜΑΚΑ (ΜΣΑΦ)  Η ελάχιστη, η οριακή και η τοξική δόση δεν προκαθορίζεται  Φαινόμενο «οροφής»  Πρόληψη της τοξικότητας. Εκτίμηση των διαφόρων παραγόντων που αυξάνουν τον κίνδυνο τοξικότητας (νεφρική – ηπατική δυσλειτουργία κ.λ.π.) Χορήγηση μικρότερης δυνατής δόσηςΧορήγηση μικρότερης δυνατής δόσης Αποφυγή συγχορήγησης φαρμάκων που έχουν τοξικότητα κοινή με ΜΣΑΦΑποφυγή συγχορήγησης φαρμάκων που έχουν τοξικότητα κοινή με ΜΣΑΦ Μέτρα πρόληψης (π.χ. ενυδάτωση)Μέτρα πρόληψης (π.χ. ενυδάτωση) Εκλεκτικοί αναστολείς COX-2Εκλεκτικοί αναστολείς COX-2

16 16 ΟΠΙΟΕΙΔΗ Δεν εμφανίζουν φαινόμενο οροφήςΔεν εμφανίζουν φαινόμενο οροφής Δεν είναι δραστικά στο νευροπαθητικό πόνοΔεν είναι δραστικά στο νευροπαθητικό πόνο

17 17 ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ 1)ΚΝΣ Επιθυμητή ευφορία και ηρεμία Επιθυμητή ευφορία και ηρεμία Δυσφορία, αποπροσανατολισμός, απάθεια, σύγχυση, αθετωσικές κινήσεις, παραλήρημα Δυσφορία, αποπροσανατολισμός, απάθεια, σύγχυση, αθετωσικές κινήσεις, παραλήρημα Αναστροφή παρενεργειών με ναλοξόνη & διακοπή – αλλαγή του σκευάσματος Αναστροφή παρενεργειών με ναλοξόνη & διακοπή – αλλαγή του σκευάσματος 2)ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ Αναπνευστική καταστολή Αναπνευστική καταστολή 3)ΓΕΣ Ναυτία, έμετος Ναυτία, έμετος Δυσκοιλιότητα Δυσκοιλιότητα 4)ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ Ορθοστατική υπόταση Ορθοστατική υπόταση Βραδυαρρυθμία (εξαίρεση η μεπεριδίνη) Βραδυαρρυθμία (εξαίρεση η μεπεριδίνη) 5)ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ Κατακράτηση ούρων Κατακράτηση ούρων 6)ΕΞΑΡΤΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΟΧΗ

18 18 ΦΕΝΤΑΝΥΛΗ Ανάλογη αποτελεσματικότητα με τη μορφίνη.Ανάλογη αποτελεσματικότητα με τη μορφίνη. Σημαντικά λιγότερη δυσκοιλιότητα (Φ 27%, Μ 44,5%). φυσιολογική λειτουργία εντέρου 50% vs 38% (Διαφορές στατιστικά σημαντικές).Σημαντικά λιγότερη δυσκοιλιότητα (Φ 27%, Μ 44,5%). φυσιολογική λειτουργία εντέρου 50% vs 38% (Διαφορές στατιστικά σημαντικές). Καταστολή και ύπνος (Νύστα 34% vs 43,5% ).Καταστολή και ύπνος (Νύστα 34% vs 43,5% ). Χωρίς διαφορές στην αδυναμία, τον έμετο, τη δύσπνοια, την απώλεια της όρεξης.Χωρίς διαφορές στην αδυναμία, τον έμετο, τη δύσπνοια, την απώλεια της όρεξης. Προτίμηση ασθενών στο 54% vs 36%.Προτίμηση ασθενών στο 54% vs 36%.

19 19 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΠΟΥ ΕΛΑΧΙΣΤΟΠΟΙΟΥΝ ΤΙΣ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΤΩΝ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ Υπολογισμός της σωστής δόσης και σταδιακή προσαρμογή σ’ αυτή σε αυστηρά προσδιορισμένα χρονικά διαστήματαΥπολογισμός της σωστής δόσης και σταδιακή προσαρμογή σ’ αυτή σε αυστηρά προσδιορισμένα χρονικά διαστήματα Έλεγχος του κατά πόσο τα εμφανιζόμενα συμπτώματα οφείλονται στα οπιοειδή ή άλλη αιτίαΈλεγχος του κατά πόσο τα εμφανιζόμενα συμπτώματα οφείλονται στα οπιοειδή ή άλλη αιτία Πιθανή αλλαγή της δόσης ή και της οδού χορήγησης εάν εμφανιστούν παρενέργειεςΠιθανή αλλαγή της δόσης ή και της οδού χορήγησης εάν εμφανιστούν παρενέργειες Προσθήκη ή ↑ των δόσεων συμπληρωματικής αγωγής με μη οπιοειδή αναλγητικάΠροσθήκη ή ↑ των δόσεων συμπληρωματικής αγωγής με μη οπιοειδή αναλγητικά Φαρμακευτική αντιμετώπιση των περενεργειώνΦαρμακευτική αντιμετώπιση των περενεργειών Εξατομίκευση της δοσολογίαςΕξατομίκευση της δοσολογίας

20 20 ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΒΟΗΘΗΤΙΚΩΝ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΩΝ ΑντικαταθλιπτικάΑντικαταθλιπτικά καταστολή καταστολή ορθοσταστική υπόταση ορθοσταστική υπόταση γλάκωμα γλάκωμα καρδιοτοξικότητα καρδιοτοξικότητα ΑντιεπιληπτικάΑντιεπιληπτικά σύγχυση σύγχυση Αταξία Αταξία λήθαργος λήθαργος μυελοτοξικότητα μυελοτοξικότητα ηπατοτοξικότητα ηπατοτοξικότητα ΚορτικοειδήΚορτικοειδή αρτηριακή υπέρταση αρτηριακή υπέρταση υπεργλυκαιμία υπεργλυκαιμία ανοσοκαταστολή ανοσοκαταστολή βλάβες στο βλεννογόνο του ΓΣΣ βλάβες στο βλεννογόνο του ΓΣΣ ψυχιατρικές διαταραχές ψυχιατρικές διαταραχές Νευροληπτικά (olanzapine)Νευροληπτικά (olanzapine) αϋπνία αϋπνία Ανορεξία Ανορεξία Νευρικότητα Νευρικότητα ↑ ΑΠ ↑ ΑΠ ταχυκαρδία ταχυκαρδία

21 21 Το ιδανικό φάρμακο Μεγάλη αποτελεσματικότηταΜεγάλη αποτελεσματικότητα Μηδενική ή περιορισμένη τοξικότηταΜηδενική ή περιορισμένη τοξικότητα Μεγάλη διάρκεια δράσηςΜεγάλη διάρκεια δράσης Μικρό κόστοςΜικρό κόστος Έλλειψη προκαταλήψεωνΈλλειψη προκαταλήψεων Απουσία γραφειοκρατικών εμποδίωνΑπουσία γραφειοκρατικών εμποδίων

22 22 Θεραπευτική πρoσέγγιση Απαραίτητη και αναγκαία η συνεργασίαΑπαραίτητη και αναγκαία η συνεργασία Με ιατρούς άλλων ειδικοτήτων (αναισθησιολόγο, ακτινοθεραπευτή ογκολόγο, χειρουργό, ψυχίατρο)Με ιατρούς άλλων ειδικοτήτων (αναισθησιολόγο, ακτινοθεραπευτή ογκολόγο, χειρουργό, ψυχίατρο) ΨυχολόγοΨυχολόγο Εξειδικευμένο νοσηλευτήΕξειδικευμένο νοσηλευτή Κοινωνικό λειτουργόΚοινωνικό λειτουργό Πρόγραμμα «Βοήθεια στο σπίτι»Πρόγραμμα «Βοήθεια στο σπίτι»

23 23 Συμμετοχή οικογένειας στη διαχείριση του πόνου Με τη συμβολή στην επίλυση διαφόρων κοινωνικών προβλημάτων του αρρώστου.Με τη συμβολή στην επίλυση διαφόρων κοινωνικών προβλημάτων του αρρώστου. Με την άμεση ψυχολογική στήριξη και με την έμμεση στήριξη από όλη την αγαθή επίδραση του υποστηρικτικού συστήματος.Με την άμεση ψυχολογική στήριξη και με την έμμεση στήριξη από όλη την αγαθή επίδραση του υποστηρικτικού συστήματος. Με συμβολή και στο βιολογικό σκέλος της θεραπείας (χορήγηση φαρμάκων στο σωστό χρόνο, βοήθεια στην εφαρμογή του θεραπευτικού σκευάσματος, με τη συνολική παροχή νοσηλευτικής φροντίδας).Με συμβολή και στο βιολογικό σκέλος της θεραπείας (χορήγηση φαρμάκων στο σωστό χρόνο, βοήθεια στην εφαρμογή του θεραπευτικού σκευάσματος, με τη συνολική παροχή νοσηλευτικής φροντίδας).

24 24 Άλλες μέθοδοι κου συμβάλλουν στην αντιμετώπιση του καρκινικού πόνου Θεραπείες συμπεριφοράς,Θεραπείες συμπεριφοράς, Μέθοδοι βιοανάδρασης (biofeedback),Μέθοδοι βιοανάδρασης (biofeedback), Τεχνικές χαλάρωσης,Τεχνικές χαλάρωσης, Γνωσιακές θεραπείες, ύπνωση,Γνωσιακές θεραπείες, ύπνωση, Τεχνικές χαλάρωσης - χρήσιμες γιατί διακόπτουν το φαύλο κύκλο:Τεχνικές χαλάρωσης - χρήσιμες γιατί διακόπτουν το φαύλο κύκλο: Πόνος -> Άγχος ->Μυϊκός σπασμός -> Επιδείνωση πόνου ->Νέο άγχος κ.ο.κΠόνος -> Άγχος ->Μυϊκός σπασμός -> Επιδείνωση πόνου ->Νέο άγχος κ.ο.κ

25 25 Υποεκτίμηση και υποθεραπεία καρκινικού πόνου (1) Προβλήματα από τα φάρμακαΠροβλήματα από τα φάρμακα Προβλήματα από ανεπαρκή εκπαίδευση υγειονομικού προσωπικούΠροβλήματα από ανεπαρκή εκπαίδευση υγειονομικού προσωπικού Προβλήματα από τον ασθενή και τα μέλη της οικογένειάς τουΠροβλήματα από τον ασθενή και τα μέλη της οικογένειάς του Προβλήματα από την ατελή οργάνωση των υπηρεσιών ΥγείαςΠροβλήματα από την ατελή οργάνωση των υπηρεσιών Υγείας

26 26 Υποεκτίμηση και υποθεραπεία καρκινικού πόνου (2) Υπερβολικός φόβος για τοξικότητα, από γενικές γνώσεις ή από πληροφορίες - συνήθως φόβος για γαστραλγία, εξάρτηση κ.α.Υπερβολικός φόβος για τοξικότητα, από γενικές γνώσεις ή από πληροφορίες - συνήθως φόβος για γαστραλγία, εξάρτηση κ.α. Προσωπικές αντιλήψεις και στάσεις ζωήςΠροσωπικές αντιλήψεις και στάσεις ζωής Ατελής αναλγησία λόγω συμπροβολής άγχους, κατάθλιψης, αισθήματος μοναξιάς, αβοήθητου και άλλων ψυχολογικών προβλημάτωνΑτελής αναλγησία λόγω συμπροβολής άγχους, κατάθλιψης, αισθήματος μοναξιάς, αβοήθητου και άλλων ψυχολογικών προβλημάτων Λόγω κοινωνικών προβλημάτων, έλλειψης υποστηρικτικών συστημάτωνΛόγω κοινωνικών προβλημάτων, έλλειψης υποστηρικτικών συστημάτων Λόγω οικονομικών - επαγγελματικών δυσχερειώνΛόγω οικονομικών - επαγγελματικών δυσχερειών Λόγω έλλειψης συνεργασιμότητας με γιατρούς — νοσηλευτέςΛόγω έλλειψης συνεργασιμότητας με γιατρούς — νοσηλευτές Λόγω κλονισμού σχέσης γιατρού - ασθενούς.Λόγω κλονισμού σχέσης γιατρού - ασθενούς.

27 27 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Συνεχής έλεγχος της σχέσης νόσος – “υποφέρειν” για να αποφευχθούν οι κίνδυνοι α) της υπερδοσολογίας και τοξικότητας β) της επιδείνωσης των συνοδών συμπτωμάτων ή επιπλοκών της νόσου και των θεραπειών ή επιπλοκών της νόσου και των θεραπειών της απ’ τις παρενέργειες των ανακουφιστικών της απ’ τις παρενέργειες των ανακουφιστικών σκευασμάτων σκευασμάτων γ) της επιδείνωσης του “υποφέρειν”, λόγω ανεπαρκούς ανακούφισης ανεπαρκούς ανακούφισης

28 28 Ο άνθρωπος δεν φθείρεται όταν υποφέρει Φθείρεται όταν υποφέρει χωρίς λόγο Πρέπει να εφαρμόζουμε την γνώση και τη τέχνη της ανακούφισης του πόνου σαν να εξαρτάται μια ζωή απ’ αυτό.