Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Νόσος των καρωτίδων αρτηριών Εγκεφαλική ισχαιμία Μ. Ματσάγκας.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Νόσος των καρωτίδων αρτηριών Εγκεφαλική ισχαιμία Μ. Ματσάγκας."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Νόσος των καρωτίδων αρτηριών Εγκεφαλική ισχαιμία Μ. Ματσάγκας

2 Νόσος των καρωτίδων αρτηριών Εγκεφαλική ισχαιμία Στόχοι Να περιγράψετε σωστά την αποφρακτική νόσο των καρωτίδων Να συστήσετε τον κατάλληλο διαγνωστικό έλεγχο Να διακρίνετε σωστά τα κριτήρια για επεμβατική αντιμετώπισή της

3

4 ΑΝΑΤΟΜΙΑ

5

6

7

8

9

10 ΓΕΝΙΚΑ Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο αποτελεί την τρίτη αιτία θανάτου στις ανεπτυγμένες χώρες Επίπτωση πρώτου αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου / άτομα (Σουηδία, ΗΠΑ) 15-20% οφείλεται σε στένωση των καρωτίδων

11 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ >90%αρτηριοσκλήρυνση <10% ινομυϊκή δυσπλασία γωνίωση συμπίεση εκ των έξω τραύμα διαχωρισμός αγγειίτιδα ακτινική αρτηριίτιδα

12 ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Κάπνισμα Υπέρταση Σακχαρώδης διαβήτης Υπερλιπιδαιμία Παχυσαρκία Υπερομοκυστεϊναιμία Στεφανιαία νόσος Περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια Καθιστική ζωή Ινωδογόνο Κληρονομική προδιάθεση

13 ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΑΡΤΗΡΙΟΣΚΛΗΡΥΝΤΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ

14 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Ασυμπτωματικό φύσημα Στενώσεις 50-90% Όχι κάθε φύσημα στένωση έσω καρωτίδας Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

15 ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ Παροδικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο πλήρης υποχώρηση εντός 24 ωρών Αναστρέψιμο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο υποχώρηση εντός 30 ημερών Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο με μόνιμες βλάβες

16 Ειδικές μορφές AEE Αμαύρωση (παροδική ή μόνιμη) Επαναλαμβανόμενα αυξανόμενης έντασης παροδικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (crescendo transient ischaemic attacks) Εξελισσόμενο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (stroke in evolution)

17 Νόσος των καρωτίδων Εμβολικός ο μηχανισμός πρόκλησης ΑΕΕ

18 ΟΞΕΙΑ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ICA

19 ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΕΣΩ ΚΑΡΩΤΙΔΟΣ

20 Διάγνωση – νευρολογική εξέταση – υπολογιστική τομογραφία εγκεφάλου Έλεγχος των καρωτίδων – έγχρωμο υπερηχογράφημα Duplex – αγγειογραφία Εγκεφαλική ισχαιμία

21 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ Έγχρωμο υπερηχογράφημα (Triplex) Υπολογιστική αγγειογραφία (CTA) Ψηφιακή αγγειογραφία (DSA) Μαγνητική αγγειογραφία (MRA)

22 Διάγνωση Στένωση καρωτίδων

23 ΕΓΧΡΩΜΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ DUPLEX

24 ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ DUPLEX

25 ΕΓΧΡΩΜΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ

26

27 ΕΓΧΡΩΜΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ – ΥΦΗ ΠΛΑΚΑΣ

28 ΕΓΧΡΩΜΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ – ΗΧΟΓΕΝΕΙΑ ΠΛΑΚΑΣ

29 ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ DUPLEX Ανάλογα με την ηχογένειά τους, οι καρωτιδικές πλάκες διακρίνονται σε πέντε κατηγορίες: I.Υπόηχες II.Καθ’ υπεροχήν υπόηχες III.Καθ’ υπεροχήν ηχογενείς IV.Ηχογενείς V.Απροσδιόριστες θεωρούνται πιο επικίνδυνες για ρήξη και εμβολισμό του εγκεφάλου

30 Yψηλής διαγνωστικής ακρίβειας Mη επεμβατικό Φθηνό Γρήγορο Xωρίς ιονίζουσα ακτινοβολία ή σκιαγραφικό Eύκολα επαναλαμβανόμενο ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ DUPLEX Πλεονεκτήματα

31 Εξαρτάται από την εμπειρία και την ικανότητα του χειριστή Είναι δυσχερής σε περιπτώσεις υψηλού καρωτιδικού διχασμού ή έντονης ασβέστωσης Δεν μπορεί να απεικονίσει το αορτικό τόξο ούτε τα ενδοεγκεφαλικά αγγεία ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ DUPLEX Μειονεκτήματα

32 Εξέταση εκλογής  διάγνωση της καρωτιδικής στένωσης  χαρακτηρισμό της καρωτιδικής πλάκας ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ DUPLEX

33 ΕΝΔΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΨΗΦΙΑΚΗ ΑΦΑΙΡΕΤΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΓΡΑΦΙΑ

34 Διαφορές NASCET-ECST 50-90% NASCET = 70-90% ECST

35 Έσω καρωτίδα Βολβός Ποσοστό (%) ECST>NASCET Ποσοστό στένωσης

36 Αποκαλύπτει βλάβες στο αορτικό τόξο και στα ενδοεγκεφαλικά αγγεία (στενώσεις, ανευρύσματα) Προγραμματισμός διαδερμικής αγγειοπλαστικής Εύκολα αξιολογήσιμες εικόνες Ψηφιακή ενδαρτηριακή αγγειογραφία Πλεονεκτήματα

37 Αγγειογραφία σε ένα επίπεδο μπορεί να μην αποκαλύψει έκκεντρες στενώσεις Δεν μπορεί να δώσει πληροφορίες για τη μορφολογία και τη δομή της αθηρωματικής πλάκας Ψηφιακή ενδαρτηριακή αγγειογραφία Μειονεκτήματα

38 Α: Ψηφιακή αγγειογραφία αναδεικνύει υφολική απόφραξη στην έκφυση της αριστερής έσω καρωτίδας ΑΒ Β: Αξονική αγγειογραφία του ίδιου ασθενή (βέλος α: το σημείο της μέγιστης στένωσης, βέλος β: η έσω καρωτίδα περιφερικά της στένωσης)

39 ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΓΡΑΦΙΑ

40 Ελάχιστα επεμβατική απεικόνιση του αορτικού τόξου καθώς και των ενδοεγκεφαλικών αγγείων ακρίβεια στη διάγνωση αποφράξεων πολύ ακριβής στον εντοπισμό ασβέστωσης φθηνότερη της ψηφιακής αγγειογραφίας ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Πλεονεκτήματα

41 έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία χορήγηση δυνητικά νεφροτοξικού ιωδιούχου σκιαγραφικού ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Μειονεκτήματα

42 ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΓΡΑΦΙΑ

43

44 Μαγνητική αγγειογραφία ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Ελάχιστα επεμβατική Δεν απαιτεί χορήγηση νεφροτοξικού σκιαγραφικού Ανασύσταση εικόνας σε 3 επίπεδα Πληροφορίες για την αθηρωματική πλάκα ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Υψηλό κόστος Χρονοβόρα Χειροότερη ποιότητα εικόνας, μικρότερη ακρίβεια Αδυναμία εκτέλεσης λόγωκλειστοφοβίας βηματοδότη - απινιδωτή

45 Αντιμετώπιση Συντηρητική – αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, – παρακολούθηση με έγχρωμο Duplex Ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης – συμπτωματικοί ασθενείς: στένωση >50-70% – συμπτωματικοί ασθενείς: στένωση >70% – ασυμπτωματικοί ασθενείς: στένωση >80% Στένωση καρωτίδων

46 ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ - ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ  Αντιαιμοπεταλιακά  Υπολιπιδαιμική αγωγή (στατίνες)  Αντιμετώπιση παραγόντων κινδύνου

47 ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Συμπτωματική καρωτιδική στένωση Ασυμπτωματική καρωτιδική στένωση >50%

48 ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Στους συμπτωματικούς ασθενείς με ΑΝΚ συνιστάται η χρόνια λήψη αντιαιμοπεταλιακής αγωγής Η χορήγηση ασπιρίνης (75–100mg ημερησίως), κλοπιδογρέλης (75mg ημερησίως), ή του συνδυασμού ασπιρίνης-διπυριδαμόλης (25/200mg δυο φορές ημερησίως), είναι αποδεκτές επιλογές Στους ασυμπτωματικούς ασθενείς με ΑΝΚ συνιστάται η δια βίου λήψη ασπιρίνης Σε περίπτωση αντένδειξης για λήψη ασπιρίνης στους ασυμπτωματικούς ασθενείς, η χορήγηση κλοπιδογρέλης θεωρείται ως λογική εναλλακτική θεραπεία Δεν συνιστάται η χορήγηση συνδυασμένης αγωγής με ασπιρίνη-κλοπιδογρέλη στην ΑΝΚ τόσο στους ασυμπτωματικούς, όσο και τους συμπτωματικούς ασθενείς

49 Μηχανισμός δράσης: Μείωση LDL-χοληστερόλης Αντιφλεγμονώδης δράση Αντιοξειδωτική δράση Άμεσα αντιαθερογενετική δράση Βελτίωση δυσλειτουργίας των αιμοπεταλίων ΣΤΑΤΙΝΕΣ «πλειοτροπική» δραση

50 ΣΤΑΤΙΝΕΣ Συμπτωματική καρωτιδική στένωση ή ασυμπτωματική καρωτιδική στένωση >50% επίπεδα LDL-χοληστερόλης <100 mg/dL ( 70 mg/dL για τους πολύ υψηλού κινδύνου ασθενείς)

51 ΡΥΘΜΙΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΥ: <140/90 mmHg (μη διαβητικοί) <130/80 mmHg (διαβητικοί, ΧΝΑ) ΣΔ νορμογλυκαιμικά επίπεδα Διακοπή καπνίσματος Απώλεια βάρους Όχι κατάχρηση οινοπνεύματος (κατανάλωση >60 g/ημέρα αυξάνει τον κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 69%) Σωματική άσκηση

52 ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

53 Συμπτωματικοί ασθενείς Φυσική εξέλιξη της νόσου – Παροδικά επεισόδια 1ο έτος12% κίνδυνος ΑΕΕ 5 έτη30-35% κίνδυνος ΑΕΕ – ΑΕΕ1ο έτος5-9% κίνδυνος ΑΕΕ 5 έτη25-45% κίνδυνος ΑΕΕ

54 Ασυμπτωματικοί ασθενείς Φυσική εξέλιξη της νόσου – Στένωση >75%1ο έτος2-5% κίνδυνος ΑΕΕ επόμενα έτημείωση κινδύνου – ΑΕΕ χωρίς παροδικό επεισόδιο80% των ασθενών – Παρουσία εξελκωμένης πλάκας7,5% κίνδυνος ΑΕΕ κατ’ έτος – Επιδείνωση της στένωσης κίνδυνος 10% κατ’ έτος

55 Αντιμετώπιση Ενδαρτηριεκτομή καρωτιδικού διχασμού – προφυλακτική επέμβαση – αποδεκτός κίνδυνος διεγχειρητικού ΑΕΕ: <5% Αγγειοπλαστική με τοποθέτηση νάρθηκα – προφυλακτική επέμβαση – αποδεκτός κίνδυνος διεγχειρητικού ΑΕΕ: <5% – περισσότερα νευρολογικά συμβάντα – χρειάζεται ακόμη επιβεβαίωση Στένωση καρωτίδων

56 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗΣ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ Συμπτωματικοί ασθενείς με καρωτιδική στένωση >50% εφόσον ο κίνδυνος περιεγχειρητικού ΑΕΕ ή θανάτου είναι <6% (ECST, NASCET, VA 309) Μετα-ανάλυση: Μείωση απόλυτου κινδύνου ομόπλευρου ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου εντός 5 ετών συμπτωματικές στενώσεις 50-69% συμπτωματικές στενώσεις >70% 4,6% (μείωση σχετικού κινδύνου κατά 25%) 16% (μείωση σχετικού κινδύνου κατά 61%)

57 Ασυμπτωματικοί ασθενείς με καρωτιδική στένωση >80% Ισχύει για: Ασθενείς αποδεκτού χειρουργικού κινδύνου Αγγειοχειρουργικά κέντρα και Αγγειοχειρουργούς με χαμηλά ποσοστά επιπλοκών (<3%) ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗΣ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ

58 Καρωτιδική ενδαρτηριεκτομή Τεχνικές – Επιμήκης αρτηριοτομή πρωτογενή σύγκλειση – Ανάστροφη ενδαρτηριεκτομή – Επιμήκης αρτηριοτομή με τοποθέτηση εμβαλώματος Προστασία του εγκεφάλου – Προσωρινή παράκαμψη ; Διεγχειρητική αναισθησιολογική φροντίδα – Γενική - τοπική αναισθησία – Αιμοδυναμικός έλεγχος – Διεγχειρητικός έλεγχος εγκεφαλικής λειτουργίας Μέτρηση πιέσεως αποκλεισμού Διακράνιο doppler Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα Εγκεφαλική οξυμετρία

59 Καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή

60

61 ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΣΥΡΡΑΦΗ ΣΥΡΡΑΦΗ ΜΕ ΕΜΒΑΛΩΜΑ

62 ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ

63 Ενδαρτηριεκτομή καρωτιδικού διχασμού

64 Καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή Μέτρηση πίεσης αποκλεισμού – <30-40mmHg – Τοποθέτηση προσωρινής παράκαμψης (shunt)

65 Ενδαρτηριεκτομή καρωτιδικού διχασμού

66

67

68

69

70 Καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή Μετεγχειρητική φροντίδα – Διαταραχές ΑΠ το 1ο 24ωρο – Σύνδρομο επαναιμάτωσης – Έξοδος ασθενούς 2η μτχ. ημέρα

71 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗΣ ΕΝΔΑΡΤΗΡΙΕΚΤΟΜΗΣ 1.ΑΕΕ- ισχαιμία - θρόμβωση - εμβολή - διαχωρισμός - αιμορραγία 2.Κάκωση κρανιακών νεύρων - υπογλώσσιο - πνευμονογαστρικό - προσωπικό - παραπληρωματικό - γλωσσοφαρυγγικό 3.Καρδιακές επιπλοκές - ισχαιμία - αρρυθμία 4.Μεταβολές αρτηριακής πίεσης 5.Επιπλοκές από το τραύμα - φλεγμονή - αιμάτωμα 6.Ψευδές ανεύρυσμα - ρήξη αρτηριορραφής - μόλυνση συνθετικού patch 7.Σύνδρομο υψηλής παροχής - κεφαλαλγία - ΑΕΕ - επιληπτικές κρίσεις 8.Επαναστένωση

72  Τοπική αναισθησία  Διαδερμική παρακέντηση της κοινής μηριαίας αρτηρίας  Εισαγωγή καθετήρα αγγειογραφίας  Αγγειογραφία  Τοποθέτηση θηκαριού εισαγωγής  Τοποθέτηση συστήματος προστασίας  Διαστολή με μπαλόνι  Τοποθέτηση stent  Αγγειογραφία  Διαστολή με μπαλόνι  Αφαίρεση καθετήρα, θηκαριού και συστήματος προστασίας ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ

73

74

75 Διεκβολή σύρματος μέσω της στένωσης

76 Τοποθέτηση stent

77 Τοποθέτηση συστήματος προστασίας διαστολή με μπαλόνι

78 Αφαίρεση υλικών

79 Ενδοαυλική αντιμετώπιση – Αρχικός ενθουσιασμός – Όχι ανάλογη συνέχεια ΑΕΕ περίπου 8% (meta-analysis, Stroke 2000) – Εξέλιξη υλικών (stent, ανάπτυξη συστημάτων προστασίας του εγκεφάλου) – Προοπτικές πολυκεντρικές μελέτες σύγκρισης ενδαρτηριεκτομής και αγγειοπλαστικής – Βελτίωση αποτελεσμάτων, χωρίς να φτάνουν τα αποτελέσματα της ενδαρτηριεκτομής

80 Αποτελέσματα ICSS 1,713 ασθενείς Όλοι συμπτωματικοί Η επίπτωση ΑΕΕ, θανάτου ή ΟΕΜ ήταν 8·5% στην ομάδα CAS συγκριτικά με την ομάδα CEA που το αντίστοιχο ποσοστό ήταν 5.2% Lancet Feb 2010

81 Αγγειοπλαστική καρωτίδος

82

83

84 Ενδαρτηριεκτομή (CEA) ή Αγγειοπλάστικη (CAS) ?

85 Σύγκριση μεταξύ SVS και ESVS κατευθυντήριων οδηγιων CAS SVSESVS CAS σε συμπτωματική στένωση Ασθενείς υψηλού κινδύνου Σχόλια -Ισοδύναμη μεσοπρόθεσμη πρόληψη ΑΕΕ με CEA και CAS CAS σε ασυμπτωματική στένωση Δεν ενδείκνυταιΜόνο ως μέρος RCT ή σε κέντρα μεγάλου όγκου περιστατικών με τεκμηριωμένα άριστα αποτελέσματα Προσθήκες -Το ποσοστό στένωσης για χρήση stenting δεν έχει επιβεβαιωθεί Τεχνικές συστάσεις για CAS -Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή στην περιεπεμβατική περίοδοSVS

86  Συνιστάται η λήψη ασπιρίνης προ, κατά και μετά την ενδαρτηρεκτομή της καρωτίδος  Φαίνεται ότι ο συνδυασμός ασπιρίνης-κλοπιδογρέλης προεγχειρητικά είναι δυνατόν να μειώσει ακόμη περισσότερο τα μετεγχειρητικά νευρολογικά επεισόδια Ασθενείς με νόσο των καρωτίδων οι οποίοι υποβάλλονται σε ενδαρτηριεκτομή

87  Η ενδαγγειακή επέμβαση στις καρωτίδες πρέπει να γίνεται υπό διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη  Η αγωγή πρέπει να αρχίζει προ της επέμβασης και να διαρκεί από 1 έως 3 μήνες Ασθενείς με νόσο των καρωτίδων οι οποίοι υποβάλλονται σε ενδαγγειακή επέμβαση

88  Alonso-Coello P, et al. Antithrombotic Therapy in Peripheral Artery Disease. CHEST 2012; 141(Suppl):e669S–e690S  Brott TG, et al ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR /CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2011;57:  Liapis CD, Bell PR, Mikhailidis D, et al. ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:1-19 Βιβλιογραφία


Κατέβασμα ppt "Νόσος των καρωτίδων αρτηριών Εγκεφαλική ισχαιμία Μ. Ματσάγκας."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google