ΣΠΥΡΟΣ ΜΠΑΡΜΠΑΣ ΕΙΔΙΚΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΕΛΙΚΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΚΑΤ ’ ΟΙΚΟΝ.

Παρουσίαση με θέμα: "ΣΠΥΡΟΣ ΜΠΑΡΜΠΑΣ ΕΙΔΙΚΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΕΛΙΚΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΚΑΤ ’ ΟΙΚΟΝ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΣΠΥΡΟΣ ΜΠΑΡΜΠΑΣ ΕΙΔΙΚΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΕΛΙΚΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΚΑΤ ’ ΟΙΚΟΝ

2 ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΤ ’ ΟΙΚΟΝ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΙΔΡΥΜΑΤΑ ΧΡΟΝΙΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΩΝΨΥΧΙΑΤΡΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΙΔΙΕΣ ΑΡΧΕΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ

3 ΕΠΕΛΕΥΣΗ ΘΑΝΑΤΟΥ <10% ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ – ΑΝΑΠΑΝΤΕΧΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ >90% ΘΑΝΑΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΜΕΓΑΛΗ ΠΕΡΙΟΔΟ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΜΕ ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΗ ΑΠΟΔΙΟΡΓΑΝΩΣΗ ΚΑΙ ΕΝΕΡΓΗ ΤΑΧΕΙΑ ΦΑΣΗ ΛΙΓΟ ΠΡΙΝ ΤΟ ΤΕΛΟΣ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ 2 η ΕΥΚΑΙΡΙΑ ΓΙΑ ΤΟ ΓΙΑΤΡΟ

4 ΤΟΠΟΣ ΕΠΕΛΕΥΣΗΣ ΘΑΝΑΤΟΥ USA  <25% ΠΕΘΑΙΝΟΥΝ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ UK  53% ME 63% ΘΑΝΑΤΟΣ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ * ΚΑΝΑΔΑΣ  (END OF LIFE CARE STRATEGY) Hong, Chow J Palliat Med 2011;14:1128,Currow Burns J Palliat Care 2008;24:14, Currow, Burns J Palliat Care 2008;24:144 *38% ΘΑΝΑΤΟΣ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΡΑ ΤΙΣ ΚΡΑΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΕΣ

5 ΑΙΤΙΕΣ ΘΑΝΑΤΟΥ

6 ΕΠΙΓΝΩΣΗ ΘΑΝΑΤΟΥ ΙΑΤΡΟΙ : Μικρή ή καθόλου εκ π αίδευση για τη διαδικασία θανάτου ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ : Ακόμα π ιο μικρή εμ π ειρία, λάθος εντυ π ώσεις MEDIA: Υ π ερβολικές εικόνες και εντυ π ώσεις μελοδραματικές π εριγραφές και υ π ερβολική αισιοδοξία για α π οτελέσματα CPR

7 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΚΑΤ ’ O ΙΚΟΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ 1. 59 % έως 81% στο γενικό π ληθυσμό 2. 49% έως 91% στους καρκινο π αθείς Higginson, Sen-Gupta,J Palliat Med 2000; 3:287 Wilson, Cohen,J Palliat Med 2013; 16:502 Προτίμηση κατ ’ οίκον θανάτου :

8 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΚΑΤ ’ ΟΙΚΟΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΣΗΚΑΛΥΤΕΡΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣΜΕΙΩΜΕΝΟ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΚΟΣΤΟΣΚΑΛΥΤΕΡΗ « ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΘΑΝΑΤΟΥ » Miyashita M, Morita T, :Good death inventory J Pain Symptom Manage 2008;35:486

9 ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΘΑΝΑΤΟΥ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΣΩΜΑΤΙΚΟ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΟ ΣΤΡΕΣΣΚΑΚΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΣΤΟ ΤΕΛΙΚΟ ΣΤΑΔΙΟΑΥΞΗΜΕΝΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΠΕΝΘΟΥΣ ΣΤΟΥΣ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΟΙΚΕΙΟΥΣ Wright, Keating J Clin Oncol 2010; 28:4457,Zhang, Nilson, Arch Intern Med 2011 ; 172:1133

10 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΤΕΛΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΘΑΝΑΤΟΥ ΑΔΥΝΑΜΙΑ – ΚΟΠΩΣΗΕΛΑΤΤΩΜΕΝΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΚΙΝΗΣΗΣ ΓΥΡΩ ΑΠΌ ΤΟ ΚΡΕΒΒΑΤΙ – ΕΛΑΤΤΩΜΕΝΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΙ ΥΓΙΕΙΝΗ - ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΕΓΕΡΣΗΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΑΠΌ ΤΗΝ ΚΛΙΝΗ ΥΠΟΔΟΡΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΑΕΡΥΘΡΟΤΗΤΑ ΔΕΡΜΑΤΟΣ – ΛΥΣΗ ΣΥΝΕΧΕΙΑΣ ΔΕΡΜΑΤΟΣ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΟΡΕΞΗΣ – ΜΕΙΩΣΗ ΛΗΨΗΣ ΤΡΟΦΗΣ – ΕΜΕΤΟΣ. ΑΝΟΡΕΞΙΑ, ΑΠΩΛΕΙΑ ΣΩΜΑΤΙΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ, ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΜΥΙΚΗΣ ΜΑΖΑΣ, ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΑ ΟΙΔΗΜΑΤΑ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ ΥΓΡΩΝΞΗΡΟΤΗΤΑ ΔΕΡΜΑΤΟΣ ΕΠΙΠΕΦΥΚΟΤΩΝ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ

11 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΤΕΛΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΘΑΝΑΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΕΚΠΤΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ, ΥΠΕΡΤΑΣΗ – ΥΠΟΤΑΣΗ, ΨΥΧΡΑ ΑΚΡΑ, ΚΕΝΤΡΙΚΗ – ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΚΥΑΝΩΣΗ, ΔΙΚΤΥΩΤΗ ΠΕΛΙΩΣΗ, ΥΠΕΡΧΡΩΣΗ ΟΥΡΩΝ, ΟΛΙΓΟΥΡΙΑ, ΑΝΟΥΡΙΑ

12 ΣΠΑΝΙΑ ΜΗ ΑΝΑΜΕΝΟΜΕΝΑ ΣΥΜΒΑΝΤΑ 1. ΕΚΡΗΞΕΙΣ ΔΙΑΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΖΩΤΙΚΗΣ ΕΝΕΡΓΗΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΛΙΓΟ ΠΡΙΝ ΤΟ ΤΕΛΟΣ « ΧΡΥΣΗ ΑΥΡΑ » 2. ΕΙΣΡΟΦΗΣΗ - ΑΣΦΥΞΙΑ

13 ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΘΑΝΑΤΟΥ 1. ΑΥΞΑΝΟΜΕΝΗ ΔΥΣΚΟΛΙΑ ΠΡΟΓΝΩΣΗΣ ΤΕΛΙΚΗΣ ΦΑΣΗΣ : ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ – ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ – ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΘΕΡΑΠΟΝΤΟΣ ΙΑΤΡΟΥ 2. Η ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗΣ ΟΔΗΓΕΙ : ΚΑΚΟ ΕΛΕΓΧΟ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ, ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΒΑΡΥΝΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ – ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΩΝ ΗΘΙΚΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΑΤΙΚΑ ΑΔΙΕΞΟΔΑ 3. ΠΟΛΛΑΠΛΑ ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΠΡΟΓΝΩΣΗΣ (7-15 ΗΜΕΡΩΝ, ΚΑΤΩ ΑΠΟ 3 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ ΚΑΙ ΠΑΝΩ ΑΠΟ 3 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ ) ΚΑΡΚΙΝΟΠΑΘΕΙΣ

14 ΣΗΜΕΙΑ ΔΗΛΩΤΙΚΑ ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ ΕΝΤΟΣ ΗΜΕΡΩΝ ΜΗ ΑΝΤΙΔΡΩΣΕΣ ΚΟΡΕΣ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ ΣΕ ΗΧΗΤΙΚΑ ΕΡΕΘΙΣΜΑΤΑ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ ΣΕ ΟΠΤΙΚΑ ΕΡΕΘΙΣΜΑΤΑ ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΣΥΓΚΛΙΣΗΣ ΒΛΕΦΑΡΩΝ ΥΠΕΡΕΚΤΑΣΗ ΚΕΦΑΛΗΣ ΣΥΜΠΤΩΣΗ ΦΩΝΗΤΙΚΩΝ ΧΟΡΔΩΝ ΑΙΜΟΡΑΓΙΑ ΑΝΩΤΕΡΩ ΠΕΠΤΙΚΟΥ PPS =PALLIATIVE PERFORMANCE SCALE ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΥΡΙΩΣ G.L. BEACON PROJECT Hui, Hes Canser 2015; 121: 3914

15 ΣΗΜΕΙΑ ΕΠΕΛΕΥΣΗΣ ΘΑΝΑΤΟΥ ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΡΔΙΑΚΟΥ ΡΥΘΜΟΥ ΔΙΑΚΟΠΗ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΚΟΡΕΣ ΜΗ ΑΝΤΙΔΡΩΣΕΣ ΣΕ ΔΙΑΣΤΟΛΗ ΩΧΡΟΤΗΤΑ ΔΕΡΜΑΤΟΣ, ΚΕΡΙΝΗ ΕΝΤΥΠΩΣΗ ΜΕ ΤΗ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΥΠΟΣΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΠΤΩΣΗ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ ΧΑΛΑΣΗ ΣΦΙΓΚΤΗΡΩΝ ΚΑΙ ΜΥΩΝ ( ΜΥΩΝ 4 – 6 ΩΡΕΣ ΜΕΤΑ ), ΝΕΚΡΙΚΗ ΑΚΑΜΨΙΑ ΑΠΩΛΕΙΑ ΟΥΡΩΝ ΚΑΙ ΚΟΠΡΑΝΩΝ ΠΙΘΑΝΗ ΑΝΟΙΚΤΟΙ ΟΦΘΑΛΜΟΙ ΜΗ ΣΥΓΚΛΙΣΗ ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΥ Hui, dos Santos, Cancer 2015; 121:960 Hui, Hes Canser 2015; 121: 3914

16 ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ ΔΙΑΤΡΟΦΗ - ΘΡΕΨΗ ΕΝΥΔΑΤΩΣΗ ΠΟΝΟΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΕΝΑΛΛΑΓΕΣ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΣΥΝΕΙΔΗΣΕΩΣ ΕΚΚΡΙΣΕΙΣ

17 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΠΟΨΗΦΙΟΙ ΠΑΡΗΓΟΡΗΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ 1. Καρκινο π αθείς, μεταστατική νόσος 2. Καρδιακές π αθήσεις : CHF Στ 4., EF <20% 3. Πολλα π λές συγκο π ές και ανακο π ές 4. Πνευμολογικές π αθήσεις 5. Δύσ π νοια ηρεμίας, ΔΕ ΚΑ, 50

18 ΑΝΟΙΑ Αδυναμία Βάδισης, ακράτεια < 6 σκό π ιμες λέξεις, αλβουμίνη < 2,5 Άρνηση λήψης τροφής

19 ΗΠΑΤΙΚΗ – ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ PT > 5, αλβουμίνη < 2,5 Ίκτερος, ασκίτης K άθαρση κρεατινίνης < 15 ml/ min Κρεατινίνη > 6

20 ΤΕΛΙΚΟΙ ΔΥΟ ΟΔΟΙ ΘΑΝΑΤΟΥ Η ΣΥΝΗΘΗΣ ΟΔΟΣ Η ΔΥΣΚΟΛΗ ΟΔΟΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΜΗ ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΩΝ ΚΑΙ ΣΥΓΧΡΟΝΩΣ ΔΡΩΝΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ

21 Η ΣΥΝΗΘΗΣ ΟΔΟΣ 1. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ 2. ΥΠΝΗΛΙΑ 3. ΛΗΘΑΡΓΟΣ 4. ΑΤΟΝΙΑ 5. ΗΜΙΚΩΜΑ 6. ΚΩΜΑ 7. ΘΑΝΑΤΟΣ

22 Η ΔΥΣΚΟΛΗ ΟΔΟΣ ( ΣΥΝΗΘΗΣ ΣΕ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ) I. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ II. ΑΝΗΣΥΧΙΑ III. ΣΥΓΧΗΣΗ IV. ΤΡΟΜΟΣ V. ΠΑΡΑΙΣΘΗΣΕΙΣ VI. ΠΑΡΑΛΗΡΗΜΑ VII. ΜΥΟΚΛΟΝΙΚΟΙ ΣΠΑΣΜΟΙ VIII. Ε - ΚΡΙΣΕΙΣ IX. ΗΜΙΚΩΜΑ X. ΚΩΜΑ XI. ΘΑΝΑΤΟΣ

23 ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΣΥΝΕΙΔΗΣΕΩΣΕΠΙΔΕΙΝΟΥΜΕΝΗ ΑΠΟΣΥΡΣΗ, ΔΥΣΧΕΡΗΣ ΑΦΥΠΝΙΣΗ, ΜΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΕ ΛΕΚΤΙΚΑ ΚΑΙ ΙΣΤΙΚΑ ΕΡΕΘΙΣΜΑΤΑ ΕΠΙΔΕΙΝΟΥΜΕΝΗ ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣΔΥΣΚΟΛΙΑ ΕΥΡΕΣΗΣ ΣΩΣΤΩΝ ΛΕΞΕΩΝ, ΜΟΝΟΣΥΛΑΒΕΣ ΛΕΞΕΙΣ, ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ, ΚΑΜΙΑ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ ΠΑΡΑΛΗΡΗΜΑΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΚΙΡΚΑΔΙΟΥ ΡΥΘΜΟΥ, ΣΥΓΧΗΣΗ, ΥΠΕΡΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ, ΑΚΑΘΗΣΙΑ, ΑΣΚΟΠΕΣ ΕΠΑΝΑΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΕΣ ΚΙΝΗΣΕΙΣ, ΜΟΥΡΜΟΥΡΗΤΑ, ΚΡΑΥΓΕΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΕΝΑΛΛΑΓΕΣ ΡΥΘΜΟΥ ( ΓΡΗΓΟΡΑ – ΑΡΓΑ ), ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΖΩΤΙΚΗΣ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑΣ, ΑΝΩΜΑΛΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΙ ΡΥΘΜΟΙ ( ΕΝΑΛΛΑΓΕΣ ΑΠΝΟΙΑΣ - ΥΠΕΡΠΝΟΙΑΣ, Cheyne-Stokes αναπνοή, προθανάτια ) ΔΥΣΧΕΡΗΣ ΚΑΤΑΠ O ΣΗΔΥΣΦΑΓΙΑ, ΒΗΧΑΣ, ΠΝΙΓΜΟΝΗ, ΕΙΣΡΟΦΗΣΗ, ΑΠΩΛΕΙΑ ΦΑΡΥΓΙΚΩΝ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΩΝ, ΛΥΓΞ ΑΠΩΛΕΙΑ ΣΦΙΓΚΤΗΡΩΝΑΠΩΛΕΙΑ ΟΥΡΩΝ Η ΚΟΠΡΑΝΩΝ, ΑΠΩΛΕΙΑ ΕΛΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΔΕΡΜΑΤΟΣ, ΔΕΡΜΑΤΙΚΗ ΜΥΚΗΤΙΑΣΗ. ΠΟΝΟΣ - ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΣΥΓΚΛΙΣΗΣ ΒΛΕΦΑΡΩΝ ΕΚΦΡΑΣΕΙΣ ΠΡΟΣΩΠΟΥ, ΒΟΓΓΗΤΑ, ΜΕΤΩΠΙΑΙΑ ΤΑΣΗ, ΚΟΠΩΣΗ – ΑΔΥΝΑΜΙΑΕΛΛΑΤΩΜΕΝΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ

24 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ Η ΑΝΟΡΕΞΙΑ – ΧΡΗΣΙΜΗ ΛΟΓΩ ΚΕΤΩΣΗΣ – ΟΔΗΓΕΙ ΣΕ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΕΥΕΞΙΑΣ ΜΕΣΩ ΕΝΔΟΡΦΙΝΩΝ ΚΑΜΙΑ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ Ή ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΖΩΗΣ ΜΕ ΕΝΤΕΡΙΚΗ Ή ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΣΙΤΙΣΗ Ferris FD,Flannery JS,Cassey House Hospice, Inc ;1995, Ahronheim JC,Lancet. 1990;335:278-279,Finucane TE,Jama 1999;282:1365-1370,McCann RM,.Jama 1994;272:1263-1266,Ann Interm Med. 1989;110:734-735,Casarett D,Capo J, Caplan A.. N Eng J Med. 2005;353:2607-2612

25 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΕΛΙΚΟΥ 2 1. ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ - ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΛΗΨΗΣ ΥΓΡΩΝ 2. ΕΝΔΟΡΦΙΝΕΣ 3. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΦΥΓΜΟΣ – ΧΑΜΗΛΗ ΠΙΕΣΗ - ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΘΑΝΑΤΟΥ ( ΌΧΙ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ ) 4. ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΕΝΗ ΧΡΗΣΗ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΩΝ ΥΓΡΩΝ ΕΙΔΙΚΑ ΓΙΑ ΠΑΡΑΛΗΡΗΜΑΤΑ 5. ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ 6. ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ - ΔΥΣΠΝΟΙΑ - ΒΗΧΑΣ - ΑΥΞΗΜΕΝΕΣ ΕΚΚΡΙΣΕΙΣ - 7. ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΑ ΟΙΔΗΜΑΤΑ Musgrave CF, Bartal N, JPalliat Care 1995;11:17-21,Galanakis C, Cure Opin Support Palliat Care. 2011;5:169-173

26 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΠΟΛΥΦΑΡΜΑΚΙΑΣ ( Μείωση π αρενεργειών και ελάττωση drug to drug αλληλε π ίδραση ) ΔΙΑΚΟΠΗ ΜΗ ΟΥΣΙΩΔΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ( Πρωτοβάθμια - δευτεροβάθμια π ρόληψη ό π ως αντι - υ π ερτασικά, αντιστηθαγχικά, καρδιακής ανε π αρκείας, ) ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ : Μεγάλη π ροσοχή σε υ π ογλυκαιμία μείωση ινσουλίνης ΑΝΤΙΕΠΙΛΗΠΤΙΚΑ ΔΙΑΤΗΡΟΥΝΤΑΙ ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΗ ΜΕΙΩΣΗ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ( Καρδιαγγειακά, Β Blockers, κλονιδίνη, βενζοδιαζε π ίνες ) McNeil, J Pain Sym Man.2015 Leblanc, Lancet Onco.2015 ; 16:e333,Morgan,BMJ Sup Pal Care 2015; 5:281,Garfinkel, Arc Intern Med 2010 ; 170: 1648

27 ΑΝΑΚΟΥΦΙΣΤ I ΚΕΣ ΠΑΡΗΓΟΡΗΤΙΚΕΣ ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΤΙΚΕΣ ΚΙΝΗΣΕΙΣ ΑΚΡΩΝ ΚΑΘΕ 1 -2 ΩΡΕΣΑΛΛΑΓΗ ΘΕΣΗ ΣΩΜΑΤΟΣ ΚΑΘΕ 1 – 11/2 ΩΡΑΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΕΥΠΑΘΩΝ ΠΕΡΙΟΧΩΝΌΧΙ ΚΟΥΛΟΥΡΕΣΕΝΔΙΑΜΕΣΟ ΜΑΣΑΖ ΑΔΡΟ ΠΡΟ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΘΕΣΗΣ

28 ΣΙΤΙΣΗ - ΕΝΥΔΑΤΩΣΗ ΣΥΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΜΕΝΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ( ΚΑΘΕ ΑΣΘΕΝΗΣ ΟΣΟ ΔΥΝΑΤΑΙ ΝΑ ΤΡΩΕΙ ΚΑΙ ΝΑ ΠΙΝΕΙ ) ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΕΝΥΔΑΤΩΣΗ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΕΝΟΥ ΧΡΟΝΟΥ ΓΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΥΡΙΩΣ ΠΑΡΑΛΗΡΗΜΑΤΟΣ

29 ΠΕΡΙΠΟΙΗΣΗ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΩΝ ΣΤΟΜΑΤΟΣ - ΟΦΘΑΛΜΩΝ – ΡΙΝΟΣ 1. ΔΙΑΛ. ΝΥΣΤΑΤΙΝΗΣ Ή ΚΑΙ ΦΛΟΥΚΟΝΑΖΟΛΗΣ 2. ΒΑΖΕΛΙΝΟΥΧΕΣ ΑΛΟΙΦΕΣ ΣΕ ΧΕΙΛΗ ΌΧΙ ΣΕ ΜΥΤΗ 3. ΤΕΧΝΗΤΑ ΔΑΚΡΥΑ 4. ΠΛΥΣΗ ΣΤΟΜΑΤΟΣ 5. 1 Κουτ. γλυκού αλάτι, 1 σόδα, ¼ π οτηρ. νερό χλιαρό

30 ΟΔΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ 1. ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΛΗΨΗΣ ΑΠΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ 2. ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ : Κεντρικές και π εριφερικές φλεβικές π ροσ π ελάσεις 3. ΓΑΣΤΡΟΣΤΟΜΙΑ – ΝΗΣΤΙΔΟΣΤΟΜΙΑ 4. ΣΕ ΤΕΛΙΚΑ ΣΤΑΔΙΑ ΜΗ ΧΡΗΣΗ ΠΑΡΑ ΜΟΝΟ ΥΠΟΔΟΡΙΑΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΓΙΑ ΠΑΡΗΓΟΡΗΤΙΚΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ( Oπ ιοειδή, αγχολυτικά, αντιεμετικά, διαφορετική φαρμακοκινητική ). 5. ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ( φεντανίλη, βου π ρενοφρίνη, σκο π ολαμίνη ) 6. ΡΙΝΙΚΗ ΚΑΙ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ. 7. ΟΡΘΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ Bartz, J Pain Sym Man 2014; 48:540

31 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΑΡΑΛΗΡΗΜΑΤΟΣ 1. Βενζοδιαζε π ίνες, χρήση σε μη αναστρέψιμο π αραλήρημα, ‘’ Ε ’’ Κρίσεις, στερητικό σύνδρομο α π ό αλκοόλ 2. Ε π ιδείνωση π αραληρήματος και π αράδοξη διέγερση  Λοραζε π άμη 2-10 mg 24 ωρο  Μιδαζολάμη 1-5 mg/ ώρα  Βαρβιτουρικά ή π ρο π οφόλη  Φαινυτοίνη  Νευρολη π τικά : αλο π εριδόλη - χλωρο π ρομαζίνη De Stoutz ND, j Pain Symptom Manage. 1995;10:249-253 Del Fabbro E, J P;alliat Med 2006;9:422-436

32 ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΜΟΡΦΙΝΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΤΕΣ : ΓΛΥΚΟΥΡΟΝΙΔΕΣ ΚΩΔΕΙΝΗ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΕ ΝΕΦΡΙΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ ΟΞΥΚΩΔΟΝΗ ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ : ΦΕΝΤΑΛΥΝΗ, ΥΔΡΟΞΥΜΟΡΦΙΝΗ,

33 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ & ΕΚΚΡΙΣΕΩΝ Ασθενείς σε κώμα / ημικώμα χωρίς ανα π νευστική δυσχέρεια δεν ε π ωφελούνται α π ό την χορήγηση οξυγόνου. Campbell ML, J Pain Sympt. Man. 2013;45:517-523

34 ΕΛΕΓΧΟΣ ΕΚΚΡΙΣΕΩΝ 1. Αντιχολινεργικά : ατρο π ίνη, σκο π ολαμίνη, γλυκο π υρρόλιο 2. 40% μείωση την 1 η ώρα 3. 60%-75% 2 η ώρα 4. Χωρίς π αρενέργειες ακόμα και η ατρο π ίνη 5. Βαθιές αναρροφήσεις δε συνιστώνται 6. Ουροκαθετήρες σωλήνες αερίου Wildiers H, Dhaenekint C, J Pain Symptom Man 2009;38:124-133

35 ΠΟΝΟΣ – ΑΛΓΟΣ 1. Έκφραση π ροσώ π ου, γκριμάτσες π όνου, συνεχής τάση μυών π ροσώ π ου, ταχυκαρδία 2. Χρήση ο π ιοειδών για διερεύνηση 3. ΔΕΝ ΑΥΞΑΝΕΙ Ο ΠΟΝΟΣ ΟΣΟ ΕΠΕΡΧΕΤΑΙ Ο ΘΑΝΑΤΟΣ Paulson –Conger M 2011;12:218-224

36 CPR 1. Σε π ρώιμα στάδια νόσου,π αρατείνει την ζωή, δεν αλλάζει την έκβαση 2. Ενημέρωση – συζήτηση με ασθενή κ οικογένεια σε π ρώιμα στάδια τελικής νόσου ωστε να μην γίνει : 3. Μη ε π ωφελής και ε π ιζήμια ιατρική π ρακτική 4. Συνδυασμός με Διακο π ή ενυδάτωσης - σίτισης Bruera, Hui, J Clin Onco 2013;31:111

37 ΟΡΙΣΜΟΙ Μη-κλιμάκωση : μη-εφαρμογή επιπρόσθετων θεραπειών ή μη-αύξηση εντάσεως ήδη παρεχομένων Απόσυρση : διακοπή συνόλου ή μέρους χορηγουμένης αγωγής, χωρίς υποκατάσταση από ισοδύναμη εναλλακτική Prendergast et al, 1998

38 ΜΗ-ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ VS. ΑΠΟΣΥΡΣΗ ΑΓΩΓΗΣ Ηθικώς ισοδύναμες Υπαγορεύονται από τον ίδιο λόγο: δυσανάλογη προς το όφελος ταλαιπωρία Μη-κλιμάκωση: ψυχολογικά & συναισθηματικά ευκολότερη για το γιατρό Απόσυρση: αμεσότερη επέλευση θανάτου – αντιληπτή ως κάτι πιο ενεργητικό Μη-ισοδυναμία → υπερ- ή υπο- θεραπεία Melltorp et al, 1997; Truog et al, 2008; Beauchamp and Childress, 2009

39 ΚΟΙΝΑ Η ΥΠΕΡΒΟΛΙΚΑ MΕΣΑ Κοινά: μέσα για τα οποία υπάρχει βάσιμη ελπίδα ότι θα είναι επωφελή & που η χρήση τους δε συνεπάγεται υπερβολικό άλγος Υπερβολικά: ακριβώς αντίθετες ιδιότητες Κριτήριο η σχέση ταλαιπωρίας – οφέλους Η διάκριση δεν είναι δεδομένη ούτε σταθερή Markwell, 2005

40 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ (2) 1957. Πίος ΙΒ΄: όχι υπερβολικά μέσα για καθυστέρηση θανάτου Engelhardt, 1996 Υποθέσεις Quinlan (1976), Cruzan (1987) Luce, 2010 1990. Κογκρέσο: «νόμος περί αυτοκαθορισμού ασθενούς» Fisher, 2008 1999. Συμβούλιο Ευρώπης: η παράταση της διαδικασίας θανάτου απειλεί την αξιοπρέπεια Parliamentary Assembly of the Council of Europe, 1999

41 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ (1) Ιπποκράτης: αποχή από θεραπεία κατανικημένων ασθενών Ιπποκράτης: Περί Τέχνης, ΙΙΙ,5 Πλάτων: ο Ασκληπιός δεν θεράπευε σώματα νοσούντα πλήρως, για να μην επιμηκύνει βασανιστική ζωή Πλάτων: Πολιτεία, 407d Βυζάντιο: παραίτηση ιατρών από θεραπεία ασθενών τελικού σταδίου Lascaratos et al, 1999

42 ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ 1.Οικογενειακή υποστήριξη πάσχοντος : Υποθέτουμε ότι ο ασθενής μας ακούει και αντιλαμβάνεται. 2.Συμπεριφερόμαστε ωσάν να συμμετάσχει 3.Συμμετοχή όλης της οικογένειας παιδιών, ζώα συντροφιάς, μουσική, θερμή ατμόσφαιρα 4.Απενοχοποίηση θανόντος και περιβάλλοντός του. 5.Εκδήλωση συναισθημάτων φροντίδας και αποδοχής. Endoflife Northwestern.edu.lasthours.cfm

43 ΚΑΛΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ Ένας καλός θάνατος είναι ελεύθερος α π ό π ροκλητό στρες, αγωνία, άγχος και ταλαι π ωρία για τον ασθενή, την οικογένεια του και τους θερά π οντες και βρίσκεται σε γενικότερη συμφωνία με τις ε π ιθυμίες του θανόντος, της οικογένειάς του και σε λογική ακολουθία με τα κλινικά, ηθικά και π νευματικά δεδομένα και αξίες. Committee on Care at the End of Life on the Institute of Medicine National Academy Press,Washington DC 1997.p4