Κουλούλας Ευθύμιος, Φυσίατρος, FEBPRM, ATRAD certified

Παρουσίαση με θέμα: "Κουλούλας Ευθύμιος, Φυσίατρος, FEBPRM, ATRAD certified"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Αποκατάσταση ασθενών με Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο Κινητικές Διαταραχές
Κουλούλας Ευθύμιος, Φυσίατρος, FEBPRM, ATRAD certified Επιστημονικός Δντης ΚΑΑ Απολλώνειο Φθινοπωρινές μέρες Παθολογίας, Σεπτεμβρίου 2011, Καρδίτσα

2 Ορισμός ΑΕΕ οξεία νευρολογική δυσλειτουργία αγγειακής
προέλευσης, με σχετικά ταχεία έναρξη, η οποία προκαλεί εστιακή ή σφαιρική σημειολογία διαταραχθείσας εγκεφαλικής λειτουργίας διαρκούσα περισσότερο των 24ωρών

3 Επιδημιολογία ΑΕΕ Η πιο συχνή σοβαρή νευρολογική διαταραχή
Το πιο σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας στις ΗΠΑ. Η 3η αιτία θανάτου (μετά από καρδιακή νόσο & καρκίνο) Η 2η συχνότερη αιτία ανικανότητας (μετά την αρθρίτιδα) Οι άνδρες εμφανίζουν % μεγαλύτερη συχνότητα από τις γυναίκες

4 Επιδημιολογία ΑΕΕ Περίπου 700,000 άνθρωποι ετησίως
150,000 από αυτούς θα πεθάνουν μέσα στον 1ο μήνα μετά το ΑΕΕ Υπάρχουν περίπου 3 εκατομμύρια άνθρωποι επιζώντες με ΑΕΕ στις ΗΠΑ Τα 2/3 όλων των ασθενών με ΑΕΕ είναι πάνω από 65 έτη

5 Τύποι ΑΕΕ Αιμορραγικό (15-25 %) Ισχαιμικό (65-80 %)
-Θρομβωτικό έμφρακτο % -Εμβολικό έμφρακτο % Αιμορραγικό (15-25 %) Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία (5-15 %) Υπαραχνοειδής αιμορραγία (5-10 %)

6 Νευρολογικά ελλείμματα μετά από ΑΕΕ
Οξέα Χρόνια Stroke Data Finland Framingham Νευρολογικά ελλείμματα Bank Ημιπάρεση 88% 73% 37% 48% Αταξία 20% NR Συντονισμός κίνησης 86% 61% Ημιανοψία 26% 13% Οπτικό l-perceptual 32% 41% Aphasia 30% 36% 18% Dysarthria 57% 21% 16% Sensory deficits 53% 24% Memory deficits 31% Depression 29% Bladder control 9% Dysphagia 12% 4%

7 Ανικανότητες μετά από ΑΕΕ στο Frenchay Health District
United Kingdom 10 20 30 40 50 60 70 80 Percent Motor loss Help with dressing Unable to Walk Independently Help with eating Help with toileting Grooming Disoriented Communication problems Urinary incontinence Bowel incontinence 55 27 15 52 53 31 7 73 44 1 13 56 68 33 79 Οξεία 6 μήνες

8 Νευρολογικά ελλείμματα μετά από ΑΕΕ

9 Φυσιατρική εκτίμηση - Κινητικό έλλειμμα
Παράλυση (έλεγχος μυικής ισχύος) Ταχείες εναλλασσόμενες κινήσεις Σπαστικότητα (Ashworth Scale) Στάση / Τοποθέτηση Αποφλοίωση Απεγκεφαλισμός Συνεργικά πρότυπα Καμπτικό συνεργικό Εκτατικό συνεργικό

10 Φυσιατρική εκτίμηση - Κινητικό έλλειμμα
Στάδια κατά Brunnstrom Εξωπυραμιδικά σημεία Δυσκαμψία Cogwheel Τρόμος ηρεμίας Δυσκαμψία κορμού Χορεία Ημιβαλλισμός

11 Στάδια κατά Brunnstrom
Αναπτύχθηκε το 1970, η κλίμακα περιγράφει την εξέλιξη της κινητικής ανάνηψης στους ημιπληγικούς ασθενείς

12 Στάδια κατά Brunnstrom
Stage I: Flaccidity; phasic stretch reflexes absent; no volitional or reflex-induced active movement Stage II: Spasticity; resistance to passive movement; basic limb synergy patterns; associated reactions; movement patterns stimulated reflexively; minimal voluntary movement

13 Στάδια κατά Brunnstrom
Stage III: Marked spasticity, semivoluntary, volitional initiated movement of involved limbs, resulting in synergy; usually flexion synergy in the arm and extension synergy in the leg Stage IV: Spasticity reduced; synergy patterns still predominant; some complex movement deviating from synergy

14 Στάδια κατά Brunnstrom
Stage V: Spasticity declines more, but is still present with rapid movements; more difficult movement patterns deviating from synergy; voluntary isolated environmentally specific movements predominate

15 Στάδια κατά Brunnstrom
Stage VI: Spasticity disappearing; coordination improves to near-normal; individual joint movements possible Stage VII: Restoration of normal variety of rapid complex movement patterns with normal timing, coordination, strength, and endurance

16 Brunnstrom Motor Recovery Stages – Upper Limb
Stage 1 – Flaccidity Stage 2 – Spasticity Stage 3 – Synergy Initiated (flexor/Extensor) Stage 4 – Movements deviating from Synergy Hand to sacral region Arm Forward – Horizontal Pronation – Supination, elbow at 90°

17 Brunnstrom Motor Recovery Stages – Upper Limb
Stage 5 – Movements independent of Synergy Raise arm sideways to horizontal Raise arm forward and overhead Pronation – Supination, elbow at 180° Stage 6 – Isolated joint movements

18 Brunnstrom Motor Recovery Stages – Lower Limb
Stage 1 – Flaccidity Stage 2 – Minimal voluntary movement in Synergy Stage 3 – Hip – Knee – Ankle flexion in sitting and standing Stage 4 – Sitting deviating from Synergy Flexion of knee beyond 90° Voluntary dorsiflexion of ankle with heel on floor

19 Brunnstrom Motor Recovery Stages – Lower Limb
Stage 5 – Standing independent of synergy Knee flexion with hip extended Ankle dorsiflexion with knee extended Stage 6 – Isolated muscle movements

20 Flexor Synergy Upper Limb
Shoulder Retraction Shoulder Abduction Shoulder External Rotation Elbow Flexion Forearm Supination Wrist Flexion Finger Flexion

21 Flexor Synergy Lower Limb
Hip Flexion Hip Abduction Hip External Rotation Knee Flexion Ankle Eversion Toe Extension

22 Extensor Synergy Upper Limb
Shoulder Protraction Shoulder Adduction Elbow Extension Forearm Pronation Wrist Extension Finger Flexion

23 Extensor Synergy Lower Limb
Hip Extension Hip Adduction Knee Extension Ankle Inversion Plantarflexion Toe Flexion

24 Χρόνιο Κινητικό Έλλειμμα
Παρών στο 50% των επιζώντων από ΑΕΕ Αποτελεί εμπόδιο στη ζωή ακόμη και των ασθενών που είναι ανεξάρτητοι. 4 εκατομμύρια επιζώντες ασθενείς με ΑΕΕ στις ΗΠΑ σήμερα. Ξανά, σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας.

25 Ήπιο Κινητικό Έλλειμμα
Μπορεί να προκαλέσει “ανικανότητα” Προκαλεί “αδεξιότητα” και φτωχό έλεγχο χειρός Μειωμένες προσπάθειες χρήσης του μη προσβεβλημένου άκρου Υπερ-εξάρτηση από το μη προσβεβλημένο άκρο

26 Ήπιο Κινητικό Έλλειμμα
Μπορεί να μειώσει τις δραστηριότητες της κοινότητας Περιορισμοί σε οδήγηση Βραδύτητα βάδισης Μη αποδεκτός ο στιγματισμός χρήσης του αναπηρικού αμαξιδίου Προηγηθείσες δραστηριότητες αναψυχής όπως το τέννις ή το γκόλφ είναι δύσκολες

27 Εγκεφαλικά Σύνδρομα Η γνώση των κοινών συνδρόμων που σχετίζονται με τις εγκεφαλικές αγγειακές βλάβες επιτρέπει στον φυσίατρο την πρόγνωση του ελλείμματος και της λειτουργικής του επίδρασης

28 Εγκεφαλικά σύνδρομα, Ανατομία

29 Εγκεφαλικά σύνδρομα, Ανατομία

30 Εγκεφαλικά Σύνδρομα

31 Πρόσθια εγκεφαλικά αρτηρία
Paracentral Lobule

32 Πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία

33 Πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία

34 Πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία

35 Πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία
Paracentral Lobule

36 Πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία
Weakness and Sensory Loss Infarct of paracentral lobule – weakness and sensory loss of contralateral leg worse distally Larger infarct will include upper limb with shoulder weakness > Hand weakness

37 Πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία
Weakness and Sensory Loss Sensory loss will be predominantly 2 point discrimination, joint position sense and stereognosis (sharp reported as slightly dull) Head and eyes may deviate toward lesion (away from weakness)

38 Πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία
Weakness and Sensory Loss Paratonia: force dependent rigidity in limbs (aka: Gegenhalten) Hand grasp and other “frontal release signs” If arm and face has significant weakness than infarct includes recurrent artery of Heubner. Thrombus is located in ACA + ACoA

39 Πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία
Apraxia With either right or left stroke there is left limb apraxia, agraphia and tactile anomia This is because of a infarct to the anterior corpus collosum resulting in a disconnection between left language areas and right motor cortex (which controls left limbs) Reading and visual tasks using both hands remains intact.

40 Disconnection ACA stroke

41 Disconnection ACA stroke

42 Πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία
Language Disturbance Reduced verbal expression or mutism (abulia) Aphasia vs psychomotor bradykinesia More rarely comprehension deficit or paraphasic errors.

43 Πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία
Language Disturbance Likely due to infarct in the supplimentary motor area just anterior to the paracentral lobule — an area of sensory convergence and a preparatory motor area Infarcts in the distribution of the recurrent artery of Heubner can cause transcortical motor aphasia (Broca’s aphasia with repetition intact)

44 Μέση εγκεφαλική αρτηρία

45 Μέση εγκεφαλική αρτηρία

46 Μέση εγκεφαλική αρτηρία

47 Διατριταίνουσες αρτηρίες

48 Μέση εγκεφαλική αρτηρία
Total MCA Infarct Contralateral hemiplegia Deviation of Head and Eyes toward stroke (away from hemiplegia) Contralateral hemianesthesia Contralateral hemianopsia

49 Μέση εγκεφαλική αρτηρία
Total MCA Infarct Dominant side Global aphasia Apraxia (disconnection) Non-dominant side Hemi-inattention/hemineglect Anosognosia Visuoperceptual deficits (dressing apraxia, constructional apraxia) Aprosody and Affective agnosia

50 Disconnection MCA stroke

51 Disconnection MCA stroke

52 Μέση εγκεφαλική αρτηρία
Infarct Upper Division MCA Contralateral hemiplegia – face & arm > leg Contralateral hemianesthesia +/- Eye/head deviation +/- Hemianopsia

53 Μέση εγκεφαλική αρτηρία
Infarct Upper Division MCA Dominant Side Broca’s aphasia Ideomotor apraxia Non-Dominant Side Hemi-inattention/hemi-neglect Visuoperceptual deficits Aprosody of Speech

54 Μέση εγκεφαλική αρτηρία
Infarct Lower Division MCA Rare hemisensory loss Hemianopsia Dominant Side Wernicke’s Aphasia Non-Dominant Side Affective Agnosia Hemi-inattention/hemi-neglect

55 Κενοτοποιώδη ΑΕΕ Syndromes Pure motor hemiplegia Corona Radiata
Post. Limb Internal Capsule Pons Medullary Pyramid

56 Κενοτοποιώδη ΑΕΕ Syndromes Ataxic Hemiparesis Dysarthria/Clumsy Hand
Ant. Limb Internal Capsule Corona Radiata Rostral Pons and Peduncles Dysarthria/Clumsy Hand Pons

57 Κενοτοποιώδη ΑΕΕ Syndromes Pure Sensory Sensorimotor hemiplegia
Ventral posterior thalamus Sensorimotor hemiplegia Border of ventral posterior thalamus and internal capsule

58 Σύνδρομο Weber

59 Σύνδρομο Weber

60 Σύνδρομο Weber Infarct to base of Midbrain Ipsilateral 3rd nerve palsy
Ptosis Loss of upgaze, addcution and down gaze Troclear and Abducens nerve intact “Down and Out” Contralateral Hemiplegia

61 Έξω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο

62 Έξω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο
Inferior Peduncle

63 Έξω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο
Spinocerebellar Tract

64 Έξω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο
Lateral Spinothalamic Tract

65 Έξω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο
Cranial Nerve Nucleus and Tract of V

66 Έξω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο
Sympathetic Tracts

67 Έξω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο
Nucleus Ambiguous

68 Έξω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο
Medial and lateral Vestibular Nuclei

69 Έξω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο

70 Έξω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο

71 Έξω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο
Also Called Wallenberg Syndrome Ipsilateral limb ataxia Ipsilateral loss of pain and temperature sensation face Contralateral loss of pain and temperature sensation body Dysphagia

72 Έξω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο
Dysphonia Ipsilateral Horner’s syndrome Lateropulsion (“pushers syndrome”) Toward side of lesion Vertigo

73 Έσω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο

74 Έσω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο

75 Έσω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο

76 Έσω πλάγιο προμηκικό σύνδρομο
Contralateral Hemiplegia Ipsilateral Tongue Deviation

77 Συντονισμός και Ισορροπία
Cerebellar signs Extrapyramidal Signs Sensory deficits/hemi-inattention Sitting/Standing/ambulation

78 Αρχές αποκατάστασης Κινητικής Ανάνηψης σε ΑΕΕ

79 Πρότυπα Κινητικής Ανάνηψης (Twitchell, 1951)
Flaccidity Hypertonia (LE => UE) Spasticity (Distal => Proximal, LE => UE) Voluntary Movement (Prox => Dist, LE => UE) Synergy => Coordinated Movements

80 Φραγμοί Κινητικού Ελέγχου
Weakness Strong Synergy Pattern of Control Co-Contraction of Agonists & Antagonists Impaired Motor Planning Fine Motor Coordination Apraxia’s (Disconnection) Learned Non-use

81 Probability of Walking

82 Wade: Αρχές Αποκατάστασης ΑΕΕ
Teach Adaptive Methods of Self-Care Train in Use of Appropriate Aids Retrain the Injured Nervous System Prevent Learned Non-Use of affected Limbs Prevent Complications

83 Κινητική Ανάνηψη Η ανάνηψη του κινητικού συστήματος ακολουθεί μία προβλέψιμη αλληλουχία Περισσότερο στην ημιπληγία ένεκα των ΑΕΕ της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (MCA strokes)

84 Κινητική Ανάνηψη Το κάτω άκρο αποκαθίσταται πριν το άνω
Ο έλεγχος κεντρομελικά επανέρχεται πριν τον έλεγχο περιφερικά Ο τόνος επανέρχεται πριν την εκούσια κίνηση Τα συνεργικά πρότυπα (μαζική κίνηση πολλαπλών μυικών ομάδων) εμφανίζονται πριν τις μεμονωμένες μυικές λειτουργίες

85 Κινητική Ανάνηψη: Έκβαση
Από τους εσωτερικούς ασθενείς για αποκατάσταση από ΑΕΕ, 54 to 80 % καταλήγουν περιπατητικοί στους 3 μήνες

86 Κινητική Ανάνηψη: Έκβαση
Ο βαθμός της κινητοποίησης εξαρτάται από την κινητική ανάνηψη: Brunnstrom II ασθενείς σπάνια βαδίσουν, ενώ Brunnstrom III ασθενείς βαδίζουν (έστω κ αργά) με βακτηρία και AFO

87 Προγνωστικοί παράγοντες φτωχής έκβασης
Προχωρημένη ηλικία Ιατρική συ-νοσηρότητα (ΣΔ, ΟΕΜ) Σοβαρότητα ΑΕΕ: σοβαρή αδυναμία, φτωχή ισορροπία στην καθιστή θέση, ελλείμματα οπτικοχωρικά, γνωσιακές διαταραχές, ακράτεια, χαμηλή λειτουργικότητα στις ADL Χρόνος που μεσολαβεί από το ΑΕΕ στην έναρξη της αποκατάστασης

88 Θεραπευτικές στρατηγικές προαγωγής κινητικής ανάνηψης
Neurodevelopmental treatment method: emphasizes inhibition of normal tone, postures, and reflex patterns, facilitates specific autonomic motor responses that will allow for the performance of skilled voluntary movements Brunnstrom method: uses reflex tensing and synergistic patterns to improve motor control Rood method: uses peripheral input of cutaneous sensory stimulation to facilitate or inhibit motor activity

89 Θεραπευτικές στρατηγικές προαγωγής κινητικής ανάνηψης
Proprioceptive Neuromuscular Facilitation: uses mechanisms such as maximum resistance, quick stretch, and spiral diagonal patterns to facilitate normal movement Forced use paradigm - CIMT: the nonhemiplegic limb is restrained to force the use of the hemiplegic limb in functional activities Note that most therapists typically use a combination of multiple methods in therapies

90 Επανορθωτικές Στρατηγικές
Hemiplegic Techniques Mobility Aids Adaptive Devices Orthotics Creative Ideas

91 Τεχνικές Διευκόλυνσης
Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) Neurodevelopmental Technique (NDT) Brunnstrom Approach Constraint Induced Movement Therapy Weight Bearing Functional Electrical Stimulation EMG Biofeedback Task-Specific Technique (Carr & Shepard)

92 Λειτουργικός ηλεκτρικός ερεθισμός

93 Ειδικές του σκοπού (Task specific) προσεγγίσεις
Balance and Trunk Control Muscular Strengthening Parallel Bars-Weight shifting/Weight Bearing Orthotics and Assistive Devices Aquatic Therapy Treadmill Training with full or Partial Body Weight Support

94 Εκπαίδευση Βάδισης με PWB

95 Ενδυνάμωση - Ισορροπία

96 Σπαστικότητα Μέρος του φυσικού κινητικού προτύπου ανάνηψης (Brunnstrom II - Brunnstrom IIΙ ) Αναπτύσσεται μετά από περίοδο εβδομάδων ή μηνών μετά το ΑΕΕ Μπορεί να οδηγήσει σε συγκάψεις των αρθρώσεων σε σταθερή θέση Μπορεί να επηρεάσει τις ADLs

97 Ορισμός της Σπαστικότητας
Η σπαστικότητα είναι μια διαταραχή του αισθητικό – κινητικού συστήματος η οποία:  εξαρτάται από την ταχύτητα,  χαρακτηρίζεται από αύξηση του μυϊκού τόνου, με έντονα τενόντια αντανακλαστικά που οφείλονται στην υπερβολική διεγερσιμότητα του μυοτατικού αντανακλαστικού. Lance JW. Symposium synopsis. In: Feldman RG, Young RR, Koella WP, eds. Spasticity: Disordered Motor Control. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1980. Lance. Spasticity: Disordered Motor Control

98 Σύνδρομο Ανώτερου Κινητικού Νευρώνα Σπαστικότητα
Σύνδρομο Ανώτερου Κινητικού Νευρώνα Σπαστικότητα Θετικά Συμπτώματα Σπαστικότητα Δυσκαμψία Τρόμος Κλόνος Δυστονία Οι νευροκινητικές διαταραχές μπορεί να ενέχουν ένα ευρύ φάσμα νευρολογικών σημείων. Είναι δύσκολο να γίνει διάκριση στις λεπτές διαφορές μεταξύ της σπαστικότητας και των άλλων υπερτονικών καταστάσεων. Η σπαστικότητα είναι η αύξηση της απάντησης των μυών στην φασική διάταση κατά τρόπον που εξαρτάται από την ταχύτητα. Στην συνήθη πρακτική σε νοσοκομειακά πλαίσια οι δύο τρόποι αξιολόγησης της σπαστικότητας με την φασική διάταση είναι η παθητική κινητοποίηση σε διαφορετικές ταχύτητες και το ελαφρύ κτύπημα στους τένοντες. Δυσκαμψία: Ακούσια αύξηση της αντίστασης ενός μυός στην παθητική διάταση η οποία είναι ομοιόμορφη σε όλο το εύρος κίνησης του μέλους / μυ στόχου. Το φαινόμενο αυτό δεν εξαρτάται από την ταχύτητα. Αν και είναι εύκολο να γίνει σύγχυση μεταξύ της δυσκαμψίας και της σπαστικότητας, τα δύο μπορούν να διακριθούν με βάση τη δραστηριότητα των εν τω βάθει τενόντιων αντανακλαστικών (ΕΒΤΑ). Σε περίπτωση δυσκαμψίας τα ΕΒΤΑ είναι πολύ λιγότερο υπερδραστήρια απ’ ότι είναι στην περίπτωση της σπαστικότητας. Τρόμος: Ρυθμική, ακούσια σύσπαση των μυών, που χαρακτηρίζεται από ταλαντώσεις ενός τμήματος του οργανισμού. Ο τρόμος κατατάσσεται ανάλογα με τις κινήσεις του ασθενούς, όταν υπάρχει τρόμος. Αυτό ονομάζεται κατάταξη με βάση τα πλαίσια συμπεριφοράς. Για παράδειγμα, τρόμος στην ανάπαυση παρατηρείται όταν ο μυς είναι σε ανάπαυση, όπως όταν τα χέρια είναι στα γόνατα ή αιωρούνται. Κλόνος: Επανειλημμένος κύκλος σύσπασης – χαλάρωσης – σύσπασης, εξαιτίας της εφαρμογής παρατεταμένης διάτασης σε μια μυϊκή ομάδα. Δυστονία: Βραδεία, παρατεταμένη κίνηση εξαιτίας ακούσιας σύσπασης. Η σύσπαση που παρατηρείται στην δυστονία έχει ως συνέπεια τη διατήρηση της δυστονικής θέσης της αρθρώσεως, κατά την οποία παρατηρείται αυξημένη αντίσταση στην παθητική διάταση στην κατεύθυνση της θέσης ανάπαυσης. Οι δυστονικές καταστάσεις μπορούν να παρατηρηθούν ακούσια ή εξαιτίας ενέργειας, που έχει ξεκινήσει. Moberg-Wolff EA. Spasticity. eMedicine Journal. 2001;2(8):1-17. Available at Accessed 11/01/01. Moberg-Wolff. eMedicine Journal. Available at

99 Σύνδρομο Ανώτερου Κινητικού Νευρώνα Σπαστικότητα
Αρνητικά Συμπτώματα Αδυναμία Βραδεία κίνηση ικανότητα παραγωγής μέγιστης δύναμης Έλλειψη Συντονισμού Απώλεια δεξιότητας εκλεκτικός μυϊκός έλεγχος Τα δύο σημαντικότερα αρνητικά συμπτώματα του συνδρόμου των ΑΚΝ είναι αδυναμία και απώλεια επιδεξιότητας. Η αδυναμία εξαιτίας του συνδρόμου των ΑΚΝ χαρακτηρίζεται από μείωση της ποσότητας δυνάμεως που παράγεται και από μη αποτελεσματική ενεργοποίηση των μυών. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι ενεργοποιούνται λιγότερες κινητικές μονάδες, σε επίπεδο νευρώνων, και η δυνατότητα εκφόρτισης της κάθε μονάδας επιβαρύνεται. Η αδυναμία είναι συνήθως το τελευταίο υπολειπόμενο σύμπτωμα του συνδρόμου των ΑΚΝ. Η έλλειψη συντονισμού είναι ιδιαίτερα εμφανής όσον αφορά τον έλεγχο των λεπτών κινήσεων. Η δεξιότητα των δακτύλων και ο έλεγχος ειδικών τμημάτων των άκρων είναι οι τομείς, που επηρεάζονται περισσότερο. Η δεξιότητα επιβαρύνεται από την αδυναμία εκτέλεσης συγκεκριμένων κινήσεων, που στοχεύονται σε συγκεκριμένες μυοσκελετικές μονάδες, όπως είναι τα άπω τμήματα των δακτύλων. Αυτό που συνήθως είναι μια ανεμπόδιστη, συγκεκριμένη και εστιασμένη κίνηση, γίνεται η ομαδική κίνηση μιας ολόκληρης κινητικής μονάδας. 1. Moberg-Wolff EA. Spasticity. eMedicine Journal. 2001;2(8):1-17. Available at Accessed 11/01/01. 2. Mayer NH. Clinicophysiologic concepts of spasticity and motor dysfunction in adults with an upper motoneuron lesion. Muscle Nerve. 1997;20(suppl 6):S1-S13. Moberg-Wolff. eMedicine Journal. Available at Mayer. Muscle Nerve. 1997;20:S1.

100 Τομείς Λειτουργικών Ελλειμμάτων Παθητικό έναντι Ενεργητικού
Τομείς Λειτουργικών Ελλειμμάτων Παθητικό έναντι Ενεργητικού Παθητικό έλλειμμα: εξάρτηση από τον φροντιστή υγιεινή (π.χ. καθαρισμός παλάμης) ένδυση (π.χ. βραχίονας στο μανίκι του πουκαμίσου) τοποθέτηση νάρθηκα Ενεργητικό έλλειμμα: εκούσια λειτουργία προσπάθεια προσέγγισης αντικειμένων γραφή κούμπωμα βάδισμα Ref.

101 Κύριοι Στόχοι της Θεραπευτικής Παρέμβασης
Θέση Υγιεινή των Άκρων 26% 30% Πόνος Ένδυση 12% 32% Brashear A et al. Intramuscular Injection of Botulinum Toxin for the Treatment of Wrist and Finger Spasticity After a Stroke. N Engl J Med 2002;347:

102 Συνήθεις Κλίμακες Κλινικής Αξιολόγησης
Αρχική Κλίμακα Ashworth Τροποποιημένη Κλίμακα Ashworth Κλίμακα Συχνότητας Σπασμών Συνολική Κλίμακα Πόνου Η αντιμετώπιση της σπαστικότητας είναι προσαρμοσμένη στις ανάγκες και τις δεξιότητες του κάθε ασθενούς. Ένας τρόπος για να προσδιορισθούν οι ανάγκες ενός ασθενούς είναι να παρακολουθηθεί η πρόοδος με χρήση κλιμάκων βαθμολόγησης από τον κλινικό. Στην διαφάνεια αυτή παρατίθεται η επιλογή των κλιμάκων βαθμολόγησης από τον κλινικών που χρησιμοποιούνται στην εκτίμηση και στην παρακολούθηση της προόδου των ασθενών με σπαστικότητα. Η χρήση των κλιμάκων βαθμολόγησης από τον κλινικό κατά την εκτίμηση του ασθενούς είναι αποφασιστικής σημασίας για την τεκμηρίωση της κατάλληλης διάγνωσης και πρόγνωσης, ενώ επιπλέον συντελεί στην συγκρότηση ενός κατάλληλου προγράμματος για την αντιμετώπιση του ασθενούς. Οι κλίμακες, όπως η τροποποιημένη κλίμακα Ashworth1 (MAS) που μετρούν τον μυϊκό τόνο σε κλίμακα από το 0 (φυσιολογικός τόνος) έως το 4 (τόνος δυσκαμψίας) βοηθούν τον θεραπευτή στην ποσοτικοποίηση της κατάστασης και στην ανάπτυξη επιτευκτών στόχων για την θεραπεία. 1. Centre for Rehabilitation and Engineering Studies, University of Newcastle-upon-Tyne, UK. All rights reserved. Available at Accessed 4/13/02. 2. Moberg-Wolff EA. Spasticity. eMedicine Journal. 2001;2(8):1-17. Available at Accessed 11/01/01. 3. Pierson SH. Outcome measures in spasticity management. Muscle Nerve. 1997;20(suppl 6): S36-S60. Pierson. Muscle Nerve. 1997;20:S36.

103 Συνήθη Κλινικά Πρότυπα
Ώμος σε προσαγωγή και έσω στροφή Καρπός σε κάμψη Αντιβράχιο σε πρηνισμό (από αριστερά προς τα δεξιά και από επάνω προς τα κάτω) Ο Ώμος με προσαγωγή / Εσωτερική Περιστροφή Ο Καρπός σε Κάμψη Ο Πήχης σε Πρηνή Θέση Η Σφιγμένη Γροθιά Ο Αγκώνας σε Κάμψη Η Δυσμορφία Αντίχειρα στην Παλάμη Ο αντίχειρας μέσα στην παλάμη Σφιγμένη γροθιά Αγκώνας σε κάμψη

104 Συνήθη Κλινικά Πρότυπα Κινητικής Δυσλειτουργίας άνω άκρων
Συνήθη Κλινικά Πρότυπα Κινητικής Δυσλειτουργίας άνω άκρων Η Δυσμορφία «Αντίχειρας στην Παλάμη»: 11 μήνες μετά από κρανιοεγκεφαλική κάκωση, ο ασθενής παρουσιάζει τη δυσμορφία «αντίχειρας στην παλάμη» όταν προσπαθεί να ανοίξει το χέρι του. Δυναμικές εξετάσεις με ΗΜΓ καταδεικνύουν ότι υπήρχε συνέργεια των μυών του μακρού καμπτήρα του αντίχειρα, του προσαγωγού του αντίχειρα και των μυών του θέναρος. Η Δυσμορφία «Σφιγμένη Γροθιά»: 2 χρόνια μετά από κρανιοεγκεφαλική κάκωση, ο ασθενής αυτός υποφέρει από την σφιγμένη του γροθιά με πιθανή εμπλοκή του επιπολής καμπτήρα των δακτύλων μυός. Ο κερκιδικός και ωλένιος καμπτήρας μυς του καρπού συντελεί στην δυσμορφία της άκρας χείρας σε συνδυασμό με τους επιπολής και εν τω βάθει καμπτήρα μύες των δακτύλων. Ref.

105 Συνήθη Κλινικά Πρότυπα Κινητικής Δυσλειτουργίας κάτω άκρων
Συνήθη Κλινικά Πρότυπα Κινητικής Δυσλειτουργίας κάτω άκρων Μηροί σε προσαγωγή : Όταν οι μηροί παρουσιάζουν «ψαλιδωτή κίνηση», που οφείλεται σε σπαστικούς προσαγωγούς μύες, υπάρχει στενή βάση υποστήριξης των ποδιών. Δύσκαμπτο γόνατο: Εμμένουσα έκταση του γονάτου στο «δύσκαμπτο γόνατο», με έντονη ιπποποδία. Να σημειωθεί ότι η πτέρνα δεν έρχεται σε επαφή με το ιπποπόδιο του αναπηρικού αμαξιδίου. Ref.

106 Θεραπείες σπαστικότητας per os
Γενικευμένη δράση Ελλιπής αποτελεσματικότητα Περιορισμένες δόσεις λόγω παρενεργειών Προβλήματα συμμόρφωσης των ασθενών λόγω μακροχρόνιας λήψης Προβλήματα αλληλεπιδράσεων με άλλα ιδιοσκευάσματα λόγω συστηματικής δράσης

107 Σπαστικότητα Η αρχική θεραπεία περιλαμβάνει έγχυση αλλαντικής τοξίνης (ΒΤοΝΧΑ), καθημερινή διάταση, χρήση ναρθηκών και διατήρηση σωστής θέσης Σε σοβαρές περιπτώσεις, μυικοί αποκλεισμοί με φαινόλη και απελευθερώσεις τενόντων μπορεί να είναι χρήσιμα

108 Τι είναι το αλλαντική τοξίνη?
Είναι εξωτοξίνη που παράγεται από το αναερόβιο Gram+ βακτήριο Clostridium Βotulinum Ο μικροοργανισμός αυτός παλαιότερα λεγόταν Bacillus Βotulinus Η λέξη Clostridium προέρχεται από ελληνική λέξη που σημαίνει δέσμη / ράβδος Η λέξη Botulinum προέρχεται από τη λατινική λέξη για τα λουκάνικα Ο μικροοργανισμός μοιάζει με ράβδο και η τοξίνη που παράγει βρέθηκε για πρώτη φορά σε κακοσυντηρημένα λουκάνικα

109 Η αλλαντική τοξίνη προκαλεί …
Εστιακή, Προσωρινή, Χημειοαπονεύρωση

110 Μηχανισμός Δράσης του Τοξίνης
Σύνδεση Ενδοκυττάρωση Αποκλεισμός Εκβλάστηση Επανανεύρωση De Paiva et al., 1999

111 Με αυτή η στρατηγική αντιμετώπισης προτείνεται μια προσέγγιση από πολλές ειδικότητες, όπου μια ομάδα από ιατρούς και φυσιοθεραπευτές, συμμετέχει στην διαμόρφωση της απόφασης με αμοιβαία υποστήριξη της θεραπείας. Από τα δεδομένα προκύπτει ότι το BOTOX® είναι μια αποτελεσματική παρέμβαση στην εστιακή σπαστικότητα. Προσαρμοσμένο από The Management of Adults with Spasticity using Botulinum Toxin: A Guide to Clinical Practice April 2001

112 Δι-επιστημονική Ομάδα Διαχείρισης Σπαστικότητας
Δι-επιστημονική Ομάδα Διαχείρισης Σπαστικότητας Ειδικός ορθώσεων Ψυχολόγος Νοσηλευτικό προσωπικό Κοινωνικός λειτουργός Φαρμακοποιός Φυσίατρος Νευρολόγος Ορθοπαιδικός Νευροχειρουργός Φυσιοθεραπευτής Εργοθεραπευτής Λογοθεραπευτής Στους ασθενείς με σπαστικότητα συχνά απαιτείται φροντίδα από πολλές ειδικότητες και επομένως η αντιμετώπιση της σπαστικότητας απαιτεί το συντονισμό της θεραπείας από πολλούς ή από όλους τους επαγγελματίες της υγείας. Μπορείτε να επιλέξετε την επάνδρωση της κλινικής από μια ομάδα πολλών ειδικοτήτων ή να ξεκινήσετε επικοινωνία με μια ομάδα εξωτερικών συνεργατών. Η συμμετοχή του καθενός από τα μέλη αυτά της ομάδας θα διασφαλίσει την απρόσκοπτη, συνεχόμενη και ολοκληρωμένη θεραπεία, ενώ ο ασθενής και ο φροντιστής θα εστιάζουν στην διαδικασία της αποκατάστασης. Gormley ME, O’Brian CF, Yablon SA. A clinical overview of treatment decisions in the management of spasticity. Muscle Nerve. 1997;20(suppl 6):S14-S20. Ασθενής & Φροντιστής Gormley. Muscle Nerve. 1997;20:S14.

113 Νευροπλαστικότητα (Bach-Y-Rita)
Regeneration and collateral sprouting Unmasking of pathways Dissipation of Diaschesis Neural Regeneration

114 Collateral Sprouting

115 Collateral Sprouting

116 Collateral Sprouting

117 Unmasking

118 Unmasking

119 Unmasking

120 Diaschesis

121 Diaschesis

122 Diaschesis

123 Νευροπλαστικότητα & Φλοιική αναδιοργάνωση

124 Jenkins et al., 1990 Trained Monkeys in a Tactile Stimulation task using Textured Wheel. Performed Cortical Mapping using tactile Stimulation and Cortical Surface Electrodes both Pre- and Post-training.

125 Nudo et al. 1996 Purpose: to study the effect of training in the reorganization of motor representation in Monkey Cortex Interventions: Cortical infarction of motor cortex representing hand Constraint of unaffected limb using body jacket Hand training and retraining protocol

126

127 Πλαστικότητα Κινητικού Φλοιού

128 Αλλαγές στην Φλοιική Απεικόνιση

129 Εκμάθηση

130 Taub et al. 1993 Subjects: Stroke patients 1-18 yrs after the event
Inclusion Criteria: 20º Active extension of affected wrist 10º Active extension of MCP joints of affected hand 9 subjects enrolled and randomized: 4 subjects to experimental group 5 subjects to “attention-comparison” group

131 Experimental Group Protocol
Unaffected limb secured in resting hand splint and sling Restraint to be worn during waking hours Behavioral contract drawn: spend 90% waking hours in restraint Restraint worn for 12 days Subjects spent 7 hours in supervised therapy for 8 weekdays of 12 day protocol

132 Supervised Therapy Eat lunch with fork and spoon Throw ball
Play dominoes, Chinese checkers or card games Write on paper or chalk board Push broom Purdue dexterity board Minnesota Rate of Manipulation Test

133 Attention-Comparison Group
Encouraged to focus attention at home on using the affected upper limb in as many new activities as possible Two sessions of “physical therapy” Instructed in “self range of motion exercises” to be conducted at home for 15 min daily

134 Outcome Measures Wolf Motor Function Test: measures simple limb movements Arm Motor Activity Test (AMAT): a functional upper limb test Motor Activity Log (MAL): self reported performance on 14 common tasks carried out in a typical day

135 Results The experimental group improved:
38% on performance time on the Wolf test 28% on performance time on the AMAT Improved quality of performance and strength on subtests of Wolf and AMAT Improved 2.5 rating steps (out of 6) on performance of functional tasks as measured by the MAL (p<0.0001) The Attention-Comparison Group had no significant improvement on any measure

136 Αποτελεσματικότητα CIMT
Improve speed of movement Improve strength Improve quality of movement (skill)

137 Liepert et al. 2000 Used Transcortical Motor Stimulation (TMS) mapping on stroke patients participating in CIMT protocol 13 stroke patients who met Taub’s criteria for CIMT TMS performed at baseline (X2), immediate post CIMT, 4 weeks post and 6 weeks post

138 Transcranial Magnetic Stimulation

139 Transcranial Magnetic Stimulation

140

141

142 Νευρωνική αναδιοργάνωση εξαρτώμενη από την χρήση

143 Liepert et al. 2000 Cortical reorganization is noted immediately following CIMT in humans with stroke Enlarged excitable cortex Shift in center of motor output Possible mechanism: Unlikely due to collateral sprouting or new anatomic connections More likely due to reduced activity of local inhibitory neurons (unmasking) Strengthening of existing synaptic connections

144 ADLs: Έκβαση Most improvement is seen in first 6 months after stroke
In most reports, between 47 and 76 % of stroke survivors achieve partial or total independence in ADLs

145 Έκβαση ηλικιωμένων Older adults are able to make functional improvements in amounts similar to younger stroke patients However, they typically have lower functional ratings at admit and discharge, mostly because of greater frequencies of comorbities and prior strokes

146 Θεραπείες του μέλλοντος στην Κινητική ανάνηψη

147 Φαρμακολογία και Χειρουργική
Amphetamine and Related Drugs Neural Growth Factors Neural Tissue Implantation

148 Ρομποτική αποκατάσταση

149 Ρομποτική Αποκατάσταση

150 Αποκατάσταση Ασθενούς με ΑΕΕ
STROKE UNIT ΔΙΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

151 Βιβλιογραφία Caplan L, Caplan’s Stroke, a clinical approach, Saunders, 4th ed, 2009 Braddom Randall, Physical Medicine & Rehabilitation, 3rd ed, Saunders

152 Βιβλιογραφία Langhome P, Bernhardt P, Kwakkel G, Stroke rehabilitation, Lancet, 2011 May 14;377(9778): Carter AR, Connor LT, Dromerick AW, Rehabilitation after stroke: current state of the science, Curr Neurol Neurosci Rep May;10(3):

153 Αποκατάσταση Ασθενούς με ΑΕΕ
STROKE UNIT ΔΙΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

154 Παραπομπή ασθενούς με ΑΕΕ για αποκατάσταση
Not all patients who sustain a stroke will require an inpatient rehabilitation stay: 10 % of stroke survivors will have nearly complete spontaneous recovery 10-15 % will have severe cognitive deficits that prevent intensive rehabilitation

155 Υποψήφιος για αποκατάσταση?
Patient has made complete or near complete recovery Return to community living Outpatient therapy Return to work Patient has severe physical/cognitive impairments Skilled nursing facility Long-term Acute Care Re-assess for rehabilitation at a later time

156 Υποψήφιος για αποκατάσταση?
Patient has significant disability, but is not incapacitated. Consider type of rehabilitation setting Consider patients medical status Consider patients level of impairment and disability Consider patients social and economic status

157 Επιλογή δομή αποκατάστασης

158 Δομές υπηρεσιών αποκατάστασης
Acute inpatient rehabilitation Long-term acute care Skilled nursing facility with rehabilitation services Home based rehabilitation Day rehabilitation treatment program Outpatient rehabilitation

159