Υπονατριαιμία Σχόλια – Παραδείγματα και πολλά άλλα

Παρουσίαση με θέμα: "Υπονατριαιμία Σχόλια – Παραδείγματα και πολλά άλλα"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Υπονατριαιμία Σχόλια – Παραδείγματα και πολλά άλλα
Υπονατριαιμία Σχόλια – Παραδείγματα και πολλά άλλα Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής ισορροπίας 6ο Σεμινάριο Στρογγυλό τραπέζι ΙΙΙ: Υπονατριαιμία Προεδρείο: Ν.Αφεντάκης,Π.Κούκη 28-29 Σεπτεμβρίου 2012 Συνεδριακό Κέντρο «ΑΡΚΑΔΙΑ» Κομοτηνή Σάββατο, 29 Σεπτεμβρίου Καθηγητής Γεώργιος Ι. Μπαλτόπουλος Διευθυντής ΠανΜΕΘ Γ.O.Ν.K. “ Οι ΄Αγιοι Ανάργυροι” 1

2 Δήλωση συμφερόντων για τα τελευταία 4 χρόνια- Conflict of Interest
Υποστήριξη έρευνας BIOTEST AG, Germany – Astellas Για υπηρεσίες συμβούλου (advisory board meetings ) Astellas- MSD- Novartis-Pfizer-Gilead Sciences Honoraria για διαλέξεις BIOTEST AG, Roche Diagnostics, Astellas,Pfizer,Gilead Sciences

3 Τι ορίζουμε ως υπονατριαιμία?
[Na+] ορού < 136 mmol/L. Δεν είναι και σίγουρο!!! Σε αντίθεση με την υπερνατριαιμία μπορεί να σχετίζεται με χαμηλή, φυσιολογική ή υψηλή τονικότητα Adrogué J, Madias N. Hyponatremia. NEJM 2000; 342:

4 [Na+] ορού < 136 mmol/L ή 135 mmol/L . Είναι μεγάλη διαφορά;
1 mmol/L ή 1 mEq/L= 23 mg/L ♂ 80 kg ≈ 50% H2O ≈ 40 kg H2O ≈ 23x 40= 920 mg Na ≈ 1gr λιγότερο από το πρέπον Ή 0.7% περισσότερο νερό από το πρέπον

5 Etiologies of Hyponatremia
Primary Sodium Loss Primary Water Excess Excessive Intake of Water (1° polydipsia) Psychosis Decreased Urinary Excretion of Water Decreased GFR Increased ADH Decreased effective circulating volume True volume depletion (any cause) Apparent volume depletion Heart failure Cirrhosis SIADH Reset osmostat Transmembrane Shift of Water Hyperglycemia Poor Intake of Sodium Increased Urinary Loss of Sodium Diuretics Proximal RTA Aldosterone deficiency/resistance Increased GI Loss of Sodium (Fluid loss must be followed by repletion with free water). Vomitting Diarrhea Increased Transcutaneous Loss of Sodium (Fluid loss must be followed by repletion with free water).

6 Οι τέσσαρες περίοδοι της ζωής και τα υγρά που καταναλώνουμε
Na+ ???? mEq/L Na+ 70 mEq/L 10mEq/L in 1Wk Na+ 2.3 mEq/L Na+ 10 mEq/L Na+ 1.5 mEq/L Na+ 1 mEq/L

7 Ταξινόμηση Υπονατριαιμία Υποτονική Μη Υποτονική Υπερτονική Ισοτονική
Υπογκαιμία Ολικό Η2Ο↓ Ολικό Νa+ ↓ ↓ Ευογκαιμία Ολικό Η2Ο ↑ Ολικό Νa+ φυσιολογικό Υπερογκαιμία Ολικό Η2Ο ↑ ↑ Ολικό Νa+ ↑ Υπερτονική Ισοτονική New Engl J Med 2000; 342:1581-9

8 Μη Υποτονική Υπονατριαιμία
Παρουσία ουσιών στον εξωκυττάριο χώρο, που διαπερνούν δύσκολα τις κυτταρικές μεμβράνες Υπερτονική Ισοτονική Μαννιτόλη Σορβιτόλη Γλυκερόλη Ψευδοϋπονατριαιμία ↑λιπίδια ↑πρωτεΐνες Υπεργλυκαιμία ↑ [γλυκόζης] αίματος κατά 100 mg/dl ↓[Na+] κατά 1,7 mmol/L ↑ωσμωτικότητας κατά 2 mOsm/kgr Lancet 1998; 352: 220-8

9 Υποτονική Υπονατριαιμία
Εκτίμηση ενδαγγειακού όγκου Υποογκαιμία Ευογκαιμία Υπερογκαιμία Νa ούρων Νa ούρων>20mmol/L Νa ούρων >20mmol/L Νεφρικές απώλειες < 20mmol/L Εξωνεφρικές απώλειες > 20mmol/L <20mmol/L - Διουρητικά - Έλλειψη αλατοκορτικοειδών - Salt-losing νεφροπάθεια - Διττανθρακουρία με νεφρική σωληναριακή οξέωση και μεταβολική αλκάλωση - Κετονουρία - Εγκεφαλικό salt-wasting σύνδρομο - Έμετοι - Διάρροια - Τρίτος χώρος (έγκαυμα, παγκρεατίτιδα, τραύμα) - Έλλειψη γλυκοκορτικοειδών - Υποθυρεοειδισμός - Φάρμακα - SIADH - Οξεία ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια - Κύηση - Νεφρωσικό σύνδρομο - Κίρρωση - Καρδιακή ανεπάρκεια Thompson C. Differential diagnosis of hyponatraemia. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2012; 26: S7–S15

10 Fun Facts 67% of cases presenting with Human Ehrlichiosis have hyponatremia … of course, they also have fever (100%), thrombocytopenia (92%), and rash (67%)

11 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
JASN 2006; 17:1820–1832 11

12 Περίπτωση 21 χρονος φοιτητής- Φοιτητική εστία
Στο happy hour της Παρασκευής ήπιε gallons νερού με μια καυτή σάλτσα!! Μετά έγινε συγχυτικός και αντιδρούσε νωθρά στα ερεθίσματα Στις 4 το πρωί ανέπτυξε επιληπτικούς σπασμούς και στις 7 μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο

13 Περίπτωση Ημέρα 1 στο νοσοκομείο
Υπόταση/ shock δύσκολα ανταποκρινόμενο στα αγγειοδραστικά Αναπνευστική ανεπάρκεια τύπου Ι, ΜΥΑ. Διεγερτικός ΜΕΘ 100% Ο2, maximum PEEP, Μεγάλες πιέσεις, IV norepinephrine. Βαροτραύμα. Κόρες μη αντιδρώσες, Εγκεφαλικό οίδημα Μανιτόλη Νa+ 126mEq/L, Λευκοκυττάρωση, sOsmol 272, που στις 8h έγινε 263, CPK Λοιπά κ.φ. Πορεία Επιβάρυνση της ΑΑ extra-corporeal oxygenationπνευμοπεριτόναιο 3η ημέρα ηεκτρολύτες κ.φ. 4η ημέρα βελτίωση ΚΝΣ 7η ημέρα weaning 8η ημέρα  πτέρυγα 10η ημέρα έξοδος κ.φ. DDAVP

14 Water intoxication in cattle Νύχτα τα βγάζω
J AFR VET ASSOC 1999 DEC; 70(4) Water intoxication is common in cattle, and also has been described in other domestic animals. Comprehensive description is lacking… Water intoxication in weaned beef calves Fiona Gilchrist Can Vet J 1996; 37:

15 DJ Farrell et al. Fatal water intoxication: Journal of Clinical Pathology 2003 p 803
64 χρόνων ♀ με μιτροειδοπάθεια Υπερκατανάλωση νερού σε ένα βράδυ: ποτήρια Ώρες μετά: «Υστερική» συμπεριφορά – βαθύς ύπνος- νεκρή την άλλη μέρα το πρωί Νεκροτομή: αμφοτερόπλευρες πλευριτικές συλλογές, Υπερτροφία ΑΚ, αυξημένη κορτιζόλη Na+ = 92meq/L

16 Chen et al. Autopsy case of rare iatrogenic water ingestion, Forensic Sci International: 1995
21 χρόνων ♀ απόπειρα αυτοκτονίας με 18 κεφάλια σπίρτων λειωμένα 17:00 hrs: 3L νερό 17:30 hrs: 800ml 18:00 hrs: 4L νερό, με NG σωλήνα Κεφαλαλγία, δύσπνοια, κυάνωση, κώμα Νεκροτομή: Εγκολεασμός, πνευμονικό οίδημα Na+ 112 Πολύ σπάνια θα πεθάνει κάποιος σε χρόνο < 2.5 ωρών

17 Alan Arief. Fatal child abuse by forced water intoxication Pediatrics 1999;103
3 παιδιά τιμωρήθηκαν να πιούν > 6 liters Σπασμοί, έμετος, κώμα, υποξαιμία Na+ 112mEq/L Νεκροτομή: εγκεφαλικό οίδημα

18 Ακραίες τιμές / Αθλητισμός
Καύσωνας 1987 Na+ 102 Αναστασάκης-Ψυχάκιας Na+ 92 Σπάρταθλον 92 αθλητές 11 ≤135 79 ε.φ.ο. 2>145 Ολυμπιακοί 2000

19 Πιές πολύ νερό και μην πας στην τουαλέτα Ο νικητής κερδίζει ένα Nintendo!!
1) Source: SACRAMENTO, Calif. — A woman who competed in a radio station’s contest to see how much water she could drink without going to the bathroom died of water intoxication, the coroner’s office said Saturday. Jennifer Strange, 28, was found dead Friday in her suburban Rancho Cordova home hours after taking part in the “Hold Your Wee for a Wii” contest in which KDND promised a Nintendo Wii video game system for the winner. “She said to one of our supervisors that she was on her way home and her head was hurting her real bad,” said Laura Rios, one of Strange’s co-workers at Radiological Associates of Sacramento. “She was crying and that was the last that anyone had heard from her.” It was not immediately known how much water Strange consumed. A preliminary investigation found evidence “consistent with a water intoxication death,” said assistant Coroner Ed Smith. John Geary, vice president and marketing manager for Entercom Sacramento, the station’s owner, said station personnel were stunned when they heard of Strange’s death. “We are awaiting information that will help explain how this tragic event occurred,” he said. Initially, contestants were handed eight- ounce ( ml ) bottles of water to drink every 15 minutes. “They were small little half- pint bottles (pint = ml ), so we thought it was going to be easy,” said fellow contestant James Ybarra of Woodland. “They told us if you don’t feel like you can do this, don’t put your health at risk.” Ybarra said he quit after drinking five bottles. “My bladder couldn’t handle it anymore,” he added. After he quit, he said, the remaining contestants, including Strange, were given even bigger bottles to drink. “I was talking to her and she was a nice lady,” Ybarra said. “She was telling me about her family and her three kids and how she was doing it for kids.”

20 Death by Water intoxication MIL MED 2002; p 167
3 θάνατοι νεοσυλλέκτων Νερό που ήπιαν: λίτρα σε hrs “Ασφαλής ποσότητα” πιθανά 1 λίτρο/h

21 Υπονατριαιμία στη ΜΕΘ (ICU)
Κλινικά Περιστατικά

22 Υπονατριαιμία στη ΜΕΘ 14% στην εισαγωγή 25% κατά τη διάρκεια νοσηλείας
50% νορμοογκαιμικοί 25% υποογκαιμικοί 25% υπερογκαιμικοί Θνητότητα: 38% Bennani, Rev Med Interne 2003, αναδρομική μελέτη >2000 ασθενών στη Γαλλία 22

23 Διαφορική Διάγνωση Υπονατριαιμίας
Τονικότητα ορού Ωσμωτικότητα ούρων Ενδαγγειακός όγκος Na ούρων Schrier R, Bansal S. Diagnosis and management of hyponatremia in acute illness. Current Opinion in Critical Care 2008, 14:627–634

24 Ωσμωτικότητα Ούρων < 100 mOsm/kg: φυσιολογική αραιωτική ικανότητα νεφρών → ψυχογενής πολυδιψία > 100 mOsm/kg: διαταραγμένη αραιωτική ικανότητα νεφρών (ενώ επί υποτονικότητας του ορού τα ούρα θα έπρεπε να είναι μέγιστα αραιωμένα). Αυξημένα επίπεδα βαζοπρεσσίνης στον ορό

25 Ενδαγγειακός Όγκος Υποογκαιμία: ξηρή γλώσσα, χαμηλή CVP, αυξημένη ουρία, ταχυκαρδία, υπόταση Υπερογκαιμία: οίδημα, ασκίτης, αυξημένη πίεση σφαγιτίδων, αυξημένη CVP Thompson C. Differential diagnosis of hyponatraemia. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2012; 26: S7–S15 25

26 1ο Περιστατικό- Status Epilepticus
Γυναίκα 84 ετών Εισάγεται σε Ορθοπεδική Κλινική λόγω υποκεφαλικού κατάγματος ΔΕ ισχίου μετά πτώση εξ ιδίου ύψους Α.Α.: ΑΥ, Οστεοαρθρίτιδα γονάτων Λαμβανόμενη αγωγή: νεμπιβολόλη (Lobivon), βεναζεπρίλη+υδροχλωροθειαζίδη (Cibadrex), Salospir, αγχολυτικό (Xanax) Μία εβδομάδα μετά (αφού διεκόπη το Salospir) υποβάλλεται σε ΔΕ ημιαρθροπλαστική

27 1ο Περιστατικό - Πορεία νόσου
8 ημέρες μετά την επέμβαση και ενώ είχε κινητοποιηθεί με περιπατητήρα βάδισης εμφανίζει 3 επεισόδια σπασμών, που χαρακτηρίζονται ως σύνθετες εστιακές επιληπτικές κρίσεις Μεταφέρεται στη Νευρολογική Κλινική όπου αντιμετωπίζεται αρχικά με φαινυτοίνη και λεβετιρακετάμη (Keppra) και ακολούθως με βαλπροϊκό νάτριο Τις επόμενες 3 ημέρες εμφανίζει συνεχώς επιληπτικές κρίσεις που συνοδεύονται από αφασία εκπομπής Διασωληνώνεται λόγω status epilepticus και μεταφέρεται στο τμήμα αναζωογόνησης του νοσοκομείου, όπου παραμένει για 5 ημέρες, διασωληνωμένη υπό καταστολή

28 1ο Περιστατικό- Διαγνωστικός Έλεγχος
3 διαδοχικές CT εγκεφάλου, κατά το 1ο επεισόδιο και 2 και 3 ημέρες μετά αναδεικνύουν εγκεφαλική ατροφία και μικροϊσχαιμικές αλλοιώσεις περικοιλιακής λευκής ουσίας και βασικών γαγγλίων ΟΝΠ: υγρό άχρουν διαυγές, κύτταρα 5 κκχ, σάκχαρο και λεύκωμα εφο

29 1ο Περιστατικό – Εισαγωγή στα ΤΕΠ
Αιμοδυναμικά σταθερή, CVP 18 mm Hg, διατεταμένες σφαγίτιδες, οιδήματα κάτω άκρων PO2/FIO2: 256 Α/α θώρακος: Εργαστηριακός έλεγχος: Na 126 mEq/L U 46 mg/dl sCr 1,1 mg/dl Glu 68 mg/dl

30 1ο Περιστατικό Η υπονατριαιμία είναι υποτονική?
→ Posm 263 mmol/kg (υπολογισμένη) Πώς ανταποκρίνεται ο νεφρός? ? Ποια η κατάσταση του ενδαγγειακού όγκου? → υπερογκαιμία Ποιο το νάτριο ούρων? Ο ασθενής είναι συμπτωματικός?

31 1ο Περιστατικό- Εργαστηριακός έλεγχος ΤΕΠ
26/6/12 (Εισαγωγή) 30/6/12 02/07/12 09/07/12 (6 ημέρες μετά επέμβαση) 13/07/12 (επομένη της 1ης κρίσης) *17/07/12 (2 ημέρες μετά τη διασωλήνωση) * 18/07/12 * 19/07/12 * 20/07/12 Νa (mmol/L) φ.τ 130 121 129 128 126 137 136 134 Κ (mmol/L) φ.τ. 3,9-5,2 3,8 3,7 3,3 3,4 2,3 3,5 3,6 3,1 Cl (mmol/L) φ.τ 95 84 92 89 101 105 102 108 Ca (mmol/L) φ.τ. 8,4-10,2 8,0 αλβουμίνη? 8,3 6,7 6,3 Mg (mmol/L) φ.τ. 1,7-2,7 0,74 P (mmol/L) φ.τ. 2-6,1 1,2 9/7 26/6 30/6 2/7 13/7 17/7 18/7 19/7 20/7 * Νοσηλεία στο τμήμα Αναζωογόνησης στα ΤΕΠ ΤΕΠ: Χορήγηση φουροσεμίδης, αρνητικό ισοζύγιο, Saline 3% για μερικές ημέρες

32 Kraft M et al. Treatment of electrolyte disorders in adult patients in the intensive care unit. Am J Health-Syst Pharm 2005; 62:

33 1ο Περιστατικό-Νοσηλεία στη ΜΕΘ
Εισαγωγή Υπό καταστολή με μιδαζολάμη και προποφόλη Καλή ανταλλαγή αερίων σε AC mode, FIO2 40% Αιμοδυναμικά σταθερή χωρίς αγγειοσυσπαστικά Διούρηση καλή Έντονος τρίτος χώρος Triplex καρδιάς: διαστολική δυσλειτουργία ΑΡ κοιλίας, διάταση ΑΡ κόλπου, ανεπάρκεια μιτροειδούς 3 / 4, PASP 60 mm Hg APACHE II score 9 (death probability 10%) Πορεία νόσου Διακοπή μιδαζολάμης άμεσα, σταδιακή διακοπή προποφόλης εντός 3 ημερών, διαδικασία weaning Αρκετά επεισόδια AF, έλεγχος με διλτιαζέμη και αμιοδαρόνη Έλεγχος ΑΥ, μείωση τρίτου χώρου με διούρηση + Human Albumin, αντιβιοτικά ευρέος φάσματος για τραχειοβρογχίτιδα Διακοπή αντιεπιληπτικών από την 6η ημέρα, δεν επανεμφάνισε επιληπτικές κρίσεις Εξήλθε της ΜΕΘ σε καλή κατάσταση, με αυτόματη αναπνοή

34 1ο Περιστατικό-Εργαστηριακός έλεγχος ΜΕΘ
20/07/12 21/07/12 23/07/12 25/07/12 29/07/12 31/07/12 01/08/12 03/08/12 Νa (mmol/L) φ.τ 138 141 137 136 139 140 Κ (mmol/L) φ.τ. 3,9-5,2 3,3 4,8 4,1 4,0 4,9 3,5 5,1 Cl (mmol/L) φ.τ 105 100 99 Ca (mmol/L) φ.τ. 8,4-10,2 6,5 ΑΛΒ 2,3 6,6 ΑΛΒ 2,7 7,6 ΑΛΒ 3,4 8,1 ΑΛΒ 3,7 9 ΑΛΒ 3,9 9,8 Mg (mmol/L) φ.τ. 1,7-2,7 1,18 1,8 2,5 1,9 2,7 2,8 2,3 P (mmol/L) φ.τ. 2-6,1 1,6 2.2 2,4 1.5 Χορήγηση GluCa 1 amp/d και 1 amp Glucophos Συνέχισε να λαμβάνει Saline 1,3% (NS 1000 ml με 3 amp NaCl 15%), 1,5-1 L/24ωρο Συνέχιση φουροσεμίδης, αρνητικό ισοζύγιο

35 2ο Περιστατικό Άνδρας 63 ετών, ΒΣ 75 kg, με ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό εισάγεται στη ΜΕΘ λόγω συνδρόμου Guillain-Barre (χαλαρή τετραπληγία-αναπνευστική ανεπάρκεια) με κλινική εικόνα που εξελίχθηκε εντός 2 ημερών Χωρίς συμπτωματολογία από το ΚΝΣ σε όλη τη διάρκεια νοσηλείας του APACHE II score: 12 Τυχαίο εύρημα από MRI εγκεφάλου: αδένωμα υπόφυσης Έλαβε δύο φορές 5ημέρο σχήμα ανοσοσφαιρινών, κλινική εικόνα αμετάβλητη Από τη 10η ημέρα νοσηλείας εμφανίζει εμμένουσα ήπια υπονατριαιμία

36 2ο Περιστατικό-Πορεία Νατρίου
Ημέρες νοσηλείας 1η 3η 6η 9η 12η 15η 18η 21η 24η 27η 30η 33η 36η 39η 42η 45η 48η Νa (mmol/L) φ.τ 138 134 136 135 131 140 132 137 133 129 Ημέρες νοσηλείας 51η 54η 57η 60η 63η 66η 69η 72η 75η 78η 81η 84η 87η 90η 93η 96η 99η Νa (mmol/L) φ.τ 130 136 137 135 131 132 134 129 133 128 127 Ημέρες νοσηλείας 102η 105η 108η 111η 114η 117η 120η 123η 127η 130η 133η 136η 139η 142η 145η 148η Νa (mmol/L) φ.τ 132 133 135 129 130 137 136 138

37 Διαγνωστική προσπέλαση
Η υπονατριαιμία είναι υποτονική? Πώς ανταποκρίνεται ο νεφρός? Ποια η κατάσταση του ενδαγγειακού όγκου? Ποιο το νάτριο ούρων? Ο ασθενής είναι συμπτωματικός? Η υπονατριαιμία είναι οξεία ή χρόνια?

38 2ο περιστατικό - Έλεγχος
Αιμοδυναμικά σταθερός , πλην των 10 πρώτων ημερών που εμφάνιζε δυσαυτονομία (εναλλαγή αντιυπερτασικών-αγγειοσυσπαστικών), CVP: ε.φ.ο. Χωρίς οιδήματα, ενδείξεις τρίτου χώρου Έλαβε φουροσεμίδη bolus ή στάγδην από την 5η ως την 60η ημέρα νοσηλείας Η ΔΔ είναι δυσχερής επί λήψης διουρητικών Η κλασματική απέκκριση ουρικού οξέος (FE-UA) είναι χρήσιμη στην περίπτωση αυτή, με τιμές >12% να συνηγορούν επί SIADH και τιμές <8% να το αποκλείουν

39 2ο Περιστατικό – Εργαστηριακό profil
63η ημέρα: Na 131 mEq/L Posm 267 mmol/kg (μέτρηση με ωσμώμετρο) Υποτονική Υπονατριαιμία → Uosm 496 mmol/kg → Εικόνα ευογκαιμίας, Bun 12 mg/dl, SCr 0,8 mg/dl, HCO3 23 mEq/L → Ουρικό οξύ 1,7 mg/dl → Na ούρων 145 mEq/L

40 SIADH? TSH 1,02 μIU/ml Συνέχιση υπέρτονων υγρών, στέρηση υγρών
→ εμμένουσα υπονατριαιμία 65η ημέρα, κορτιζόλη ορού 7,6 mmol/L πρωινή τιμή και 12,4 mmol/L απογευματινή (↓) 66η ημέρα: έναρξη υδροκορτιζόνης 20 mg πρωί-10 mg βράδυ 71η ημέρα: τιμή κορτιζόλης 9,65 mmol/L (εφο) και προλακτίνης 7,64 ng/ml (εφο) → Νa 129 mEq/L

41 Κριτήρια SIADH Βασικά Χαμηλή ωσμωτικότητα ορού (<275 mOsm/kg H2O)
Κλινικά ευογκαιμία [Na+] ούρων >40 mmol/L με φυσιολογική διαιτητική πρόσληψη νατρίου Φυσιολογική θυρεοειδική και επινεφριδική λειτουργία Καθόλου χρήση διουρητικών την εβδομάδα προ της εκτίμησης Υποστηρικτικά Ουρικό οξύ ορού <4 mg/dL Άζωτο ουρίας <10 mg/dL Κλασματική απέκκριση νατρίου, κλασματική απέκκριση ουρίας >55% Αποτυχία βελτίωσης μετά χορήγηση 0.9% φυσιολογικού ορού Βελτίωση μετά στέρηση υγρών Ellison DH et al. N Engl J Med 2007; 356: 2064–2072

42 Επινεφριδική Ανεπάρκεια ?
96η ημέρα: αύξηση υδροκορτιζόνης σε 40 mg-20 mg πρωί-βράδυ και έναρξη φθοριοϋδροκορτιζόνης → Νa 132 mEq/L 125η ημέρα: τροποποίηση υδροκορτιζόνης σε 20mg-20 mg-10 mg πρωί-μεσημέρι-βράδυ 128η ημέρα: εκτίμηση τιμών GH (1,337 ng/ml με φ.τ. 0,003-0,971) και αλδοστερόνης: 43 pg/ml (φ.τ ) 132η ημέρα: εκτίμηση ρυθμού κορτιζόλης (τιμή προ χορήγησης 7,4 mmol/L, 2 ώρες μετά 22,8 mmol/L -άρα δοσολογία σωστή)

43 Τι απέγινε το Νάτριο και ο ασθενής?
130η ημέρα: Na 135 mEq/L, ενώ είχε διακοπεί ο υπέρτονος ορός και ο ασθενής ήταν σε ήπια στέρηση ύδατος (ως 1,5 L/24ωρο) και έτρωγε αλατισμένα φαγητά 145η ημέρα: μείωση υδροκορτιζόνης σε 20mg-20 mg-10 mg πρωί-μεσημέρι-βράδυ 149η ημέρα: έξοδος από τη ΜΕΘ Παραμένει τετραπληγικός με δυνατότητα ελάχιστης κίνησης δακτύλων, είναι όμως σε αυτόματη αναπνοή με τραχειοστομία που είναι κλειστή και χρησιμοποιείται μόνο για 3-4 αναρροφήσεις το 24ωρο. Ετοιμάζεται να Μετέβη σε κέντρο αποκατάστασης του εξωτερικού.

44 2ο Περιστατικό συνοπτικά Τι απέγινε το Νάτριο και ο ασθενής?
2ο Περιστατικό συνοπτικά Τι απέγινε το Νάτριο και ο ασθενής? Υπό υπέρτονο NS Στέρηση ύδατος Διαγνωστικός έλεγχος Έναρξη κορτιζόλης Αύξηση κορτιζόλης + στέρηση ύδατος

45 2ο Περιστατικό-Ερωτήματα
Γιατί καθυστέρησε η διερεύνηση του ασθενούς? Ήταν σωστή η αρχική συμπτωματική αντιμετώπιση με υπέρτονα υγρά και διουρητικά? Στη χρόνια υπονατριαιμία (>2-3 ημέρες) με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία και ευβολαιμία ο υπέρτονος ορός ενδείκνυται Στην ευβολαιμική υποτονική υπονατριαιμία με Uosm> 500, ένα διουρητικό της αγκύλης επηρεάζει τη συγκεντρωτική ικανότητα των νεφρών και μειώνει την Uosm ακόμα και αν συνεχίζεται η έκκριση ADH 3. Ο ασθενής είχε μόνο επινεφριδιακή ανεπάρκεια?

46 3ο Περιστατικό Γυναίκα 64 ετών
Αιτία Εισόδου: ΜΤΧ υποστήριξη μετά αποσυμπίεση /κυφοπλαστική Ο1-Ο2 και σπονδυλοδεσία λόγω επαπειλούμενης παραπληγίας από μεταστατικό Ca ωοθηκών Α.Α.: Ca ωοθηκών-υστερεκτομή προ 4ετίας, έκτοτε ΑΚΘ-ΧΜΘ, AY, ΣΔ Εισαγωγή στη ΜΕΘ: υπό καταστολή και ΜΥΑ με κακή ανταλλαγή αερίων, αιμοδυναμικά ασταθής, υποθερμική Τις επόμενες ώρες η αιμοδυναμική αστάθεια επιδεινώνεται και απαιτεί μεγάλες δόσεις αγγειοσυσπαστικών (80 γ νοραδρεναλίνη), ολιγοανουρία, σταδιακή πτώση Hct-PLTs, μεταγγίσεις 4 RBCs και 4 FFPs Σταθεροποίηση μετά τις μεταγγίσεις, πιθανή διάγνωση: αιμορραγία στην περιοχή της σπονδυλοδεσίας Σταθερή αιμοδυναμικά μετά την 3η ημέρα νοσηλείας της Διαπιστώνεται υπονατριαιμία από την εισαγωγή της

47 3ο Περιστατικό Ποιο το πιθανότερο αίτιο της υπονατριαιμίας?
Ημέρες νοσηλείας 1η 2η 3η 4η 5η 6η 7η Na (mmol/L) φ.τ 127 133 130 129 128 134 8η 9η 10η 11η 12η 13η 14η 15η 131 133 132 134 135 136 Ποιο το πιθανότερο αίτιο της υπονατριαιμίας?

48 3ο Περιστατικό – Περαιτέρω έλεγχος
Posm 262 mOsm/kg (μετρημένη) Uosm 235 mOsm/kg Αιμοδυναμικά σταθερή από την 3η ημέρα CVP 8-12 mm Hg Χωρίς τρίτο χώρο [UNa] 84 mmol/L (δεν είχε λάβει διουρητικά έως τότε) Ουρικό οξύ 2 mg/dl SIADH ?

49 3ο Περιστατικό- Πορεία νόσου
TSH 2,77 μIU/ml Κορτιζόλη ορού 13 μg/dl Αντιμετωπίσθηκε με χορήγηση Saline 1,5% (1000 ml NS 0,9% + 6 amp Saline 15%) έως και την έξοδό της Ισοζύγιο αρνητικό καθημερινά (διαλείπουσα χορήγηση φουροσεμίδης) Εξήλθε της ΜΕΘ τη 15η ημέρα νοσηλείας σε σταθερή κατάσταση

50 Μυελινόλυση 33% βαριές νευρολογικές βλάβες-όχι αυτοσυντήρηση
33% νευρολογικές βλάβες- αυτοσυντηρηση 33% πλήρης ίαση RadioGraphics 2009; 29:933–938

51 DDAVP Is Effective in Preventing and Reversing Inadvertent Overcorrection of Hyponatremia
Προσέχετε το ρυθμό διόρθωσης!!! Ρυθμός διόρθωσης σε ασθενή χωρίς ή με ήπια συμπτώματα : 0,5 mmol/L/h. Όχι παραπάνω από 8-10 mmol/L το 24ωρο ή 18mmol/L το 48ωρο Ρυθμός διόρθωσης σε ασθενή με έντονα συμπτώματα: 1-1,5 mmol/L την ώρα, μέχρι το Na+ του πλάσματος να αυξηθεί κατά mmol/L Αν σας ξεφύγει δράστε διορθωτικά Figure 1. Patient 2, who presented with delirium as a result of a plasma sodium concentration (PNa) of 115 mmol/L and alcohol withdrawal, was given multiple doses of desmopressin acetate (DDAVP; filled arrows) in the intensive care unit after a spontaneous water diuresis had increased her PNa by 20 mmol/L over 21 h despite infusion of 0.45% saline (1/2 NS) at 150 ml/h. The final dose of DDAVP was given just before transfer from the intensive care unit, and it was followed by excessive re-lowering of the PNa because of the unintentional continuation of 5% dextrose in water (D5W). After the PNa had fallen from 133 to 122 mmol/L over 24 h (with no worsening of the patient’s neurologic condition), a final water diuresis emerged, increasing the PNa to 138 over 17 h despite continued infusion of D5W at 150 ml/h without DDAVP. Clin J Am Soc Nephrol 3: , doi: /CJN

52 Αυτό το ψάρι δεν είναι το ίδιο με της κ. Κυρικλίδου
Είναι του γλυκού νερού! Ευχαριστώ για την προσοχή σας